王 丹，齊連振， 賈玉鳳，郭 萌，代兆華

（1.邢臺市第三醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北邢臺 054000；2.邢臺醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北邢臺 054000）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎( ventilator-associated pneumonia，VAP)是指入院前未發(fā)生感染，在進(jìn)行機(jī)械通氣后48h 后或撤機(jī)、拔除氣管后48h 內(nèi)出現(xiàn)的一種肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥[1-2]。重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit,ICU）的患者在建立了人工氣道后，由于呼吸道的正常功能遭到破壞，上呼吸道防御功能下降，下呼吸道直接暴露于外界，研究[3]顯示ICU患者并發(fā)VAP 的死亡風(fēng)險增加1～9 倍。VAP 是致病菌感染、患者自身情況、環(huán)境等多重因素共同作用導(dǎo)致的結(jié)果，雖已有很多學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究，但目前臨床對VAP 的認(rèn)識仍有待進(jìn)一步加強(qiáng)，明確影響VAP 發(fā)生的危險因素有助于臨床進(jìn)行評估、干預(yù)和治療，對改善患者的預(yù)后具有積極意義?？扇苄运柘导?xì)胞觸發(fā)受體(soluble triggering receptor expressed on myeloid -1，sTREM-)是表達(dá)于多種免疫細(xì)胞表面的免疫球蛋白超家族成員TREM 的可溶性形式[4]，降鈣素原（procalcitonin，PCT）是由甲狀旁腺分泌的一種蛋白[5-6]，人軟骨糖蛋白39 (human cartilage glycoprotein-39，YKL-40)是一種分泌性蛋白[7]，三者均為炎癥反應(yīng)的急性時相蛋白，在發(fā)生炎癥反應(yīng)時顯著升高，可作為VAP 預(yù)后的有效預(yù)測指標(biāo)。本研究擬檢測血清PCT，sTREM-1和YKL-40 在VAP 患者中的表達(dá)，探究其對VAP患者預(yù)后的預(yù)測價值，并對ICU 患者發(fā)生VAP 的危險因素進(jìn)行綜合分析，旨在為VAP 的臨床預(yù)防和治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月～2020年6月在邢臺市第三醫(yī)院ICU 使用呼吸機(jī)者240 例，依據(jù)發(fā)生VAP 與否，分為VAP 組（n=120）和非VAP組（n=120），進(jìn)一步根據(jù)VAP 組患者28 天的生存情況分為生存組（84 例）和死亡組（36 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》中的符合VAP 診斷[8]；②年齡≥18 歲；③臨床資料完整；④獲得患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺結(jié)核；②惡性腫瘤；③進(jìn)ICU 前已經(jīng)發(fā)生呼吸道感染；④伴有免疫缺陷疾病者；⑤機(jī)械通氣時間超過35 天者；⑥孕婦或哺乳期婦女；⑦氣管插管48～72h 內(nèi)死亡者。所有患者行機(jī)械通氣時間為1～16 天，平均時間5.36±1.12 天。兩組患者年齡、血清清蛋白水平、血糖水平、APACHE II 評分、胃內(nèi)容物反流、是否氣管切開、機(jī)械通氣時間、廣譜抗生素使用種類差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。其余項目如性別、原發(fā)疾病構(gòu)成、體質(zhì)指數(shù)、利尿劑使用時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過邢臺市第三醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

1.2 儀器與試劑 貝克曼LH750型血細(xì)胞分析儀，日立7600 型全自動生化分析儀，PCT，sTREM-1和YKL-40 ELISA 試劑盒購于江萊生物，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 方法 所有患者在機(jī)械通氣1，3，5 和7 天時收集外周血，3 000r/min 離心10min 取上清，采用ELISA 法檢測PCT，sTREM-1 和YKL-40。比較VAP 組和非VAP 組及死亡組和存活組的PCT，sTREM-1 和YKL-40 表達(dá)情況，對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行Logistic 回歸分析。計算PCT，sTREM-1 和YKL-40 單項指標(biāo)檢測和聯(lián)合檢測的敏感度和特異度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)使用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用百分比表示，采用兩樣本間樣本率的卡方檢驗(yàn)比較組間差異；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組設(shè)計資料的t檢驗(yàn)；采用正態(tài)連續(xù)分布資料的Logistic 回歸分析探究VAP 發(fā)生的危險因素；采用ROC 曲線判定各指標(biāo)的預(yù)測價值。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP 組和非VAP 組血清PCT，sTREM-1 和YKL-40 水平比較 見表2。VAP 組PCT，sTREM-1和YKL-40 水平表達(dá)趨勢為：1，3，5 天逐漸升高，在5 天達(dá)到峰值，在7 天下降；非VAP 組無顯著波動。兩組1 天 PCT，sTREM-1 和YKL-40 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.928～1.315，均P＞0.05），3，5，7 天VAP 組三項血清學(xué)指標(biāo)表達(dá)水平顯著高于非VAP 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）。

表2 VAP 組和非VAP 組血清PCT，sTREM-1 和YKL-40 比較（±s）

表2 VAP 組和非VAP 組血清PCT，sTREM-1 和YKL-40 比較（±s）

時間項 目VAP 組(n=120)非VAP 組(n=120)tP 1 天PCT(ng/ml)0.72±0.220.69±0.250.9870.325 sTREM-1(pg/ml)72.34±24.8269.74±18.060.9280.354 YKL-40(pg/ml)22.26±4.4721.53±4.121.3150.190 3 天PCT(ng/ml)5.64±1.410.74±0.2837.3400.000 sTREM-1(pg/ml)125.89±30.2772.58±23.6515.2030.000 YKL-40(pg/ml)44.86±10.3523.17±5.4920.2800.000 5 天PCT(ng/ml)7.16±1.950.84±0.3235.0350.000 sTREM-1(pg/ml)169.48±33.8373.67±26.0724.5740.000 YKL-40(pg/ml)68.37±16.1524.56±6.0227.8450.000 7 天PCT(ng/ml)4.34±1.070.70±0.2736.1330.000 sTREM-1(pg/ml)121.39±25.4270.05±17.3918.2600.000 YKL-40(pg/ml)55.43±16.0422.88±5.6320.9750.000

2.2 多因素Logistic 回歸分析 見表3。對發(fā)生VAP進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡≥60歲、血清清蛋白＜30g/L、血糖水平≥7.8mmol/L、機(jī)械通氣時間≥5 天、APACHE II 評分≥15 分、廣譜抗生素使用種類≥3 種、胃內(nèi)容物反流、氣管切開、血清PCT 水平升高、血清sTREM-1 水平升高和血清YKL-4 水平升高均是發(fā)生VAP 的危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表3 多因素Logistic 回歸分析

2.3 不同預(yù)后VAP 患者血清PCT，sTREM-1 和YKL-40 水平比較 見表4。死亡組和存活組1 天的PCT，sTREM-1 和YKL-40 水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），死亡組3，5 和7 天的PCT，sTREM-1 和YKL-40 水平顯著高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）。

表4 死亡組和存活組血清PCT，sTREM-1，YKL-40 水平比較（±s）

表4 死亡組和存活組血清PCT，sTREM-1，YKL-40 水平比較（±s）

時間項目死亡組(n=36)存活組(n=84)tP 1 天PCT(ng/ml)0.74±0.250.70±0.271.1910.235 sTREM-1(pg/ml)73.65±20.3871.19±24.670.8420.401 YKL-40(pg/ml)22.89±6.9521.17±4.831.8380.067 3 天PCT(ng/ml)7.96±1.684.33±1.5217.5520.000 sTREM-1(pg/ml)145.08±23.84102.66±25.3913.3420.000 YKL-40(pg/ml)58.47±11.7636.98±7.2617.0340.000 5 天PCT(ng/ml)12.46±2.145.69±1.7326.9500.000 sTREM-1(pg/ml)224.93±36.39138.74±28.1220.5300.000 YKL-40(pg/ml)89.85±14.1255.38±7.6423.5200.000 7 天PCT(ng/ml)7.76±1.354.81±1.1218.4230.000 sTREM-1(pg/ml)167.60±29.37104.23±20.6219.3440.000 YKL-40(pg/ml)85.93±17.8442.16±11.3322.6880.000

2.4 單項與聯(lián)合檢測效能比較 見表5。通過ROC曲線評定3，5 和7 天患者血清PCT，sTREM-1 和YKL-40 水平對VAP 患者預(yù)后的預(yù)測價值，以三項任意兩項陽性為聯(lián)合檢測陽性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)3，5和7 天的聯(lián)合檢測均有較高的診斷價值（AUC：0.879～0.945），且具有較好地敏感度和特異度，其中5 天和7 天聯(lián)合檢測的敏感度和特異度均顯著高于3 天，對VAP 預(yù)后具有更大的預(yù)測價值。

表5 單項檢測和聯(lián)合檢測檢測效能比較

3 討論

VAP[9]是ICU 患者的常見疾病，由于ICU 患者多病情危急、并發(fā)多種基礎(chǔ)疾病、免疫功能較弱，再加上呼吸機(jī)的介入、氣管切開以及藥物應(yīng)用等，具備VAP 發(fā)病的高風(fēng)險。由于其高發(fā)病率和高死亡率，探尋一種早期的診斷方法，對于預(yù)測VAP發(fā)生及預(yù)后具有較大的臨床意義。

PCT，sTREM-1 和YKL-40 是三種與急性炎癥反應(yīng)密切相關(guān)的指標(biāo)，在多種感染性疾病的診斷中具有廣泛應(yīng)用。PCT 是甲狀腺分泌的一種可以反映全身炎癥反應(yīng)的活性蛋白，其含量升高多發(fā)生于細(xì)菌感染。sTREM-1 是TREM-1 的可溶性形式，在機(jī)體發(fā)生感染的過程中，單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞表面的TREM-1 被激活，形成sTREM-1 并迅速被釋放進(jìn)入機(jī)體的血液和體液循環(huán)系統(tǒng)，遷移到感染組織，促進(jìn)炎癥反應(yīng)[10]。YKL-40 屬于幾丁質(zhì)酶家族，是一種由中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、軟骨細(xì)胞分泌的急性時相蛋白，能通過幾丁質(zhì)免疫反應(yīng)發(fā)揮生物效應(yīng)。除了在惡性腫瘤患者中檢測到Y(jié)KL-40 水平異常升高外，國外多項研究發(fā)現(xiàn)YKL-40 水平升高與多種肺部相關(guān)疾病均密切相關(guān)[7,11]。已有研究[12-13]證明感染性疾病中患者PCT，sTREM-1 和YKL-40 水平升高。本研究結(jié)果表明，ICU 患者在機(jī)械通氣后，VAP 組的3，5 和7 天時PCT，sTREM-1 和YKL-40 水平均顯著高于非VAP 組。Logistic 回歸分析結(jié)果進(jìn)一步表明，PCT，sTREM-1 和YKL-40 水平升高是發(fā)生VAP 的危險因素，其原因可能為PCT，sTREM-1 和YKL-40 均為急性時相蛋白，其含量升高反映了機(jī)體的感染狀態(tài)。以上結(jié)果說明三項指標(biāo)與VAP 的發(fā)生存在一定的關(guān)系，在VAP 的監(jiān)測中存在提示價值。

研究[14]報道血清水平與感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性，已經(jīng)在全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、休克、多器官功能障礙綜合征（MODS）、敗血癥等多種感染性疾病中檢測到其含量升高[15-16]。因此在上述研究的基礎(chǔ)上，筆者進(jìn)一步對不同時間PCT，sTREM-1 和YKL-40 水平對VAP 患者的預(yù)后判斷價值進(jìn)行了評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)死亡組3，5 和7 天PCT，sTREM-1 和YKL-40 水平顯著高于存活組，與上述研究報道一致，臨床可以密切監(jiān)測PCT，sTREM-1 和YKL-40 的水平，來預(yù)判其預(yù)后。

sTREM-1 可以通過與其天然配體Toll 樣受體(Toll like receptor，TLR)相結(jié)合介導(dǎo)下由腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等多種促炎介質(zhì)產(chǎn)生，還能與多種免疫細(xì)胞表面的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)分子DAP12 協(xié)作，引起瀑布式炎癥反應(yīng)[17]。sTREM-1 出現(xiàn)時間早，其含量變化與機(jī)體感染同步，相關(guān)研究顯示可在重癥肺炎、膿毒血癥檢測到sTREM-1 水平顯著升高[18-19]。另外，研究認(rèn)為，低水平的YKL-40 可以維持機(jī)體免疫平衡，但高水平的YKL-40 會導(dǎo)致機(jī)體炎癥損傷。但單個指標(biāo)的預(yù)測價值有限，因而納入3，5 和7天PCT，sTREM-1，YKL-40 水平分別進(jìn)行聯(lián)合檢測，結(jié)果表明聯(lián)合檢測對VAP 患者的預(yù)后具有較高的預(yù)測價值（AUC：0.879～0.945），其中以5 天（AUC=0.945）和7 天（AUC=0.932）聯(lián)合檢測的AUC，敏感度和特異度更佳，對VAP 不良預(yù)后具有極大的預(yù)測價值。

綜上所述，血清PCT，sTREM-1 和YKL-40 水平升高是ICU 呼吸機(jī)通氣患者發(fā)生VAP 的危險因素，臨床進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測可對VAP 患者的預(yù)后進(jìn)行有效的預(yù)測，對VAP 患者的臨床診療具有一定的指導(dǎo)意義。