張文勝 鐘小勁 幸偉芳 溫樣春 朱敏真 鐘廣宏 陳長(zhǎng)兵 何錦照

【摘 要】目的：探討大血管閉塞急性腦梗死介入再通術(shù)中補(bǔ)救治療的安全性、有效性。方法：回顧性分析2018年1月至2020年10月我院收治的大血管閉塞急性腦梗死行介入再通術(shù)，且術(shù)中進(jìn)行補(bǔ)救治療的病例資料。結(jié)果：前循環(huán)病例19例，后循環(huán)病例11例；單純支架取栓21例，單純導(dǎo)管抽吸5例；補(bǔ)救時(shí)單純球囊擴(kuò)張27例，球囊擴(kuò)張后支架植入3例，動(dòng)脈內(nèi)使用替羅非班13例；30例患者全部成功再通；前向血流2b級(jí)6例，前向血流3級(jí)24例。結(jié)論：任何一種取栓方法，有一定比例患者在需采用補(bǔ)救措施，本研究發(fā)現(xiàn)再通術(shù)中補(bǔ)救治療是有效的。

【關(guān)鍵詞】大血管閉塞；腦梗死；介入再通；補(bǔ)救

對(duì)于大血管閉塞急性腦梗死，靜脈溶栓的再通率較低，介入再通是治療此類患者的重要手段，方法包括支架取栓、導(dǎo)管抽吸、動(dòng)脈溶栓、微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管碎栓等[1]。在臨床工作中，上述方法會(huì)遇到閉塞血管無(wú)法實(shí)現(xiàn)再通，術(shù)中的補(bǔ)救治療是經(jīng)常要使用的。本文回顧性分析2018年1月至2020年10月河源市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的30例大血管閉塞介入再通術(shù)需要補(bǔ)救治療的臨床資料，探討補(bǔ)救治療的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2020年10月河源市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的30例大血管閉塞介入再通術(shù)需要補(bǔ)救治療的臨床資料。

1.2 介入再通方法

在局麻及鎮(zhèn)靜下行全腦血管造影，證實(shí)顱腦大血管閉塞，神經(jīng)介入醫(yī)生根據(jù)患者閉塞最可能的病變性質(zhì)，選擇支架取栓或?qū)Ч艹槲缭偻ㄊ?，則重復(fù)進(jìn)行取栓，相同取栓方法操作不超過(guò)3次。如介入再通失敗或成功再通后血管再次閉塞，則根據(jù)術(shù)者對(duì)于病變性質(zhì)的判斷，使用補(bǔ)救措施進(jìn)行補(bǔ)救再通，如考慮狹窄時(shí)，可行球囊擴(kuò)張，如球囊擴(kuò)張后血流仍無(wú)法維持，可考慮動(dòng)脈內(nèi)使用替羅非班或支架植入；如病變性質(zhì)考慮夾層，則在閉塞段植入支架。再通血流分級(jí)≥2b級(jí)定義為成功再通。

1.3 圍手術(shù)期管理

介入再通術(shù)后即刻行顱腦CT檢查，根據(jù)顱腦CT檢查結(jié)果，如未見出血，給予抗血小板藥物治療。對(duì)于進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支架植入的患者，服用雙聯(lián)抗血小板藥物3月。

1.4 療效評(píng)估及隨訪

觀察補(bǔ)救性治療介入再通患者血流mTICI分級(jí)≥2b級(jí)的比例、出血轉(zhuǎn)化率、腦疝發(fā)生率、死亡率，術(shù)后3月通過(guò)患者門診復(fù)查或電話隨訪，使用mRS評(píng)分量表評(píng)估患者預(yù)后情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

男性27例，女性3例，前循環(huán)病例19例，后循環(huán)病例11例，閉塞部位為大腦中動(dòng)脈14例，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段5例，基底動(dòng)脈中下段8例，椎動(dòng)脈V4段3例。

2.2 病變性質(zhì)

發(fā)病機(jī)制考慮單純狹窄28例（93.3%），其中前循環(huán)17例，后循環(huán)11例；狹窄基礎(chǔ)上的栓塞2例。

2.3 再通方法

再通方法為單純支架取栓21例，其中前循環(huán)11例，后循環(huán)10例；單純導(dǎo)管抽吸5例，均為前循環(huán)病變；支架取栓結(jié)合導(dǎo)管抽吸4例。

2.4 補(bǔ)救措施

補(bǔ)救措施為單純球囊擴(kuò)張27例，球囊擴(kuò)張后支架植入3例；術(shù)中動(dòng)脈內(nèi)使用替羅非班13例。

2.5 再通成功率及再通血流分級(jí)

30例患者全部成功再通，前向血流2b級(jí)6例，前循環(huán)3例，后循環(huán)3例；前向血流3級(jí)24例。

2.6 出血轉(zhuǎn)化和腦疝

出現(xiàn)癥狀性出血1例，出現(xiàn)非癥狀性出血3例，均為前循環(huán)病變。術(shù)后出現(xiàn)腦疝3例。

2.7 療效及隨訪

本研究術(shù)后3月患者mRS評(píng)分≤2分即良好預(yù)后者共12例（40%），死亡5例。

3 討論

2015年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的五大臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果薈萃分析表明，機(jī)械取栓再通失敗率高達(dá)29%，急診血管內(nèi)介入治療要實(shí)現(xiàn)成功再通，很多時(shí)候需要采取補(bǔ)救措施。急診取栓再通失敗的補(bǔ)救方法包括支架植入、球囊擴(kuò)張和動(dòng)脈內(nèi)使用替羅非班、動(dòng)脈溶栓等。

既往研究急診取栓的補(bǔ)救成功率在64.5%～91.7%[2]，補(bǔ)救的成功率較高，但在不同的取栓單位成功率依舊有一定的差異，本中心的補(bǔ)救成功率為100%，成功率較高，考慮跟本中心對(duì)于補(bǔ)救治療患者的篩選較為嚴(yán)格，且患者的發(fā)病機(jī)制多數(shù)為狹窄有關(guān)。

盡管急診取栓補(bǔ)救治療的成功率較高，但是補(bǔ)救成功后仍會(huì)面臨不少并發(fā)癥的問(wèn)題，既往研究顯示補(bǔ)救的并發(fā)癥包括血管破裂、血管夾層、高灌注綜合征、腦出血、腦疝等[2]。3個(gè)月mRS評(píng)分≤2分定義為良好預(yù)后，本研究進(jìn)行補(bǔ)救治療患者的整體良好預(yù)后率為40%，稍低于國(guó)內(nèi)外再通術(shù)中不需要進(jìn)行補(bǔ)救治療的大型取栓研究[3]，補(bǔ)救治療往往是一種或兩種取栓方法無(wú)法實(shí)現(xiàn)血管再通時(shí)所需要采取的措施，手術(shù)耗時(shí)往往更長(zhǎng)，可挽救的缺血性腦組織數(shù)量往往較不需要補(bǔ)救者少，這在一定程度上說(shuō)明補(bǔ)救治療在再通術(shù)中是有效的。

參考文獻(xiàn)

[1] 朱其義，王浩，韓紅星，等.急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的術(shù)式轉(zhuǎn)換和補(bǔ)救[J].中國(guó)卒中雜志，2020，15（10）：1118-1122.

[2] 董麗麗，韓紅星，王浩，等.補(bǔ)救性支架植入治療急性大血管閉塞性腦梗死再通失敗的療效觀察[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2019（2）：150-155.

[3] 鄧一鳴，張凈瑜，孫瑄，等.單純球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的單中心前瞻性療效觀察[J].中華神經(jīng)外科雜志，2020，36（7）：682-687.

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