鄭巧靜，薛曉

（重慶工商大學(xué)法學(xué)與社會學(xué)學(xué)院，重慶400067）

近年來我國脫貧攻堅(jiān)工作成效顯著，截至2017年末，7.4億貧困人口已成功脫貧。3 046萬人沒有脫貧的人口中，42.3%是因病致貧，加之生活條件惡劣，脫貧難度較大。健康扶貧是打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)、實(shí)現(xiàn)農(nóng)村貧困人口脫貧的重要內(nèi)容，是實(shí)現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略、全面建成小康社會的必然要求[1]。目前我國健康扶貧存在對象不精準(zhǔn)、效果不明顯、可持續(xù)動(dòng)力不足等問題，是制約農(nóng)村貧困人口擺脫貧困、提高健康水平的主要因素，因此開展健康扶貧政策實(shí)踐研究具有重要意義[2]。以重慶市黔江區(qū)、彭水縣為例，分析貧困人口健康現(xiàn)狀，以期為提升農(nóng)村貧困居民健康水平、推進(jìn)精準(zhǔn)健康扶貧政策提供實(shí)證依據(jù)。

1 健康扶貧的政策實(shí)踐

健康扶貧是指通過采取加大衛(wèi)生資源投入、建立醫(yī)療保障機(jī)制、開展健康科普和健康促進(jìn)工作、樹立疾病防控機(jī)制等措施，保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康保障，防止因病致貧、因病返貧的產(chǎn)生[3]。2020年是決勝全面建成小康社會、決戰(zhàn)脫貧攻堅(jiān)的收官之年，健康扶貧是必須完成的硬任務(wù)。全國要堅(jiān)持疫情防控、健康扶貧“兩手抓”，緊緊圍繞全面實(shí)現(xiàn)貧困人口基本醫(yī)療有保障的目標(biāo)，堅(jiān)決打贏健康扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)[4]。根據(jù)黨中央、國務(wù)院脫貧攻堅(jiān)決策部署和健康扶貧工作要求，重慶市將深入貫徹落實(shí)《2020年健康扶貧工作要點(diǎn)》。（1）全面解決基本醫(yī)療有保障突出問題，高質(zhì)量推進(jìn)縣級醫(yī)院能力建設(shè)、“縣鄉(xiāng)一體、鄉(xiāng)村一體”機(jī)制建設(shè)、鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、加大縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)培訓(xùn)力度以及開展5G+衛(wèi)生健康扶貧專項(xiàng)行動(dòng)；（2）全面排查整改各類問題，抓好反饋問題整改、扎實(shí)開展健康扶貧問題排查整改以及認(rèn)真做好脫貧攻堅(jiān)普查；（3）切實(shí)防止因病致貧返貧，完善制度化的分類救治機(jī)制和貧困人口醫(yī)療保障機(jī)制以及嚴(yán)格落實(shí)“四個(gè)不摘”；（4）建立健康扶貧長效機(jī)制，與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有機(jī)銜接、與縣域綜合醫(yī)改融合推進(jìn)、與健康中國建設(shè)融合推進(jìn)；（5）做好健康扶貧總結(jié)宣傳，建立健康扶貧宣傳素材庫，全面系統(tǒng)開展總結(jié)宣傳工作[5]。雖然重慶市在健康扶貧工作中成效顯著，但還存在著落實(shí)巡視整改主體責(zé)任壓力傳導(dǎo)不夠到位、診療服務(wù)能力方面還存在不足、鞏固提升脫貧成效上有待加強(qiáng)等問題[6]。

2 數(shù)據(jù)來源與研究方法

2.1 數(shù)據(jù)來源

選取重慶市國家貧困縣彭水縣、重慶市級貧困縣黔江區(qū)作為調(diào)查區(qū)域，2019年12月采用調(diào)研走訪、訪談和問卷調(diào)查等方式，對重慶市黔江區(qū)、彭水縣5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、10個(gè)村莊、184戶貧困戶439名貧困戶進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括個(gè)人情況（基本情況、收入來源、醫(yī)療行為、醫(yī)療服務(wù)、社會保障、健康狀況等）、家庭情況及再生產(chǎn)能力（家庭成員、收入支出、人力資本、物質(zhì)資本等），回收有效問卷420份，有效率為95.7%；走訪重慶市衛(wèi)健委、兩區(qū)縣衛(wèi)健委健康扶貧相關(guān)科室以及縣人民醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，了解健康扶貧工作開展情況及實(shí)施成效。

2.2 研究方法

采用Excel軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，就重慶市健康扶貧實(shí)施有效經(jīng)驗(yàn)、健康扶貧中存在的問題進(jìn)行深入分析。采用5個(gè)維度15個(gè)指標(biāo)構(gòu)建貧困人口健康狀況自評體系（表1），91～100分評為健康，71～90分評為一般，0～70分評為不健康。

表1 貧困人口健康狀況自評體系Table 1 Health self assessment system for poor people

3 研究結(jié)果

3.1 調(diào)查區(qū)域概況

黔江區(qū)是重慶市級貧困縣（2016年摘帽），彭水縣是國家扶貧工作重點(diǎn)縣（2020年2月摘帽），兩區(qū)縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平在重慶市較為落后，貧困人口數(shù)量較多，健康扶貧工作任務(wù)艱巨。黔江區(qū)、彭水縣采取了面向貧困人口健康改善的保障措施和支持機(jī)制，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力發(fā)展的“醫(yī)聯(lián)體建設(shè)”改革措施，契合分級診療的醫(yī)保制度改革，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作等一系列健康扶貧措施，取得了重大進(jìn)展和顯著成效。實(shí)施精準(zhǔn)扶貧后，絕大多數(shù)貧困戶均已實(shí)現(xiàn)脫貧（表2）；收入差距較大，其中53.1%的家庭年收入為2萬～8萬元，17.7%的家庭收入≤1萬元（表3）。

表2 2018耀2019年黔江區(qū)、彭水縣因病致貧返貧人數(shù)變動(dòng)情況Table 2 Changes in the number of people returning to poverty due to illness in Qianjiang District and Pengshui County from 2018 to 2019

表3 181戶貧困戶年均家庭收入水平Table 3 Average annual household income level of 181 poor households

3.2 重慶農(nóng)村貧困居民健康現(xiàn)狀

3.2.1 家庭規(guī)模小型化趨勢明顯，因病致貧是家庭貧困的主要原因調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，大多數(shù)調(diào)查樣本家庭戶籍人數(shù)為4～6人，平均戶籍人口數(shù)為4.38人，現(xiàn)常住人口平均人數(shù)為2.60人，農(nóng)村家庭規(guī)模呈小型化，有14.9%的家庭既是貧困戶也是低保戶，基本生活難以得到保障。就“家庭致貧的主要原因”問題的調(diào)研結(jié)果顯示，52.5%的家庭是由于疾病喪失勞動(dòng)能力致貧，45.3%是由于治療疾病花費(fèi)大量醫(yī)藥費(fèi)致貧（表4）。

表4 對181戶農(nóng)戶就“家庭致貧的主要原因”問題的調(diào)研結(jié)果Table 4 Survey results of 181 households on main causes of household poverty

3.2.2 貧困戶慢性病患病率較高，整體健康水平呈下降趨勢進(jìn)一步對因病致貧的貧困人口進(jìn)行調(diào)研，結(jié)果顯示，35.0%的貧困人口有慢性疾病，其中68.7%患有高血壓，31.3%患有糖尿病、慢性阻塞性肺氣腫或其他；27.4%的貧困人口行動(dòng)不便，2.9%的貧困人口生活不能自理，4.0%無法進(jìn)行日?；顒?dòng)，55.7%有極度、中度疼痛或不舒服，19.5%有中度、極度焦慮或抑郁。自評健康狀況打分結(jié)果顯示，2018、2019年被訪者自評健康狀況平均分分別為72.63、72.57分，其中16.9%的貧困人口認(rèn)為健康狀況得到改善，19.8%認(rèn)為健康狀況惡化，63.3%認(rèn)為健康狀況不變（表5）。數(shù)據(jù)顯示，調(diào)查區(qū)域的貧困人口健康處于中等水平，且呈下降趨勢。

表5 420位被訪者自評健康變化程度情況Table 5 Self assessment of health change of 420 respondents

3.3 醫(yī)療保障現(xiàn)狀

3.3.1 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償和醫(yī)療水平有待進(jìn)一步提高調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，97.9%貧困人口購買了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，一定程度上減輕了居民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，基本醫(yī)保參與補(bǔ)償?shù)募膊》N類有限，無法滿足農(nóng)村貧困人口的實(shí)際需求。加之我國農(nóng)村醫(yī)療水平整體偏低，重大疾病的貧困農(nóng)戶需要到省市級醫(yī)院救治，自費(fèi)比重大幅增加，因病致貧人口就醫(yī)得不到根本改善[7]。

3.3.2 健康扶貧政策有待進(jìn)一步完善通過對研究區(qū)域貧困人口近2周、近1 a的就醫(yī)行為進(jìn)行調(diào)研，結(jié)果（表6）顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院是貧困人口主要就醫(yī)機(jī)構(gòu)；進(jìn)一步調(diào)研分析發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)貧困人口都有長期服藥的習(xí)慣，而健康扶貧政策更加傾向于住院治療的貧困人口，未患有重大疾病而需長期服藥的貧困人口，沒有有效的醫(yī)療保障。

表6 患病貧困人口醫(yī)療行為情況Table 6 Medical behaviors of sick poor people

綜上所述，截止2019年底，調(diào)研區(qū)域絕大部分貧困戶已脫貧，因病致貧返貧問題得到緩解，貧困人口健康處于中等水平，且呈下降趨勢；基本醫(yī)療保險(xiǎn)雖然在一定程度上緩解了因病致貧人口的看病負(fù)擔(dān)，但是由于報(bào)銷金額少、報(bào)銷疾病種類有限，并未從實(shí)質(zhì)上解決因病致貧人口看病難、看不起病的問題。

4 措施與建議

4.1 加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)

繼續(xù)強(qiáng)化“七道保障線”建設(shè)，通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、扶貧濟(jì)困醫(yī)療基金、健康扶貧醫(yī)療基金、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)等措施強(qiáng)化對貧困人口就診的補(bǔ)助[8]。進(jìn)一步強(qiáng)化信息比對，深入落實(shí)貧困人口資助參保政策，做好貧困人口三重保障制度覆蓋和銜接，確保100%因保盡保。實(shí)現(xiàn)貧困人口在區(qū)域內(nèi)區(qū)縣級醫(yī)院居民醫(yī)保住院報(bào)銷比例提高10%，起付線降低50%。

4.2 探索和完善農(nóng)村醫(yī)療救助體系

完善現(xiàn)行的醫(yī)后救助方式，暢通和優(yōu)化急救醫(yī)療救助基金的申報(bào)與報(bào)賬渠道，實(shí)行“一站式”服務(wù)。建立貧困對象溯源醫(yī)療救治機(jī)制，增加政策的靈活性，將因病致貧的貧困戶前期治療費(fèi)用納入?yún)⒈７秶?/p>

4.3 提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力

完善醫(yī)療服務(wù)對口支援的長效機(jī)制，把有限的資源向基礎(chǔ)薄弱的農(nóng)村地區(qū)傾斜，向偏遠(yuǎn)山區(qū)基層傾斜[9]。提升基層健康服務(wù)能力，健全醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，將三級醫(yī)院、區(qū)縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級衛(wèi)生室緊密聯(lián)系起來，龍頭醫(yī)院派出專業(yè)人員派駐到基層醫(yī)院，確?！靶〔〔怀龃?，常見病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”的目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)[7]。

4.4 加強(qiáng)健康教育和健康管理

健康服務(wù)過程中應(yīng)積極引導(dǎo)貧困群眾對常見疾病的預(yù)防與保健[9]。一方面要加強(qiáng)健康知識科普宣傳，例如播放健康教育宣傳片、發(fā)放健康教育宣傳手冊、舉辦健康知識講座等方式。另一方面通過管理慢性病以及篩查重大疾病實(shí)現(xiàn)對疾病的早預(yù)防、早干預(yù)和早治療，避免農(nóng)村居民病情惡化，使其在病情較輕時(shí)就能得到有效醫(yī)治，尤其需要重點(diǎn)關(guān)注弱勢群體的健康狀況［10]。