許少英，李緒城，孔毓璇，唐小玲

(汕頭市中心醫(yī)院血液凈化中心，廣東 汕頭 515000)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者因透析時間較長，容易出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1-2]。為此，臨床常采用各種血液凈化方法對MHD患者進(jìn)行干預(yù)，而血液凈化方式不同，患者治療效果亦不相同[3]。隨著近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)的大力發(fā)展，血液透析濾過[4]及血液灌流[5]技術(shù)備受醫(yī)務(wù)人員關(guān)注。目前臨床上關(guān)于不同血液凈化方法對MHD患者鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲旁亢的影響的研究報(bào)道結(jié)果不一，且國內(nèi)對其在患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響中的研究鮮少報(bào)道。為此，本研究探討不同血液凈化方法對MHD患者鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺素(parathyroid hormone ，iPTH)及營養(yǎng)狀態(tài)的影響，旨在為臨床治療MHD患者提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2019年6月-2020年8月血液凈化中心規(guī)律接受MHD治療的尿毒癥患者60例。納選標(biāo)準(zhǔn)：(1)均接受6個月以上的MHD治療，且病情相對平穩(wěn)；(2)均常規(guī)使用降壓藥物控制血壓、注射胰島素控制血糖，同時予以補(bǔ)充鐵劑、促紅細(xì)胞生成素等治療，以低磷飲食為基礎(chǔ)，所用藥物保持相對穩(wěn)定；(3)18歲≤年齡<80 歲；(4)肝功能正常；(5)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組患者不能規(guī)律行 MHD 治療，依從性欠佳；(2)伴發(fā)熱、感染、自身免疫性疾病及炎癥者；(3)入選前1個月發(fā)生急性心血管疾病者；(4)伴惡性腫瘤及精神障礙者；(5)合并妊娠和哺乳期婦女；(6)已行甲狀旁腺切除術(shù)者。本研究經(jīng)倫理委員會審批同意。隨機(jī)數(shù)表法將患者劃為A組(普通血液透析組)、B組(血液透析+血液透析濾過組)、C組(血液透析+血液灌流組)，每組各20例。以下一般資料3組相匹配(P>0.05)，有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1A組 行普通血液透析治療。采用Freseniu 4008 S透析機(jī)或金寶AK98透析機(jī)或貝朗dialog單泵透析機(jī)和百特14 L空心纖維透析器，透析用水為雙級反滲水，透析液為碳酸氫鹽透析液，透析液鈣離子濃度為1.50 mmol/L，透析液流速為500 mL/min，血流速度為200～250 mL/min，低分子肝素或普通肝素抗凝，血管通路為自體動靜脈內(nèi)瘺，每周3次，4 h/次。

1.2.2B組 行血液透析+血液透析濾過治療。采用Freseniu5008 S血液透析濾過機(jī)和FX80血液透析濾過器,透析液的流速為500～800 mL/min，采用后稀釋法，置換液流速為80～100 mL/min，每次置換液總量為18～24 L，其余同A組。在接受每周2次血液透析的基礎(chǔ)上，進(jìn)行血液透析濾過1次/周，4 h/次。

1.2.3C組 行血液透析+血液灌流治療。采用珠海麗珠HA130型灌流器，安裝在透析器前，血流量保持在180～210 mL/min，每周1次灌流，3次血液透析，持續(xù)治療3個月。其余同A組。

1.3 評價指標(biāo)

(1)血鈣、磷及iPTH代謝情況：實(shí)驗(yàn)前、后透析前抽血，運(yùn)用全自動生化分析儀檢測患者血鈣、磷水平，采取化學(xué)發(fā)光免疫法檢測患者iPTH水平。(2)營養(yǎng)狀態(tài)：實(shí)驗(yàn)前、后透析前抽血，運(yùn)用全自動生化分析儀檢測患者血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)水平。(3)不良反應(yīng)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采取n(%)表示計(jì)數(shù)資料，不良反應(yīng)對比行χ2檢驗(yàn)；采取表示計(jì)量資料，三組比較行單因素方差分析，組間對比行t檢驗(yàn)；以P<0.05為有差異。

2 結(jié) 果

2.1 3組鈣磷及iPTH代謝情況比較

3組治療前、后血鈣水平對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.308、1.287，P=0.282、0.285>0.05)；A組治療后血磷比治療前高(t=2.241，P=0.031<0.05)；B、C組治療后血磷水平較治療前有下降，B組存在差異(t=2.048，P=0.048<0.05)，C組沒有明顯差異(t=0.214，P=0.832>0.05)；A、B組治療后血iPTH比治療前高，C組治療后血iPTH比治療前低(t=2.312、2.075、4.625，P=0.026、0.045、0.000<0.05)。見表2。

2.2 3組營養(yǎng)狀態(tài)比較

治療前，3組ALB、PA、Hb對比均無顯著差異(F=0.320、0.732、0.194，P=0.728、0.481、0.825>0.05)；A組治療后ALB、PA、Hb比治療前低(t=3.461、2.067、2.191，P=0.001、0.046、0.035<0.05)；B組與C組治療后ALB、PA、Hb比治療前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(B組：t=0.421、0.000、0.014，P=0.677、1.000、0.989>0.05；C組：t=0.297、0.395、0.245，P=0.768、0.695、0.808>0.05)；B組與C組治療后ALB、PA、Hb比A組高(B組：t=4.300、3.689、3.472，P=0.000、0.001、0.001<0.05；C組：t=3.599、2.683、2.456，P=0.001、0.011、0.019<0.05)。見表3。

2.3 3組不良反應(yīng)比較

A組、B組和C組不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為5.00%、5.00%、10.00%，3組相差異比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組不良反應(yīng)對比[n(%)]

3 討 論

隨著近些年血液凈化技術(shù)不斷改善，國內(nèi)MHD患者逐漸增多，其存活時間逐漸延長，與此同時如鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等多種并發(fā)癥亦逐漸突出[6-7]。鈣磷代謝紊亂會加速M(fèi)HD患者血管鈣化，是其病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。iPTH屬于內(nèi)分泌激素，其主要是甲狀旁腺主細(xì)胞分泌產(chǎn)生，具有調(diào)節(jié)人體鈣磷代謝的作用[9]。據(jù)報(bào)道，機(jī)體iPTH含量上升會促使鈣的吸收及磷的排泄，同時機(jī)體高iPTH亦會對破骨細(xì)胞活動產(chǎn)生影響[10]。另外，機(jī)體血鈣含量會對iPTH分泌產(chǎn)生影響，低血鈣會促使甲狀旁腺體積增大[11]。因此，尋找有效的血液凈化方式以糾正MHD患者鈣磷及iPTH代謝失衡，并有助于改善其營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。

普通血液透析以彌散原理為依據(jù)，利用透析器引入透析液和患者血液進(jìn)行彌散運(yùn)動以取得動態(tài)平衡，達(dá)到清除毒素的目的，而其清除率受透析膜兩邊物質(zhì)濃度差、透析膜通透性及毒素大小的影響[12]。臨床大量研究表明普通血液透析雖然可以有效清除肌酐等小分子毒素，但其在中大分子毒素方面清除效果欠佳[13-14]。血液透析濾過是血液透析+血液濾過模式，不僅可以利用彌散原理將小分子毒素清理，又能利用跨膜壓壓力差將大分子毒素清理，屬于腎替代療法[15]。該療法中的濾過膜的孔隙與面積均較大，故可以清理患者血中中大分子物質(zhì)，彌補(bǔ)血液透析的缺點(diǎn)，而血液透析又能彌補(bǔ)清理小分子物質(zhì)效果欠佳的血液濾過的不足，故兩者互補(bǔ)作用較好。彭君等[16]報(bào)道，與血液透析相比，對糖尿病腎病患者采用血液透析濾過治療可以明顯促使患者肌酐等水平下降，有效緩解患者心功能。近年來，為了彌補(bǔ)普通血液透析的不足之處，血液透析+血液灌流廣泛應(yīng)用于臨床血液凈化中。血液灌流主要是利用灌流器中的樹脂或活性炭等吸附作用來清除血液中的毒素[17]。相關(guān)研究證實(shí)血液灌流可以減少大分子毒素蓄積，進(jìn)而減輕機(jī)體炎性癥狀與氧化應(yīng)激反應(yīng)[18-19]。周進(jìn)等[20]通過對70例尿毒癥患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)血液透析+血液灌流相比單純血液透析療效更好，可以明顯清除患者血磷、炎性介質(zhì)等，減少其心臟瓣膜鈣化情況。本研究中，3組治療前、后血鈣水平無明顯改變，說明3組方法對血鈣影響不大。A組治療后血磷比治療前高，iPTH的水平也比治療前高，說明普通血液透析治療不能很好清除血磷及iPTH，而B組與C組治療后血磷比治療前降低，提示血液透析濾過和血液灌流較普通血液透析能更好地清除血磷，同時血液透析濾過清除血磷效果較血液灌流強(qiáng)，而血液灌流清除iPTH效果最好。據(jù)翁麗娜等[21]報(bào)道，MHD患者具有較高營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，且其危險(xiǎn)因素多樣。而ALB、PA、Hb均為反映患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，其中ALB多在肝臟中合成，其主要功能為攜帶血中脂肪酸，進(jìn)而為機(jī)體提供營養(yǎng)，當(dāng)血清ALB含量降低則提示機(jī)體存在營養(yǎng)不良；PA屬于糖蛋白，由肝臟合成，其能夠參與并調(diào)節(jié)甲狀腺素、維生素A合成過程，其水平下降則提示機(jī)體存在營養(yǎng)不良；Hb為一種特殊蛋白質(zhì)，主要參與紅細(xì)胞內(nèi)氧氣運(yùn)輸，反映機(jī)體營養(yǎng)狀況[22-24]。Jiang等[25]對維持性血液透析患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)短期每日血液透析患者治療后ALB、PA、Hb含量更高。本研究中，A組治療后ALB、PA、Hb比治療前低，而B組與C組治療后ALB、PA、Hb對比治療前無明顯改變，說明普通血液透析會加重病人營養(yǎng)不良發(fā)生，而血液透析+血液灌流或血液透析+血液透析濾過卻不會明顯影響患者營養(yǎng)狀態(tài)，雖然血液灌流及血液濾過對中大分子物質(zhì)有較好的清除效果，但卻不會導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)明顯丟失。此外，本研究中3組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明聯(lián)合血液灌流或血液透析濾過并不會增加患者不良反應(yīng)，安全性較高。

綜上所述，對維持性血液透析患者采取普通血液透析治療未能有效改善患者鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲旁亢及營養(yǎng)狀態(tài)；而血液透析+血液透析濾過治療能更好清除血磷；血液透析+血液灌流則具有最優(yōu)清除甲狀旁腺素作用；而血液透析+血液透析濾過或血液透析+血液灌流治療不會明顯影響患者營養(yǎng)狀態(tài)。但本研究納入對象較少，存在相應(yīng)局限性，還有待進(jìn)一步研究。