張育安，陳波*，吳成云

(1.云南省第三人民醫(yī)院腎病科，昆明 650011; 2.云南省中醫(yī)醫(yī)院滇池院區(qū)急診科，昆明 650011)

血液透析是我國治療終末期腎臟病(ESRD)的主要方式，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[1]相當大比例的ESRD患者在進入規(guī)律血液透析時有相當程度的殘余腎功能(RRF)?；颊哌M入透析后開始每周3次的“全劑量”治療，自身的RRF被忽略。研究證實低水平的RRF也能產(chǎn)生內(nèi)源性維生素D和紅細胞生成素，清除尿毒癥毒素，提供液體和電解質(zhì)平衡，并與更好的生活質(zhì)量指標和生存益處相關(guān)[1]。透析時超濾導致腎臟缺血、血管通路感染和透析膜的不相容性等因素和RRF下降有關(guān)[2]。假設(shè)每周兩次的血液透析能減少患者暴露于上述導致RRF降低的危險因素，從而使RRF得到保護?；诖宋覀兺ㄟ^前瞻性隊列研究，比較有RRF的血透患者每周2次和每周3次血液透析對RRF、死亡率和住院率的影響。以期給臨床制定個體化的透析處方提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017年1月至2019年12月在云南省第三人民醫(yī)院血液凈化中心治療的尿毒癥患者為研究對象。納入標準：①殘余腎功能≥2 mL/min；②糖尿病腎病eGFR<15 mL/min/1.73 m2，非糖尿病腎病eGFR<10 mL/min/1.73 m2；③24 h尿量≥800 mL;④確診為慢性腎功能衰竭，尿毒癥期，有血液透析治療指征；⑤臨床資料完整；⑥患者簽署知情同意書。排除標準：①原發(fā)病為血液病、自身免疫性疾病；②長期服用非甾體類抗炎藥物;③活動性結(jié)核、腫瘤。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準。經(jīng)過篩選納入212例，隨機分為對照組102例和觀察組110例。

1.2 治療方法

兩組患者均予飲食宣教、控制血壓血糖，糾正貧血和降血磷等治療。對照組每周血液透析3次，觀察組每周透析2次。透析方法：每次4 h，每月1次血液灌流和1次血液透析濾過。HD：透析器為費森尤斯FX10(膜面積1.8 m2)，超濾系數(shù)為14 mL/(mL/h·mmHg)。HDF：透析濾過器為費森尤斯FX80(膜面積1.8 m2)，超濾系數(shù)為59 mL/(ml/h·mmHg)，HDF模式為后稀釋，置換液流量為20～25 L(根據(jù)超濾率及血流量調(diào)整)。HP：灌流器為健帆HA130，使用時和FX10透析器串聯(lián)，血流量為200 mL/min，治療2 h下灌流器。透析通路為自體/人工血管動靜脈內(nèi)瘺(AVF/AVG)或心中靜脈導管(CVC)。

1.3 觀察指標

(1)一般資料：年齡、性別，原發(fā)病、血壓和血管通路等臨床特征；(2)基線時和各隨訪點的指標：①RRF及透析充分性：估算的腎小球濾過率(eGFR)、RRF、單室Kt/V(spKt/V)和殘腎Kt/V(renal Kt/V)；②水平衡指標：干體重、24 h尿量、周每次平均超濾量和凈液體平衡(透析后體重減去干重)；③化驗指標：血紅蛋白、血白蛋白、血鉀和血磷；(3)住院率和死亡率；(4)衛(wèi)生經(jīng)濟學。

1.4 計算公式

①eGFR用簡化的MDRD公式計算；②RRF=(腎BUN清除率+腎Scr清除率)/2,腎BUN清除率=(尿BUN濃度/血BUN濃度)×24尿量/1 440 mL,腎Scr清除率=(尿Scr濃度/血Scr濃度)×24尿量/1 440 mL；③spKt/V=In(R-0.08×t)+(4-3.5R)×UF/w)；④殘腎Kt/V=24 h尿BUN總量(mmol)/[血BUN濃度(mmol)×Vt(L)]，尿素分布容積(Vt)=體重×58%。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線時的臨床資料比較

年齡、性別、血壓、原發(fā)病和血管通路比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線時的臨床資料比較

2.2 兩組患者RRF及透析充分性比較

基線時兩組患者的eGFR、RRF、殘腎Kt/V和spKt/V比較均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；12個月和24個月隨訪時觀察組的eGFR、RRF和殘腎Kt/V顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組的RRF在12個月時下降最明顯。觀察組的spKt/V低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在所有隨訪點，觀察組患者的總Kt/V(殘腎Kt/V加spKt/V)大于對照組的總Kt/V，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者殘余腎功能及透析充分性比較

2.3 兩組患者水平衡指標比較

各隨訪點，兩組患者之間的干重無差異(P>0.05)。觀察組的周每次平均超濾量顯著低于對照組，而且這一組的24 h尿量比對照組大，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在基線時，兩組之間的凈液體平衡沒有差異，但是隨后的隨訪點觀察組的凈液體平衡明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者水平衡指標比較

2.4 兩組患者化驗指標比較

在整個隨訪期間，血紅蛋白水平、血清白蛋白、鉀和血磷水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者生化指標比較

2.5 兩組患者治療期間死亡率和住院率比較

觀察期間，對照組6人(5.88%)失訪，8人(7.84%)死亡，觀察組5人(4.54%)失訪，6人(5.45%)死亡。用COX回歸分析兩組生存時間，卡方值為0.102，P值0.750，兩組的死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義。見圖1。每個季度(3個月)比較一次兩組患者的住院率，3月、6月、9月、12月、15月、18月、21月和24月的住院率分別是：8.82%vs10.00%，7.84%vs6.36%,11.76%vs7.27%,9.8%vs11.81%,13.72%vs10.00%,14.70%vs11.81%,6.86%vs10.90%,11.76%vs7.27%。見圖2。對照組和觀察組的總住院率分別是85.29%和75.45%，進行卡方檢驗，卡方值為3.225，P=0.073，差異無統(tǒng)計學意義。觀察期間我們沒有發(fā)現(xiàn)每周透析2次的組有更高的心力衰竭或液體超負荷住院率。

生存率1005000510152025對照組觀察組生存月數(shù)

20151050對照組觀察組住院百分率/%3m6m12m18m24m

2.6 兩組患者衛(wèi)生經(jīng)濟學比較

2.6.1直接醫(yī)療費用 血液透析(HD，520元/次)：對照組62 400元/年，觀察組37 440元/年，觀察組比對照組每年少24 960元。因HDF和HP兩組均為每月1次，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.6.2非直接醫(yī)療費用 觀察組每年比對照組少透析48次，節(jié)省了患方家庭陪護費和交通費，節(jié)省院方人力等資源。

3 討 論

原生腎臟具有透析無法復(fù)制的功能，可通過分泌去除溶質(zhì)[3]，RRF已被證明有助于透析患者的整體健康，包括改善生存率、更好的營養(yǎng)和減少炎癥[4]。與接受腹膜透析的患者相比，RRF在血液透析患者中的重要性相對較少被重視，而且在血液透析開始時大多被忽視，有報道RRF在血液透析開始后下降更快[5]。最近一些研究稱每周2次血液透析有保護患者RRF的優(yōu)勢[6-7]。2006版KDOQI指南推薦對有大量RRF的患者(腎尿素清除率Kr>3 mL/min)，每周透析2次[8]。目前國內(nèi)因為缺乏對每周兩次和每周3次透析進行比較，限制了透析室醫(yī)生制定每周2次血液透析的處方，所以我們開展這個研究是有必要的。

本研究中，觀察組與對照組相比具有更高的eGFR和RRF保留率，及更高的殘腎Kt/V，且兩組的總Kt/V相似。觀察組的24小時尿量高于對照組，周每次平均超濾量低于對照組。觀察組腎功能保存有更持久，可能歸因于患者有較多的尿量，透析超濾減少，避免了低血壓造成腎血流減少、腎缺血，進而導致RKF喪失的不良后果。史應(yīng)進等報道防治透析時低血壓有助于保護RRF[9]。相關(guān)研究也證實每周進行兩次而不是3次透析可以更好地保留RRF[10-11]。觀察組患者的凈液體平衡較低，得益于較高的尿量。觀察組顯示RRF能有效地避免患者因低透析頻率可能出現(xiàn)的容量超載。相比之下，對照組雖然每周透析3次，但仍需要大量的液體超濾量。

兩組患者血鉀和血磷水平比較無差異。相關(guān)研究也證實有大量RRF的患者中，每周2次透析時不大可能出現(xiàn)如氮血癥和電解質(zhì)紊亂(高鉀血癥、高鈣血癥和高磷血癥等)，同時此類患者也是每周2次透析的最佳適應(yīng)人群[12]。Hb和ALB指標兩組無差異，我們推測RRF能較好地清除尿毒癥毒素從而保持患者營養(yǎng)狀況良好，Sheldon等[3]發(fā)現(xiàn)有RRF的患者每周2次血液透析可以很好地控制血漿分泌性溶質(zhì)(馬尿酸鹽、苯乙酰谷氨酰胺、硫酸吲哚酚和硫酸對甲酚等)濃度。

隨訪期內(nèi)兩組的死亡率和住院率比較無差異，結(jié)果和大多數(shù)研究吻合。在上海仁濟醫(yī)院[13]的研究中納入了1265名透析患者，有RRF的123名和190名患者分別接受了每周2次透析和每周3次透析，無RRF的133名和719名患者分別接受了每周2次透析和每周3次透析，在2.5年的時間里，每周透析2次和每周3次透析的患者平均存活時間和住院率相似。國外Obi[14]和Bieber[15]等研究也表明有RRF的患者每周2次透析和每周3次透析的平均生存時間相似。RRF降低是血液透析患者死亡的危險因素，因為RRF下降后增加了鈉和水負擔，導致左心室肥厚、高血壓甚至心衰。較高的透析間期體重獲得量占干體重的百分數(shù)(IDWG≥5%)和較高的超濾率(≥10 mL·h-1·kg-1)與較高的死亡風險相關(guān)[16]。本研究中觀察組死亡率不高于對照組可能是RRF的貢獻。兩組的住院率相似，未發(fā)現(xiàn)觀察組有更高的心衰事件。衛(wèi)生經(jīng)濟學角度，觀察組節(jié)約了每周1次透析治療費用、減少了患方往返透析室的次數(shù)，提高了患者生活滿意度。

目前，由于經(jīng)濟上的限制，一些發(fā)展中國家，特別是亞洲和非洲，每周2次的透析被普遍采用[17,19]。我們國家面臨終末期腎病患者人數(shù)不斷增加，一些地區(qū)嚴重資源限制。我們的研究為單中心且樣本量少，結(jié)論有一定局限性。對于每周2次透析和RRF保護的問題需要國內(nèi)開展多中心隨機對照試驗，以評估每周2次透析對保護RRF、死亡率、健康相關(guān)的生活質(zhì)量和其他長期結(jié)果的影響。

綜上所述，有RRF的尿毒癥患者采用每周2次透析的初始處方具有保護RRF、防止透析間期體重過度增加和節(jié)省費用等優(yōu)勢。然而該方案不適合所有尿毒癥患者，我們要定期評價RRF，隨著RRF下降，逐漸過渡到每周3次的治療?？傊覀冃枰鶕?jù)患者的RRF變化制定出個體化血液透析方案。