李學軍，王明智，劉瑞健

(廣東省第二人民醫(yī)院心胸外科，廣東 廣州 510317)

非小細胞肺癌(Non-small cell lung cancer, NSCLC)細胞分裂較緩慢、擴散轉移相對較晚，預后差[1]。早中期NSCLC治療原則為手術治療加放療或化療的綜合治療方案，可獲得較高的臨床治愈率。但目前對不同階段患者選擇何種術式尚存在爭議，相關研究指出胸腔鏡肺段切除術較胸腔鏡肺葉切除術對于早期NSCLC具有更好的臨床療效，能明顯改善患者肺功能及生活質量[2-3]。NSCLC患者預后可能受年齡、臨床分期、淋巴結轉移、手術方式、吸煙史等多種因素的影響[4-5]，而胸腔鏡肺段切除術在NSCLC短期及長期療效中的影響及相關機制缺乏充足的臨床數(shù)據(jù)。本研究旨在探討胸腔鏡肺段切除術治療NSCLC后影響患者預后的多種相關因素及獨立影響因素，為肺癌手術的治療規(guī)范及提高患者遠期生存率提供指導建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①參照NSCLC診療標準確診為早期NSCLC[6]，并經(jīng)術后病理學檢查確定；②對手術耐受，且既往無肺疾病治療史；③病情穩(wěn)定，腫瘤直徑<5 mm。

排除標準：①有肺部以外的其他惡性腫瘤；②入院3個月內(nèi)有重大創(chuàng)傷史或感染史；③繼發(fā)性肺腫瘤；④妊娠哺乳期婦女。

選擇2018年1月至2019年12月于本院診治的63例NSCLC患者作為研究對象，男39例，女24例；平均年齡(60.77±3.20)歲；平均體質指數(shù)(21.36±2.05)kg/m2；吸煙史42例；病理分型：鱗癌17例、腺癌41例、其他5例；病理分期：Ⅰ期31例、Ⅱ期32例；淋巴結轉移22例、無淋巴結轉移41例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準，受試者及(或)委托人均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

第5或第6肋間腋中后線開孔觀察腫瘤部位、類型、直徑、有無轉移、是否侵及周圍血管等；主操作孔為第4肋間腋前線開孔3～5 cm，副操作孔為肩胛下開孔1.5 cm左右，進胸牽拉肺葉暴露術野，從主操作孔將超聲刀伸入胸腔，按規(guī)范行解剖性肺段切除并系統(tǒng)性淋巴結清掃。

1.3 觀察指標

①記錄手術時間、術中出血量、引流管放置時間、胸腔引流量、住院時間等圍手術期指標；②統(tǒng)計淋巴結切除總數(shù)、縱膈淋巴結切除總數(shù)；③檢測術前、術后4周內(nèi)第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume 1, FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、最大呼氣流量(peak expiratory flow, PEF)，均測量3次后取平均值；④不良反應：記錄術后4周內(nèi)出現(xiàn)的不良反應包括肺部感染、肺不張、肺漏氣、心律失常、切口感染等。⑤隨訪情況：隨訪方式為電話及門診檢查，復查標準嚴格遵醫(yī)囑和NSCLC術后復查標準進行，隨訪時間按照第1年3個月隨訪一次、第2年開始6個月隨訪1次，隨訪缺失事件為失訪、拒絕隨訪、中途退出或死于與NSCLC無關的其他疾病或意外的病例，隨訪開始時間為納入本研究當日，隨訪結束時間為患者因腫瘤復發(fā)、轉移或腫瘤相關并發(fā)癥而死亡或納入本研究36個月止；統(tǒng)計總生存率(overall survival OS, OS)和無瘤生存率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 圍手術期指標和手術效果

手術時間98～ 299 min，平均(187.63±66.48)min；術中出血量10～200 ml，平均(76.32±22.44)ml；引流管放置時間2～7 d，平均(4.36±1.08)d；胸腔引流量300～800 ml，平均(679.23±105.47)ml；住院時間3～8 d，平均(5.76±1.30)d。淋巴結切除總數(shù)5～26個，平均(12.47±2.79)個；縱膈淋巴結切除總數(shù)4～15個，平均(9.41±3.47)個。術中所有患者未進行中轉開腹或增加輔助切口。

2.2 肺功能指標

術后1、2周，患者肺功能指標FVC、FEV1、PEF低于術前(P<0.05)；術后4周，患者肺功能指標FVC、FEV1、PEF恢復，與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；見表1。

表1 手術前后肺功能指標比較

2.3 不良反應發(fā)生率

術后4周內(nèi)，共發(fā)生1例肺部感染、1例肺不張、1例切口感染共3例不良反應，無肺漏氣、心律失常等其他不良反應發(fā)生，不良反應率4.76%。

2.4 隨訪與預后

63例患者中1例于術后20個月失訪，1例于術后23個月拒絕隨訪，排除上述2例病例，最終獲得61例患者的完整隨訪資料，隨訪成功率96.83%。

61例患者中共14例死亡，累計死亡率22.95%，累計OS 77.05%，無瘤生存率68.85%(42/61)；總平均生存時間為42.02個月，95%CI(25.47, 53.05)個月。

2.5 單因素分析結果

不同性別、吸煙史、FVC、FEV1、PEF的NSCLC患者36個月OS比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)；年齡、體質指數(shù)、病理分型、病理分期、淋巴結轉移是NSCLC患者36個月OS的影響患者因素(P<0.05)，見表2。

1.00.80.60.40.20.0累積生存函數(shù)102030400生存時間(月)

表2 NSCLC患者生存率的單因素分析結果

2.6 多因素logistic回歸分析結果

年齡、病理分型、臨床分期、淋巴結轉移是患者術后36個月OS降低的危險因素，其中體質指數(shù)是影響患者術后36個月OS的獨立影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 NSCLC患者生存率的多因素logistic回歸分析結果

3 討 論

外科手術是治療早期NSCLC的首選方法，常規(guī)肺部手術對肺功能指標的影響較大，表現(xiàn)為術后短時間內(nèi)肺功能指標FVC、FEV1、PEF異常改變。肺段切除和肺葉切除術對保留更多的正常肺組織，改善患者肺功能和長期生存具有積極作用，特別是肺段切除術較肺葉切除術具有更明顯的保護肺功能的作用，有研究結果顯示，術后1個月肺段切除術患者的肺功能指標可恢復到術前水平[7]。既往報道顯示，年齡較大、肺功能較差而無法耐受肺葉切除術的患者具有肺段切除術適應證，且術后并發(fā)癥率發(fā)生率較低[8-9]。肺段切除手術可直接切除瘤體組織，盡可能地保留更多的正常肺組織，恢復更快，預后佳[10]。

本研究采用了雙孔全胸腔鏡下肺段切除手術，結果顯示，術后2周患者肺功能指標得到恢復，術后4周肺功能已恢復到術前；3例年齡較大(年齡>65歲)且無法耐受肺葉切除術的患者也能順利完成肺段切除手術，恢復良好，術后5 d順利出院。

既往報道顯示，年齡、臨床病理分期、淋巴結轉移是NSCLC患者3年生存率的獨立影響因素[11]；本研究中，年齡、體質指數(shù)、病理分型、病理分期、淋巴結轉移是影響患者術后36個月OS的獨立影響因素，這與既往報道結果基本符合[12]。隨著年齡增長生存率更低的原因主要包括以下3個方面：一是老年人常罹患多種疾病，免疫功能降低、抵抗力差、對應激抵御能力減弱；二是老年人認知功能減退，對疾病接受能力較慢，對術后定期隨訪和治療往往不重視；三是隨著年齡增長體質指數(shù)呈降低趨勢，過低的體質指數(shù)可直接導致免疫力下降，增加患病可能性。本研究結果顯示，年齡≥65.23歲、體質指數(shù)≤16.20 kg/m2是術后患者OS降低的高危因素，進一步說明年齡和體質指數(shù)均可影響患者送生存率。目前普遍認為，NSCLC病情進展和死亡與腫瘤侵犯、腫瘤位置、腫瘤分期、腫瘤淋巴結轉移等因素相關[4-5]。臨床分期較晚、病理分期較高的患者，腫瘤直徑大、侵襲范圍廣，肺段切除術對大直徑腫瘤的清除能力弱，術后由于腫瘤發(fā)生侵襲和轉移，影響生存和預后。

綜上所述，胸腔鏡肺段切除術治療早期NSCLC的療效和安全性均較高，可迅速恢復術后肺功能指標，3年生存率高；年齡、體質指數(shù)、病理分型、臨床分期、淋巴結轉移是患者術后3年生存率的危險因素，應對高危因素患者加強關注，以期最大限度提高其生存率。