楊潔，區(qū)騰飛,傅君毅,劉天妮,楊華才

(1.廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510260；2.佛山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 佛山 528000)

目前卒中后癡呆的發(fā)病機制仍未明確，而既往多數(shù)研究僅關(guān)注缺血性腦卒中后癡呆，或?qū)⑵浜统鲅阅X卒中后癡呆合并進行研究[1]，而對缺血性卒中和腦出血后認知功能損傷的危險因素對比還十分缺乏。 新近的研究提示出血性卒中較缺血性卒中后長期的癡呆發(fā)病率更高[2]。由于我國處于全世界出血性卒中發(fā)病率最高的地區(qū)[3]，因此，關(guān)注腦出血后癡呆的發(fā)病機制并尋找可靠的治療方法是目前的研究熱點?；诖?，本研究旨在觀察比較同期入院的腦梗死和腦出血患者的短期認知功能損傷，以探索其各自危險因素，為兩類人群的干預策略的制定提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院及佛山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2016年1月至2018年12月連續(xù)入院的，確診為腦梗死及腦出血的患者，共859例，其中腦梗死789例，腦出血70例，平均年齡(70.1±11.5)歲。

入選標準：①年齡≥18歲；②臨床診斷為腦梗死，或腦出血。其中腦梗死診斷按照中華醫(yī)學會《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》定義：急性起病，局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損，癥狀或體征持續(xù)時間不限(當影像學顯示有責任缺血性病灶時)，或持續(xù)24 h以上(當缺乏影像學責任病灶時)，排除非血管性病因，腦CT/MRI排除腦出血。腦出血診斷按照中華醫(yī)學會《中國腦出血診治指南(2014)》[4]定義，指：急性起病；局灶神經(jīng)功能缺損癥狀(少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損)，常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙；頭顱CT或MRI顯示出血灶；排除非血管性腦部病因。[5]③腦血管事件發(fā)生的時間距就診日期在14 d 內(nèi)；④獲得患者本人或者合法監(jiān)護人知情同意，并簽字。排除標準：①非腦血管病事件；②發(fā)病至就診的時間超過14 d；③拒絕參與登記調(diào)查者。

1.2 研究方法

1.2.1信息采集 登記患者的人口學特征、既往史(高血壓、高甘油三酯血癥、糖尿病、吸煙史、既往缺血性卒中病史、既往出血性卒中病史)、輔助檢查(空腹血糖、血脂、梗死病灶位置及大小、顱內(nèi)血腫病灶及體積)。詳細的危險因素定義如下：高血壓(安靜狀況下收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg)[6]；高脂血癥包括：高甘油三酯血癥(空腹甘油三脂≥6.2 mmol/L)；或高膽固醇血癥(空腹低密度脂蛋白≥4.1 mmol/L)[7]；糖尿病(空腹血糖≥7.0 mmol/L，或隨機血糖≥11.1mmol/L)[8]，吸煙史(無或有)。

1.2.2影像學指標采集 其他結(jié)構(gòu)影像學指標采集使用磁共振(magnetic resonance imaging，MRI) T1權(quán)，MRI-T2加權(quán)及磁共振成像液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列掃描結(jié)果，未做 MRI 的患者，使用 X 線斷層掃描(computed tomography, CT)結(jié)果進行評估。觀察指標包括：腦白質(zhì)病變(white matter changes, WMC)：0：無; 1：散在斑片狀; 2：部分融合; 3：大面積融合。不同腦區(qū)的白質(zhì)變性加和計總分，總分為0～18分，本研究將WMC≥6定義為嚴重腦白質(zhì)變性組。內(nèi)側(cè)顳葉萎縮(medial temporal atrophy, MTA)：0∶無；1：輕度；2：中度；3：重度 MTA；4：極重度，本研究將MTA評分≥3定義為嚴重顳葉內(nèi)側(cè)萎縮。陳舊性腔隙性腦梗死：記錄其部位及個數(shù)，數(shù)量≥3 個定義為多發(fā)腔隙性腦梗死[9-10]。

1.2.3量表評價 記錄患者入院后接診時的首次NIHSS評分?；颊叱鲈汉?個月進行認知功能評分，使用簡易智能狀態(tài)檢查量表(mini-mental State examimation, MMSE)評價患者認知狀況。終點事件：將MMSE評分≤26分定義為認知功能損害[11]。對于基線認知功能的評價，本研究使用了發(fā)病前的認知功能使用老年認知功能減退知情者問卷(Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly，IQCODE) 量表進行評價[12]。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0進行數(shù)據(jù)處理。應用K-S檢驗檢測樣本是否符合正態(tài)分布，后使用卡方檢驗、t檢驗或曼-惠特尼U檢驗分別對分類樣本、正態(tài)分布樣本及非正態(tài)分布樣本進行單因素分析，部分半定量因素分組后按定性因素進行分析。將所有單因素引入多因素Logistic回歸分析，以比數(shù)比(odds ratio,OR)值及95%可信限(confidence interval, 95%CI) 估計各因素的危險度。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同類型腦卒中發(fā)生認知功能損傷的比較

在859例完成MMSE量表的患者中，有789例為腦梗死(91.9%)，70例為腦出血(8.1%)。在完成MMSE量表的患者中，共有454例(54.4%) MMSE≤26，有明顯認知損傷(P<0.05)。其中，424例腦梗死有認知功能損傷(53.8%)，43例腦出血有認知功能損傷(61.4%), 2種類型卒中患者的認知損傷比例差異無統(tǒng)計學意義(P=0.224)。另外，2種類型卒中患者部分特征有顯著差異：與腦梗死患者相比，腦出血患者入院時NIHSS評分更高、入院前IQCODE更高、高血壓發(fā)病率更高、高脂血癥發(fā)病率更低、顳葉內(nèi)側(cè)重度萎縮的比例更高(P<0.05)。見表1。

表1 不同腦卒中類型患者的情況比較[n(%)]

2.2 腦梗死及腦出血后3個月認知功能損害的危險因素(單因素)分析

入院時NIHSS、入院前IQCODE、高血壓病史、高脂血癥病史、顳葉內(nèi)側(cè)嚴重萎縮的比例在腦梗死和腦出血組間有顯著差異(P<0.05)。見表1。將卒中患者按類別分為：1.腦梗死組；2.腦出血組，觀察卒中后認知損傷在以上2組患者中的危險因素,見表2。

表2 腦梗死及腦出血后3個月認知功能損害(MMSE ≤26)的危險因素(單因素分析) [n(%)]

2.3 缺血性卒中后3個月認知功能損害的危險因素(Logistic 回歸分析)

將單因素分析(表2)中有顯著差異的因素分別引入Logistic回歸分析，分別得出腦梗死及腦出血患者的分析結(jié)果：年齡、受教育年限、入院時NIHSS、多發(fā)腔隙性腦梗死、顳葉內(nèi)側(cè)重度萎縮是腦梗死患者短期認知功能損傷的獨立危險因素,見表3。 在腦出血患者中，受教育年限、血腫體積、顳葉內(nèi)側(cè)重度萎縮是短期認知功能下降的獨立危險因素,見表4。

表3 缺血性卒中后3個月認知功能損害的危險因素(Logistic 回歸分析)

表4 腦出血后3個月認知功能損害的危險因素(Logistic 回歸分析)

3 討 論

本研究通過比較發(fā)現(xiàn)，腦梗死與腦出血患者的一般情況存在差異，包括：腦出血患者入院NIHSS更高，入院前IQCODE更高，高血壓病史病史比例更高，顳葉內(nèi)側(cè)嚴重萎縮比例更高；而腦梗死患者的高脂血癥患者比例更高。

受教育年限是公認的與缺血性卒中后認知功能相關(guān)的因素，本研究亦發(fā)現(xiàn)其與腦出血后認知功能損傷有較強的相關(guān)性。受教育水平是認知功能的保護性因素。較高的受教育水平可以增加大腦的認知儲備，從而延緩癡呆性疾病的發(fā)生。可能的機制為，可以增加顳頂葉這一特定區(qū)域的腦血流量，而這一區(qū)域的血流減少往往和癡呆類疾病相關(guān)[13]。這一結(jié)果提示，受教育水平作為可控的因素，是除了藥物干預外可以向患者推薦的預防方法。并且，近期涌現(xiàn)了多個綜述性研究都在計劃探索教育手段(看書、視頻、語音等知識灌輸)作為干預方式改善卒中后認知障礙[14-15]，結(jié)論值得我們進一步關(guān)注。

NIHSS評分也與腦出血后神經(jīng)功能損傷有較為明顯的相關(guān)性(OR=1.148，P=0.060)。NIHSS在腦出血患者中與出血量及血腫部位有重要的相關(guān)關(guān)系。既往研究研究提示，顱內(nèi)出血病灶多因視空間能力下降而影響認知功能，特別淀粉樣腦血管病能導致廣泛皮層受累[16]。 另外，腦出血后的炎癥反應導致腦組織對鐵元素的代謝紊亂能進一步加重細胞損傷，從而誘發(fā)認知損害[17]。本研究結(jié)果提示癥狀較重的患者有更嚴重的認知功能障礙，與既往研究結(jié)果一致。

在本研究中，腦梗死后認知損傷的其他獨立相關(guān)的危險因素還包括多發(fā)腔隙性腦梗死病灶、顳葉內(nèi)側(cè)萎縮。這些因素在包括研究者既往參與的研究在內(nèi)的多個研究中均得到了相同的結(jié)論[9-10,18]。這些研究提示：至少有一種類型的腦小血管病變(腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)變性、血管外周間隙、腦萎縮等)特征對于卒中后的認知缺陷仍然是顯著相關(guān)的，而與急性梗死病灶的體積和部位無關(guān)，這證實了腦部小血管病這種慢性病變在卒中后認知障礙中的顯著影響。但本研究發(fā)現(xiàn)顳葉內(nèi)側(cè)嚴重萎縮也是腦出血后的認知障礙的危險因素，但未發(fā)現(xiàn)多發(fā)腔隙性腦梗死病灶有相同結(jié)論。因此，提示我們在未來關(guān)于卒中后認知障礙的研究中，需要把腦梗死及腦出血患者進行分層分析，以避免掩蓋二者間的差異。

本研究存在如下不足: 納入的腦出血患者數(shù)量相對較少，且均為接受藥物保守治療的患者。但也因此排除了手術(shù)治療對腦出血患者的認知功能造成的混雜影響。在今后更進一步的研究中，我們將納入更多的腦出血患者，以期得到更準確的評價結(jié)果。

綜上，對于各種類型的腦卒中患者均有必要評估其認知功能。對于入院時病情較重、高齡、高血壓病史，影像學提示腦白質(zhì)變性、多發(fā)性腔隙性腦梗死病灶、顳葉內(nèi)側(cè)萎縮的患者除積極治療腦梗死及腦出血的原發(fā)病外，還應關(guān)注其認知功能損傷，及時開展認知功能訓練，促進認知功能恢復。