趙 敏 夏雨桐 姜鍇明 剡園紅 孫映雪 朱青華 白玉琨

1 資料與方法

在中國裁判文書網(wǎng)、無訟網(wǎng)、北大法寶、判例網(wǎng)中，進(jìn)行“高級(jí)檢索”，分別輸入關(guān)鍵詞“中醫(yī)”“中藥”，案件類型選取“民事案件”、案由確定為“醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”、文書類型選定“判決書”，搜集到2000年1月1日～2019年8月31日共160例案件。通過案號(hào)剔除重復(fù)案件，逐一研讀，將爭(zhēng)議焦點(diǎn)是否集中于中醫(yī)藥診療活動(dòng)作為篩選標(biāo)準(zhǔn)，即侵權(quán)損害發(fā)生是否與中成藥、中藥材、中藥飲片、中藥制劑的使用或針灸等中醫(yī)治療手段有關(guān)，排除了在中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或由中醫(yī)藥專業(yè)人員作出診斷后又實(shí)施西醫(yī)治療的案件，最終篩選出109例關(guān)于中醫(yī)醫(yī)療損害賠償糾紛的典型案件作為研究樣本，實(shí)際時(shí)間跨度為2003年11月6日～2019年4月25日。運(yùn)用個(gè)案分析實(shí)證研究方法，對(duì)裁判文書所載基本情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與概括分析，進(jìn)而歸納分析中醫(yī)醫(yī)療損害糾紛的獨(dú)有特點(diǎn)及處理中存在的問題，并提出針對(duì)性措施。

2 典型糾紛案件的描述性統(tǒng)計(jì)

109例中醫(yī)藥損害案件年均6.4起，自2010年后逐年增加，年均10例左右，其中2013年為14例,見圖1。發(fā)生在一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院的有65例(占比59.6%)，發(fā)生在設(shè)置中醫(yī)科的三級(jí)綜合醫(yī)院的有44例(占比40.4%)。醫(yī)方一審勝訴28例，患方一審勝訴78例，和解3例；上訴20例。

圖1 2003年～2019年中醫(yī)醫(yī)療損害賠償糾紛典型案件數(shù)量統(tǒng)計(jì)

就發(fā)生原因看，51.4%與使用中藥導(dǎo)致的損害有關(guān)，23.9%為中醫(yī)非藥物治療方式導(dǎo)致，病歷問題(書寫不規(guī)范、篡改、丟失)占比8.3%，醫(yī)生不具備醫(yī)師資格及超范圍行醫(yī)等占比12.8%，違反診療規(guī)范占比3.6%。從具體治療措施看，大多使用多種治療方法，僅使用中藥未使用其他治療方法的占比31.2%；服用中藥并配合中醫(yī)或西醫(yī)其他療法的占比28.4%；針灸治療的占比18.1%；中醫(yī)火罐占比11.3%；正骨牽引占比5.5%；中醫(yī)推拿占比4.6%；其他療法為5.3%。從鑒定主體看，經(jīng)過鑒定的案例中，有34例為醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定；43例為司法鑒定中心鑒定，其中有中醫(yī)藥專家參與鑒定的僅有3例。

2.1 中醫(yī)醫(yī)療損害多集中于東部地區(qū)

典型案件在地域上共涉及26個(gè)省和2個(gè)直轄市。其中河南、上海最多，分別為15例和14例，北京、浙江各10例，其余省份審結(jié)案例數(shù)平均在3.5例。從地區(qū)劃分來看，東部地區(qū)55例(占比50.5%)，中部地區(qū)30例(占比27.5%)，西部地區(qū)14例(占比12.8%)，東北地區(qū)10例(占比9.2%)。

可見，中醫(yī)醫(yī)療損害糾紛案件主要集中在我國東部沿海地區(qū)，其次為中部地區(qū)，西部地區(qū)與東北部地區(qū)占比最少。糾紛高發(fā)的省(市)有河南、上海、北京、浙江、江蘇。而根據(jù)袁迎春[1]對(duì)9市1 712份關(guān)于普通醫(yī)療糾紛的調(diào)查問卷數(shù)據(jù)分析可知，中部地區(qū)和西部地區(qū)的居民遭遇醫(yī)療糾紛的幾率分別是東部地區(qū)的1.94倍、1.72倍。而中醫(yī)醫(yī)療糾紛多發(fā)生于東部地區(qū)可能與下列因素有關(guān)：根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局官方主頁中的《全國中醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)摘編》，以2018年為例，在“中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)與服務(wù)”項(xiàng)下“政府辦中醫(yī)類醫(yī)院按地區(qū)分醫(yī)院醫(yī)師工作效率”中，比較各地醫(yī)師人均擔(dān)負(fù)年診療人次數(shù)據(jù)可知，上海為4 631.1人次，居全國最高，即東部地區(qū)的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)量較大，公眾接受度較高，中醫(yī)師人均擔(dān)負(fù)年診療人次數(shù)較高，發(fā)生中醫(yī)醫(yī)療損害糾紛的幾率相對(duì)增加。同時(shí)，東部地區(qū)經(jīng)濟(jì)、文化較發(fā)達(dá)，居民自我保護(hù)意識(shí)強(qiáng)，一旦對(duì)醫(yī)療后果不滿意，就容易發(fā)生醫(yī)療糾紛[2]。

2.2 中醫(yī)醫(yī)療損害多集中于低層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

發(fā)生在綜合醫(yī)院(中醫(yī)科)的47例(占比43.1%)，發(fā)生在中醫(yī)院的35例(占比32.1%)，發(fā)生在中醫(yī)個(gè)體診所的12例(占比11.0%)，發(fā)生在中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的11例(占比10.1%)，發(fā)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的4例(占比3.7%)。從醫(yī)院層級(jí)上看，發(fā)生在一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院的比例為56.9%，發(fā)生在含中醫(yī)科的三級(jí)綜合醫(yī)院為43.1%。與此不同，根據(jù)林偉等[3]對(duì)719例醫(yī)療糾紛案件的統(tǒng)計(jì)研究數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，二級(jí)醫(yī)院的糾紛數(shù)量最多占41.7%；三級(jí)醫(yī)院次之占31.7%；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占4.5%；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)共占21.9%。

中醫(yī)醫(yī)療損害多集中于低層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這受到了中醫(yī)異于西醫(yī)的特點(diǎn)的影響，不同于西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)的診療規(guī)范和臨床路徑，中醫(yī)學(xué)術(shù)流派繁雜，診斷用藥主觀性較強(qiáng)，難以形成統(tǒng)一的臨床標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)中醫(yī)師個(gè)人醫(yī)療能力要求較高，而一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院醫(yī)師學(xué)歷及技術(shù)水平普遍低于三級(jí)醫(yī)院，易導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。如“夏某某訴北京某連鎖藥店中醫(yī)診所醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”，北京某司法鑒定中心認(rèn)為，該診所醫(yī)療行為存在過失：(1)接診醫(yī)師對(duì)育齡期婦女停經(jīng)，未詳細(xì)詢問病史，未考慮妊娠的可能，誤診為脾腎兩虛、月經(jīng)不調(diào)、血府血瘀等。醫(yī)方未盡到必要注意義務(wù)。(2)三次門診的中藥方劑中，均含有活血、祛瘀、通經(jīng)、鎮(zhèn)痛、清熱等藥理作用的中藥，為孕婦慎用。該診所存在誤診等醫(yī)療過失與胎死宮內(nèi)有一定程度的因果關(guān)系。

2.3 執(zhí)業(yè)資格缺乏是中醫(yī)醫(yī)療損害發(fā)生的特殊原因

據(jù)統(tǒng)計(jì)，有行醫(yī)資質(zhì)的為98例(占比89.9%)，無醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格而從事診療活動(dòng)的為11例(占比10.1%)。首先，典型案例中診療醫(yī)師有行醫(yī)資質(zhì)的占絕大多數(shù)；其次，有一小部分“中醫(yī)”無醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格而從事診療活動(dòng)。究其原因主要有：(1)中醫(yī)藥理論具有高度專業(yè)性，且辨證施治的理論學(xué)派眾多，治療同樣的疾病可能基于不同辯證理念，一般沒有統(tǒng)一的治療路徑，醫(yī)療效果高度依賴于醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、能力與水平?？h鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)的衛(wèi)生院和中醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)中醫(yī)醫(yī)療資源明顯不足，診療過失時(shí)有發(fā)生。(2)中醫(yī)成長(zhǎng)存在多元化路徑，實(shí)踐中不可避免地存在盲目相信他人口碑相傳，忽略中醫(yī)執(zhí)業(yè)資格或者不良人士借此混淆個(gè)人身份的現(xiàn)象。

3 造成醫(yī)療損害的中醫(yī)治療方式的類型化分析

3.1 中藥藥物治療所致的中醫(yī)醫(yī)療損害

有56例為中藥藥物治療導(dǎo)致的損害。其中，中藥用藥不當(dāng)占比最多，為44.6%；其次為中藥中毒和中藥過敏，分別占17.9%、8.9%，其余16例為其他原因的藥物損害。

因中藥用藥不當(dāng)導(dǎo)致?lián)p害的案件有25例。中醫(yī)師在開具處方時(shí)明顯違背中醫(yī)醫(yī)理，忽視患者個(gè)體特殊情況、用藥不符合辨證論治原則等，具體可表現(xiàn)為漏診、誤診，就會(huì)導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)乃至損害的概率增加。如“陳某某訴某中醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”，被告忽視患者已妊娠的事實(shí)，使用了在臨床上應(yīng)避免對(duì)孕婦使用的天花粉、射干，導(dǎo)致胎兒死亡。“楊某某等訴上海某附屬醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”，被告對(duì)患者病情認(rèn)識(shí)不足，在患者已有痰中帶血的情況下使用了多味活血化瘀中藥，以至對(duì)患者病情起到反作用造成嚴(yán)重后果。此類損害占比最高，可見中藥致害糾紛的原因多為中醫(yī)師的過失或過錯(cuò)診療，與中醫(yī)師的個(gè)人執(zhí)業(yè)水平、素養(yǎng)具有極大關(guān)聯(lián)性。

因中藥中毒導(dǎo)致?lián)p害的案件有10例。大多與中藥本身的有毒性以及醫(yī)生處方劑量過大的過錯(cuò)有關(guān)，中醫(yī)學(xué)有“藥不對(duì)癥,偏性即毒性”“善用,毒藥可以沉疴痼疾；誤用,補(bǔ)藥亦能傷人害命”的說法。此外，由于中藥材的質(zhì)量受產(chǎn)地、氣候、采收季節(jié)及加工炮制等多種因素的影響,因而同一種中藥材的成分、含量及毒性也會(huì)有差異[4]。如“霍某訴重慶某藥業(yè)有限公司某藥店醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”，該藥店不具備行醫(yī)資質(zhì)的“醫(yī)生”給原告診斷并開具含馬錢子的中藥處方，患者服藥后出現(xiàn)中毒癥狀，經(jīng)司法鑒定確認(rèn)與馬錢子中毒直接相關(guān)，被告藥店存在超量使用藥物的過錯(cuò)，且與中毒后果具有直接因果關(guān)系。在案例中常見的毒性中藥有：(1)烏頭類藥物：川烏、草烏、附子、天雄等；(2)洋地黃類：夾竹桃、萬年青等；(3)馬錢子；(4)鴉膽子；(5)雷公藤及多苷片；(6)含朱砂、輕粉、紅粉等中成藥。

因中藥過敏導(dǎo)致?lián)p害的案件有5例。大多與患者的過敏體質(zhì)或與中成藥藥味多、組成成分復(fù)雜有關(guān)?；颊邆€(gè)體由于遺傳基因、體內(nèi)代謝酶、免疫系統(tǒng)的差異，即使相同藥物也會(huì)發(fā)生不同反應(yīng)，特別是過敏體質(zhì)或體質(zhì)弱的患者[5]，嚴(yán)重的會(huì)發(fā)生過敏性休克甚至死亡。如“艾某等訴宋某等、西華縣某醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案”，“患者按照處方要求吃藥和敷藥半小時(shí)后，發(fā)生藥物過敏反應(yīng)，造成喉水腫，且呼吸困難、心跳加速、面色潮紅而后死亡”。河南省醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定認(rèn)為“由于被告的不當(dāng)治療導(dǎo)致患者發(fā)生過敏性喉梗阻是導(dǎo)致其死亡的根本原因”。

3.2 中醫(yī)非藥物治療方式所致的中醫(yī)醫(yī)療損害

有26例由中醫(yī)非藥物治療方式導(dǎo)致的損害責(zé)任糾紛。其中，針灸治療致?lián)p的糾紛占比最多，為50.0%；正骨牽引占比23.1%；中醫(yī)按摩推拿占比19.2%；其余2例分別為中醫(yī)灌腸和小針刀微創(chuàng)手術(shù)。

因中醫(yī)針灸治療導(dǎo)致?lián)p害糾紛的案件有13例。應(yīng)用針灸療法，要求醫(yī)生必須以扎實(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論作為診病、配穴、針灸的指導(dǎo)，同時(shí)貫徹中醫(yī)辨證論治的整體觀。如每根針都掌握準(zhǔn)確，可以消除疾病，若用之不當(dāng)，就容易對(duì)患者造成人身損害，如氣胸。如“孫某某訴上海某附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”，鑒定意見表明“連續(xù)在尾骨旁針灸治療20天，與并發(fā)肛旁膿腫有一定因果關(guān)系”，又如“陳某某訴謝某某等醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”，“被告查看原告雙足病情后，當(dāng)即用針在火中燒熱后在原告右腳腫脹處扎了數(shù)針，不符合診療規(guī)范”，表明醫(yī)生不嚴(yán)格按照針灸治療規(guī)程操作導(dǎo)致不良后果?！皡悄衬吃V張某等醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”，患者因頸椎增生到被告處進(jìn)行浮針治療，由于被告進(jìn)針位置角度偏差，“不排除由此造成腦血管痙攣，導(dǎo)致相關(guān)部位出現(xiàn)缺氧癥狀體征”，則表明在頸椎等人體上的脆弱部位針灸，若不謹(jǐn)慎控制針法、辨清穴位，極易對(duì)患者造成傷害，產(chǎn)生糾紛。

因正骨牽引導(dǎo)致?lián)p害糾紛的案件有6例。中醫(yī)正骨牽引，指用推、拽、按、捺等手法治療骨折、脫臼等疾病。作為一種醫(yī)療手段，其應(yīng)用力道和手法對(duì)治療醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)要求很高，如用力過猛或手法不對(duì)，很有可能產(chǎn)生韌帶拉伸、骨折或神經(jīng)損傷。如“陳某等訴深圳某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”，被告首先對(duì)患者進(jìn)行頸椎按摩、針灸、電針等診療，又對(duì)其進(jìn)行牽引，在做牽引過程中被告工作人員操作不當(dāng)，嚴(yán)重拉傷患者致其當(dāng)場(chǎng)臉色發(fā)白胸痛，差點(diǎn)處于休克狀態(tài)，當(dāng)場(chǎng)放棄做牽引。鑒定意見表明，被告在診療過程中存在過錯(cuò)，其過錯(cuò)與患者死亡之間存在一定因果關(guān)系。值得注意的是，6例因正骨牽引導(dǎo)致?lián)p害的典型案件中有3例與頸椎有關(guān)，可知頸椎處解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且脆弱，相較人體其他部位更難施展手法，醫(yī)師應(yīng)格外謹(jǐn)慎注意，在遵守醫(yī)療規(guī)范的前提下積累正骨實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

因中醫(yī)推拿導(dǎo)致?lián)p害糾紛的案件有5例。中醫(yī)推拿，指用手在人體上按照經(jīng)絡(luò)及穴位用推、拿、捏、提、揉等手法進(jìn)行治療，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、推氣行血、扶傷止痛、調(diào)和陰陽的療效。但若按摩不當(dāng)，就可能會(huì)有癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)。如“李某某訴上海浦東某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”，“由于被告未對(duì)患者做全面檢查，在不明病因的情況下，盲目粗暴地進(jìn)行推拿致患者當(dāng)即脊椎骨折和癱瘓”，醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定認(rèn)為，醫(yī)方推拿與患者雙肢截癱存在一定的因果關(guān)系。推拿雖然是一種自然療法，但畢竟是將外力直接作用于人體之上，如果操作錯(cuò)誤，不僅達(dá)不到治療效果，還可能導(dǎo)致患者發(fā)生癱瘓等嚴(yán)重后果。

4 中醫(yī)醫(yī)療損害鑒定的實(shí)踐難題

鑒定意見作為專門性問題的鑒定結(jié)果是訴訟案件得以正確處理的重要依據(jù)，其對(duì)訴訟結(jié)果的影響不言自明。醫(yī)療領(lǐng)域的訴訟因裁判者囿于知識(shí)的局限，鑒定意見的作用更為突出，鑒定意見也成為法院依法判決的重要依據(jù)，長(zhǎng)期以來極大地影響著司法裁判的效率與公正[6]。

4.1 中醫(yī)醫(yī)療損害鑒定缺乏專門機(jī)構(gòu)和鑒定專家

《民事訴訟法》第七十六條規(guī)定了當(dāng)事人向法院申請(qǐng)鑒定的權(quán)利。就中醫(yī)醫(yī)療損害糾紛而言，進(jìn)行專門的醫(yī)療損害鑒定對(duì)案件而言尤為重要。醫(yī)療損害鑒定主要包括醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定(其具體又可劃分為醫(yī)療事故與醫(yī)療損害鑒定)和法醫(yī)司法鑒定。典型案件中進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的有77例，其中有34例為醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定；43例為司法鑒定中心鑒定，而聘請(qǐng)中醫(yī)藥專家參與鑒定的僅有3例。

醫(yī)療損害鑒定一個(gè)重要的原則是同行評(píng)議。根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第三十四條第二款的規(guī)定，要求鑒定人員是由鑒定事項(xiàng)所涉專業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)等專業(yè)人員構(gòu)成。若主體不適格則鑒定結(jié)果的科學(xué)性不復(fù)存在，目前我國司法鑒定機(jī)構(gòu)中專業(yè)人員的學(xué)科背景幾乎均為西醫(yī)，尚無專門的中醫(yī)醫(yī)療損害司法鑒定。即使在鑒定中有同專業(yè)的中醫(yī)師參與，在多數(shù)為西醫(yī)師的鑒定組中能多大程度影響最終鑒定結(jié)果也尚且存疑；更何況中醫(yī)流派眾多，對(duì)同專業(yè)的要求更為狹義。

與西醫(yī)循證醫(yī)學(xué)下癥候規(guī)范化、診斷標(biāo)準(zhǔn)化的原則相比，中醫(yī)最主要的特點(diǎn)就是個(gè)體化和整體性，西醫(yī)鑒定中醫(yī)醫(yī)療損害，其實(shí)是評(píng)價(jià)中藥西用的療效，而不是中醫(yī)辨證論治的療效[7]，中西醫(yī)之間巨大的醫(yī)理差距，造成了鑒定結(jié)果科學(xué)性、公正性存疑。缺乏專門的中醫(yī)醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)或?qū)＜遥蔀槟壳按_定中醫(yī)醫(yī)療損害責(zé)任中存在的最大問題，甚至在偏遠(yuǎn)、不發(fā)達(dá)地區(qū)很可能會(huì)出現(xiàn)因?yàn)殍b定主體缺位導(dǎo)致醫(yī)療鑒定根本無法進(jìn)行的難題。“王某某訴某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、喬某某醫(yī)療損害賠償糾紛案”，“原告申請(qǐng)對(duì)被告給原告開出的中藥與原告流產(chǎn)有無因果關(guān)系進(jìn)行司法鑒定。法院委托某鑒定所進(jìn)行鑒定，該所以無中藥藥劑科鑒定專家不能完成該司法鑒定工作為由退回鑒定。又委托另一法醫(yī)臨床司法鑒定所進(jìn)行鑒定，該所以鑒定案件已超出該鑒定機(jī)構(gòu)技術(shù)條件和能力鑒定，不能完成本案的司法鑒定工作為由不予受理。由于目前司法鑒定機(jī)構(gòu)不能對(duì)被告開出的中藥與原告流產(chǎn)有無因果關(guān)系進(jìn)行司法鑒定，被告的責(zé)任無法確定。”該案最終結(jié)果只能是等待司法鑒定機(jī)構(gòu)明確后，再次提起訴訟或采取其他方式予以解決。

4.2 中醫(yī)醫(yī)療損害鑒定缺乏統(tǒng)一的鑒定標(biāo)準(zhǔn)

目前，中醫(yī)醫(yī)療損害的鑒定標(biāo)準(zhǔn)與普通醫(yī)療損害的鑒定標(biāo)準(zhǔn)相同，要么依據(jù)國家衛(wèi)生行政部門關(guān)于醫(yī)療事故鑒定的系列法規(guī)，要么依據(jù)法醫(yī)鑒定的系列法規(guī)。但由于中醫(yī)學(xué)科的特殊性，僅適用一般的西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，如藥理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)陷中醫(yī)醫(yī)療鑒定于尷尬境地。然而，中醫(yī)醫(yī)療損害鑒定的標(biāo)準(zhǔn)化問題本身也一直是一道難題。

第一，在中醫(yī)醫(yī)療損害鑒定中缺乏權(quán)威統(tǒng)一的中醫(yī)診療規(guī)范。中醫(yī)有“同病異治，異病同治”之說，而且門派眾多，用藥風(fēng)格各不相同，難以形成統(tǒng)一的診療規(guī)范，如寒涼派與溫補(bǔ)派在風(fēng)格上就形同水與火。雖然我國已在中醫(yī)藥數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化方向上取得了一些成果，但對(duì)于構(gòu)建完整統(tǒng)一的診療規(guī)范化體系還有一定距離。所以，鑒別中醫(yī)藥診療中哪些差異屬于正當(dāng)?shù)膶W(xué)術(shù)流派之爭(zhēng)，哪些屬于醫(yī)師技術(shù)失誤，是中醫(yī)醫(yī)療損害鑒定的困難。

第二，中醫(yī)藥理論與西醫(yī)部分理論相分歧的問題。中西醫(yī)在理論體系上的差異，導(dǎo)致在很多疾病的治療上有著明顯分歧。如骨傷之后，西醫(yī)主張手術(shù)治療，對(duì)中醫(yī)某些傳統(tǒng)復(fù)位手法予以否定；還有一些經(jīng)方、藥物被西醫(yī)學(xué)徹底否定。面對(duì)中西醫(yī)的這些典型分歧，應(yīng)該以何種理論作為鑒定標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，也是亟需解決的問題。另外，中醫(yī)理論來源的確極為復(fù)雜，既有來自于正式的教科書、古代典籍、學(xué)術(shù)論文的理論，也有來自祖?zhèn)髅胤健⒚耖g驗(yàn)方，還有依據(jù)基礎(chǔ)理論的隨證加減。怎樣確定合法、權(quán)威的理論依據(jù)，對(duì)中醫(yī)醫(yī)療損害鑒定的標(biāo)準(zhǔn)化建構(gòu)具有重大意義。

4.3 中醫(yī)醫(yī)療損害法律因果關(guān)系認(rèn)定困難

因果關(guān)系認(rèn)定的復(fù)雜性是中醫(yī)醫(yī)療侵權(quán)行為的特點(diǎn)之一?！扒謾?quán)責(zé)任上的因果關(guān)系”是指不法行為與損害結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)性。在西醫(yī)領(lǐng)域的侵權(quán)案件中，由于西藥中的化學(xué)成分和服用劑量有明確的標(biāo)準(zhǔn)，不良反應(yīng)在經(jīng)過反復(fù)的科學(xué)實(shí)驗(yàn)后有明確標(biāo)注，因而服用其導(dǎo)致的損害往往顯而易見，在因果關(guān)系的認(rèn)定上也比較容易。但在中醫(yī)領(lǐng)域的侵權(quán)案件中，由于中草藥的臨床應(yīng)用記載模糊、藥效緩慢，在因果關(guān)系的認(rèn)定上存在不少困難。如很難認(rèn)定服用烏雞白鳳丸和服用者出現(xiàn)雌性激素分泌過度、月經(jīng)紊亂的結(jié)果之間存在因果關(guān)系，因?yàn)闉蹼u白鳳丸本身以調(diào)節(jié)女性身體為目的，其并沒有確切的治療范圍和不良反應(yīng)[8]。

認(rèn)定診療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系，在訴訟中主要依靠鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)，然后由法官進(jìn)行推定。在典型案件中，認(rèn)定為存在因果關(guān)系的原因主要有兩種：一是依據(jù)《民法典》第一千二百二十二條規(guī)定的幾種情形推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)，與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系，承擔(dān)賠償責(zé)任。如“孫某雅訴德州市某中醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”，一審法院認(rèn)為被告病歷書寫不規(guī)范，且與答辯狀中穴位針刺深度的陳述有出入，故推定被告在原告的治療過程中存在過錯(cuò)，對(duì)原告的損失應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。二是在醫(yī)療過程中，的確存在用藥不合理等行為導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果的發(fā)生，存在因果關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。如“北京某醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司與張某醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”，司法鑒定認(rèn)為被告對(duì)原告的醫(yī)療行為存在過失，與原告的損害后果間因果關(guān)系不能排除。后該鑒定機(jī)構(gòu)在復(fù)函及鑒定人出庭接受質(zhì)詢時(shí)發(fā)表的意見為：被告的醫(yī)療行為存在過失，其與張某的損害后果間有因果關(guān)系。

5 中醫(yī)醫(yī)療損害的防控對(duì)策

5.1 促進(jìn)中醫(yī)藥醫(yī)療資源在區(qū)域、醫(yī)院層級(jí)均衡配置

國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《關(guān)于在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中做好中醫(yī)藥規(guī)劃工作的意見》指出，中醫(yī)藥是區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的重要組成部分。典型中醫(yī)藥損害糾紛案件的發(fā)生在區(qū)域上、醫(yī)院層級(jí)上有較大差異，要減少糾紛的發(fā)生，應(yīng)堅(jiān)持好衛(wèi)生工作方針，使中醫(yī)藥事業(yè)與衛(wèi)生事業(yè)同步發(fā)展甚至優(yōu)先發(fā)展?！吨泄仓醒?國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》也明確指出要筑牢基層中醫(yī)藥服務(wù)陣地。合理配置中醫(yī)藥資源，堅(jiān)持分級(jí)分類管理，對(duì)區(qū)域內(nèi)不同地區(qū)、不同類型、不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其中醫(yī)藥資源(如床位、人力、技術(shù)和設(shè)備等)、布局和數(shù)量進(jìn)行合理科學(xué)地安排和部署，制定與其功能相適應(yīng)的中醫(yī)藥配置標(biāo)準(zhǔn)，滿足居民對(duì)中醫(yī)醫(yī)療的需求[9]。

5.2 加強(qiáng)中醫(yī)診療行為的專業(yè)性

5.2.1 臨床科室加強(qiáng)醫(yī)療用中藥管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥物獲取和使用的主要場(chǎng)所，中醫(yī)亦然，因而想要減少中醫(yī)醫(yī)療糾紛的發(fā)生，一要規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室的用藥管理，嚴(yán)格遵照中醫(yī)醫(yī)理和《中華人民共和國藥典》(以下簡(jiǎn)稱《藥典》)、《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》的規(guī)定，特別是針對(duì)毒性中藥的使用，應(yīng)當(dāng)采取多種措施加強(qiáng)用藥監(jiān)管，確保用藥安全，如毒性中藥與其他中藥連用時(shí)應(yīng)“十八反”“十九畏”；二要加強(qiáng)醫(yī)師處方的審核，基于目前電子處方已經(jīng)比較普及，可以在處方系統(tǒng)內(nèi)增添審核處方的程序，對(duì)是否開具毒性藥物及其劑量、有無藥性相沖或不適用于特定患者的情況進(jìn)行審核，對(duì)毒性中藥應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格把控在《藥典》的指導(dǎo)劑量?jī)?nèi)，對(duì)根據(jù)患者具體情況確實(shí)需要調(diào)整的，應(yīng)設(shè)定特定程序，如科室討論、科室主任批準(zhǔn)通過等；三要將藥物進(jìn)行分級(jí)處理，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，就將藥材分為四類——大毒、常毒、小毒、無毒，對(duì)于毒副作用越大、管理級(jí)別越高的藥物，加強(qiáng)管理審慎適用，如對(duì)于處方中含毒性比較強(qiáng)的中藥材，可以規(guī)定只能由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行制作，以消除患者煎藥的隨意性；四要加強(qiáng)對(duì)患者用藥的示教，對(duì)于需要使用有毒中藥的患者，一定要履行好知情同意程序，告知患者用藥方法、用藥劑量、用藥實(shí)踐、相關(guān)禁忌證，并明確中藥材并非等同于自然無害。

5.2.2 科教部門加強(qiáng)中醫(yī)師的再教育

中醫(yī)的高度專業(yè)性和經(jīng)驗(yàn)科學(xué)屬性充分說明，一名合格的中醫(yī)師僅憑在大學(xué)教育中學(xué)到的專業(yè)知識(shí)去治病救人是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，中醫(yī)的許多經(jīng)驗(yàn)理論以及方法是需要在畢業(yè)后的再教育中去獲取，并通過臨床實(shí)踐不斷融會(huì)貫通。此外，隨著科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)知識(shí)更新速度較快，進(jìn)行職業(yè)再教育也顯得尤為重要，這就要求中醫(yī)師自身要樹立好終身學(xué)習(xí)的理念?？平滩块T在考慮中醫(yī)相關(guān)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，也應(yīng)建立起科學(xué)合理的中醫(yī)再教育管理體制，因材施教、因需施教，切實(shí)要求中醫(yī)師學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典、中醫(yī)學(xué)術(shù)前沿以及衛(wèi)生法制知識(shí)，強(qiáng)化在職培訓(xùn)，跟師學(xué)習(xí)，鍛煉中醫(yī)師辨證施治和遣方用藥的能力，從根本上降低醫(yī)療損害發(fā)生的可能性[10]。

5.2.3 暢通中醫(yī)(特有專長(zhǎng))獲得資格的通道

根據(jù)《中醫(yī)藥法》的規(guī)定，暢通中醫(yī)(特有專長(zhǎng))獲得資格的通道，對(duì)符合條件的民間中醫(yī)特有專長(zhǎng)者及通過師帶徒學(xué)習(xí)中醫(yī)的人，通過考核應(yīng)授盡授相應(yīng)醫(yī)師資格，擠壓打著中醫(yī)旗號(hào)進(jìn)行中醫(yī)非法行醫(yī)的空間，避免缺乏執(zhí)業(yè)資格而致的中醫(yī)醫(yī)療損害事件的發(fā)生。

5.3 完善中醫(yī)醫(yī)療損害的鑒定程序

5.3.1 成立試點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)

進(jìn)行中醫(yī)醫(yī)療損害專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)和模式的研究，可依法成立試點(diǎn)機(jī)構(gòu)。典型案件中有3例涉及中醫(yī)藥專家鑒定，可知中醫(yī)藥專家已有所參與或主導(dǎo)此類醫(yī)療損害的司法鑒定。可以在條件成熟的地區(qū)，如根據(jù)上文的數(shù)據(jù)分析，在我國中醫(yī)醫(yī)療糾紛多發(fā)的、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部沿海地區(qū)，成立試點(diǎn)中醫(yī)藥醫(yī)療損害鑒定專門機(jī)構(gòu)，建立盡量廣泛的中醫(yī)醫(yī)療損害鑒定人員庫，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)同行評(píng)議制度，以提供專業(yè)客觀評(píng)判、公平公正處理中醫(yī)藥醫(yī)療損害糾紛案件的條件。

5.3.2 建立專業(yè)中醫(yī)藥鑒定人的相關(guān)制度

培養(yǎng)中醫(yī)藥鑒定專家，建立中醫(yī)藥專家?guī)?。目前，我國尚沒有一所中醫(yī)藥大學(xué)設(shè)立中醫(yī)領(lǐng)域的法醫(yī)專業(yè)，科班出身的法醫(yī)全部來自西醫(yī)院校，懂中醫(yī)藥的法醫(yī)鑒定專家存在缺口，這對(duì)于構(gòu)建中醫(yī)藥領(lǐng)域的鑒定體系而言是一大障礙[11]?？梢钥紤]在現(xiàn)有法醫(yī)專業(yè)教育中增加中醫(yī)藥理論課程、在法醫(yī)專業(yè)人員中選取熱愛中醫(yī)藥的人才進(jìn)行集中培養(yǎng)，并在司法鑒定業(yè)務(wù)中單獨(dú)設(shè)立中醫(yī)臨床損害鑒定科目，讓有中醫(yī)藥知識(shí)的鑒定專家以及中醫(yī)藥研究專家在符合條件的情況下登記成為鑒定人或?qū)＜規(guī)鞂＜遥?shí)現(xiàn)跨區(qū)域?qū)＜业牧鲃?dòng)和協(xié)同，來從事中醫(yī)醫(yī)療損害鑒定工作。還可建立中醫(yī)藥鑒定人出庭質(zhì)證制度。在訴訟過程中，當(dāng)事人對(duì)鑒定意見有異議的，經(jīng)過人民法院依法通知，中醫(yī)藥鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭作證[12]。

5.3.3 厘清中醫(yī)藥損害行為與結(jié)果間的因果關(guān)系認(rèn)定

可以運(yùn)用史尚寬教授[13]提出的判斷因果關(guān)系的公式原理，結(jié)合中醫(yī)醫(yī)療的特點(diǎn)，適用蓋然性因果關(guān)系理論。主要遵循以下方法：第一，作為原因的違法中醫(yī)醫(yī)療行為必定在前，作為結(jié)果的患者損害后果必定在后；第二，違法中醫(yī)醫(yī)療行為與患者損害后果之間存在客觀的、合乎規(guī)律的可能性。中醫(yī)有“同病異治，異病同治”之說，這對(duì)某種中醫(yī)診療方案進(jìn)行判斷就比較困難，也最終導(dǎo)致因果關(guān)系認(rèn)定存在困難。針對(duì)這些特點(diǎn)，可以考慮患者只要證明自己接受中醫(yī)診療行為受到損害，且該診療行為與其損害結(jié)果之間具有因果關(guān)系的可能性，就可以起訴，由法官實(shí)行推定，不必證明行為與損害后果間因果關(guān)系的高度蓋然性[14]。

5.3.4 完善中醫(yī)藥法律法規(guī)體系

《中醫(yī)藥法》第五十一條規(guī)定，“開展法律、行政法規(guī)規(guī)定的與中醫(yī)藥有關(guān)的評(píng)審、評(píng)估、鑒定活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)成立中醫(yī)藥評(píng)審、評(píng)估、鑒定的專門組織，或者有中醫(yī)藥專家參加并主導(dǎo)”，鼓勵(lì)建立中醫(yī)藥專門鑒定機(jī)構(gòu)，明確中醫(yī)藥專家參與中醫(yī)醫(yī)療損害鑒定。但想要建立全國范圍內(nèi)專業(yè)的、統(tǒng)一的中醫(yī)醫(yī)療損害鑒定制度，仍然缺少具有針對(duì)性的法條基礎(chǔ)，有必要在《中醫(yī)藥法》的框架下制定和完善相關(guān)法規(guī)。