陳方燦　柏強(qiáng)

脛部骨傷 久養(yǎng)不愈

前不久，某省女排隊(duì)醫(yī)來(lái)電，說(shuō)隊(duì)中有位主力隊(duì)員左側(cè)小腿脛骨下三分之一處疲勞性骨折，當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院診斷后，建議她停止專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練，以足夠的時(shí)間來(lái)恢復(fù)?？蛇@個(gè)隊(duì)員休息了兩個(gè)月，疼痛仍未完全去除，根本不能參加訓(xùn)練。球隊(duì)正在備戰(zhàn)就要到來(lái)的大賽，盡快讓隊(duì)員恢復(fù)上場(chǎng)是當(dāng)務(wù)之急。

我問(wèn)隊(duì)醫(yī)：“有新拍的X光片嗎？”隊(duì)醫(yī)說(shuō)：“有，正準(zhǔn)備下周去北京找專(zhuān)家會(huì)診。”我想，專(zhuān)家的看法與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院會(huì)有所不同，于是說(shuō)：“您先去看專(zhuān)家，再告訴我結(jié)果。我來(lái)制定一個(gè)康復(fù)方案?！惫?，北京專(zhuān)家的建議與當(dāng)?shù)卮蠓虿煌汗钦圻€沒(méi)有愈合，但可以進(jìn)行部分恢復(fù)性康復(fù)訓(xùn)練，只是不能跑跳和擰轉(zhuǎn)下肢。于是，我讓隊(duì)員轉(zhuǎn)到我們體能康復(fù)研究中心，做進(jìn)一步的體能康復(fù)評(píng)估。

這個(gè)隊(duì)員司職副攻，進(jìn)攻和防守都需要很多跳跨性爆發(fā)力動(dòng)作，加上長(zhǎng)期大強(qiáng)度大運(yùn)動(dòng)量的訓(xùn)練和比賽，發(fā)生這種疲勞性骨折也是順理成章的。看其片子，脛骨下三分之一處前面的骨質(zhì)，由外到里有三分之二的骨裂線，只是沒(méi)有穿到骨髓。用手觸摸，傷部有明顯的骨膜和軟組織增生，也有明顯壓痛，難怪她不敢快走和跑步呢！

這讓我不由得想起原中國(guó)女排主力趙蕊蕊，兩人打同一位置，損傷部位也一樣。在教科書(shū)上，這個(gè)部位被列為損傷風(fēng)險(xiǎn)和恢復(fù)難度最大部位之一，應(yīng)力集中，任何起落、沖撞、擰轉(zhuǎn)都會(huì)將數(shù)倍于體重的負(fù)荷傳遞到此，小腿的肌肉收縮，也會(huì)牽扯這里。而且，這里血供較少，恢復(fù)功能差。部分患者傷部長(zhǎng)久不能愈合，有的甚至惡化，造成整條脛骨骨折。趙蕊蕊正是受到此傷折磨而早早退役的。

惟其如此，多數(shù)醫(yī)生對(duì)這類(lèi)骨折都采取小心謹(jǐn)慎的應(yīng)對(duì)方式，提出的建議也多為“停止運(yùn)動(dòng)，充分休息”。

運(yùn)動(dòng)康復(fù) 促進(jìn)愈合

一般來(lái)說(shuō)，這類(lèi)骨折的愈合要經(jīng)過(guò)6-12周。這位隊(duì)員已經(jīng)靜靜休息了8周，因?yàn)槠つw有傷口，連理療都沒(méi)敢做，可愈合情況并不理想。隊(duì)員心理有陰影，更不敢做動(dòng)作了。而且，高風(fēng)險(xiǎn)部位的疲勞性骨折有可能長(zhǎng)久難以愈合。因此，我認(rèn)為一味靜養(yǎng)未免消極，需要進(jìn)一步進(jìn)行干預(yù)介入。我提出建議，并與隊(duì)里達(dá)成共識(shí)：開(kāi)始體能康復(fù)訓(xùn)練，適當(dāng)結(jié)合專(zhuān)項(xiàng)運(yùn)動(dòng)要求，恢復(fù)隊(duì)員體能和小腿脛骨的承受力，幫助骨頭愈合。

這個(gè)計(jì)劃歷時(shí)兩周。針對(duì)其傷口和局部疼痛，我們采取中西醫(yī)結(jié)合方法，疏通經(jīng)絡(luò)血脈，在傷部上面和下面做理療、手法，由外往里縮小疼痛范圍，減少傷部周邊增生和粘連，同時(shí)進(jìn)行腳踝、膝關(guān)節(jié)力量和核心力量練習(xí)，對(duì)健側(cè)腿加強(qiáng)功能訓(xùn)練。

訓(xùn)練過(guò)程是循序漸進(jìn)的，從靜力練習(xí)到動(dòng)態(tài)練習(xí)，再過(guò)渡到沙灘排球場(chǎng)地的慢跑、跳躍，模擬排球接球、扣球所需的弓步、起跳、落地等動(dòng)作，隊(duì)員對(duì)傷病恢復(fù)的信心也隨之增強(qiáng)。

兩周之后，隊(duì)員的傷部收口很快，疼痛面積縮小了60-70%。再拍X光片，可以看到骨痂形成加快，骨膜和骨線愈合有明顯改善，強(qiáng)化康復(fù)達(dá)到了預(yù)期。我們將隊(duì)員送回隊(duì)里，開(kāi)始10天-2周的適應(yīng)性訓(xùn)練，要求她嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，每天運(yùn)動(dòng)量逐步增加，幅度不超10%，在沒(méi)有任何癥狀的前提下，慢慢恢復(fù)專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練。同時(shí)我們加強(qiáng)醫(yī)護(hù)監(jiān)督，這位隊(duì)員很快融入隊(duì)中正常訓(xùn)練了。

長(zhǎng)期反復(fù) 終出問(wèn)題

疲勞性骨折是長(zhǎng)期、反復(fù)、由輕微運(yùn)動(dòng)性骨組織損害積少成多所造成的惡果，多是由于骨骼系統(tǒng)長(zhǎng)期勞累勞損，應(yīng)力的破壞速度比恢復(fù)的速度快所致，也稱(chēng)應(yīng)力性骨折，好發(fā)于脛骨、跖骨和橈骨等應(yīng)力性集中的部位。這個(gè)隊(duì)員訓(xùn)練中，反復(fù)集中的跳躍對(duì)脛骨產(chǎn)生疲勞性勞損。運(yùn)動(dòng)后人體會(huì)對(duì)骨傷隨即修復(fù)，但修復(fù)過(guò)程中繼續(xù)承受外力過(guò)多過(guò)大，會(huì)使破壞和修復(fù)產(chǎn)生負(fù)平衡，維持一段時(shí)間后，終因骨破壞大于骨修復(fù)而導(dǎo)致疲勞性骨折。

疲勞性骨折是常見(jiàn)訓(xùn)練損傷之一，軍訓(xùn)中發(fā)病率較高，國(guó)外報(bào)道為31%，女兵更易出現(xiàn)，多發(fā)生于頻繁長(zhǎng)跑、越野或單一課目超負(fù)荷訓(xùn)練中。這種骨折也常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中，如籃球、足球、網(wǎng)球、田徑、體操等。

其中，脛骨疲勞性骨折更多出現(xiàn)在跑動(dòng)、跳躍頻繁的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中，引發(fā)因素很多，如長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)量過(guò)大，突然增加運(yùn)動(dòng)量，恢復(fù)跟不上，還與運(yùn)動(dòng)者體能水平，特別是下肢力量水平、場(chǎng)地狀況、鞋子緩沖性能、身體疲勞程度有關(guān)。開(kāi)始時(shí)，會(huì)表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后，脛骨前面感覺(jué)不適或疼痛，休息后一般會(huì)緩解，但觸摸骨頭上面的骨膜時(shí)，患者仍會(huì)有不適。隨著傷情加重，骨折線會(huì)出現(xiàn)、擴(kuò)大，炎癥增加，導(dǎo)致負(fù)重疼痛。

一旦確診，重要的干預(yù)就是馬上停止或減少導(dǎo)致骨折的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，避免影響骨質(zhì)的恢復(fù)愈合，但文中這位隊(duì)員一味休息靜養(yǎng)的方式也不可取。可以進(jìn)行物理治療，促進(jìn)骨頭周邊的血液循環(huán)，保持膝踝關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)度和肌肉力量，減少粘連、肌肉攣縮，以免給日后恢復(fù)訓(xùn)練帶來(lái)難度。

此外，我們認(rèn)為，適當(dāng)?shù)貞?yīng)用應(yīng)力也是幫助骨折患者康復(fù)的積極方式。對(duì)本文患者進(jìn)行物理治療時(shí)，我們就用震動(dòng)臺(tái)模擬跑步產(chǎn)生的力作用于其腳部，再過(guò)渡到沙灘排球場(chǎng)運(yùn)動(dòng)，最后到木地板上運(yùn)動(dòng)，不斷而適當(dāng)?shù)亟o其傷骨一定應(yīng)力，促進(jìn)骨頭朝著應(yīng)力方向生長(zhǎng)，也讓患者從被動(dòng)接受到主動(dòng)承受負(fù)荷。

關(guān)鍵是在恢復(fù)性治療與增加運(yùn)動(dòng)量之間找到安全平衡點(diǎn)。為此，我們每天嚴(yán)密監(jiān)控和調(diào)整訓(xùn)練量，配合醫(yī)生進(jìn)行階段性診斷評(píng)估。這種把控有很大難度，因此許多醫(yī)生建議患者休息到骨折線完全愈合后再開(kāi)始運(yùn)動(dòng)。我們沒(méi)有這樣靜等，除了這位隊(duì)員的實(shí)際情況不允許之外，還有我們積極康復(fù)的理念使然。

早期發(fā)現(xiàn) 積極應(yīng)對(duì)

疲勞性骨折早期發(fā)現(xiàn)很重要，最好的預(yù)警是運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后的不適感，一般觸摸到傷部或敲打附近的骨頭都會(huì)有感覺(jué)，這時(shí)要馬上就醫(yī)。就醫(yī)時(shí)通常要拍X光片，但早期拍X光片，經(jīng)?？床怀雒黠@骨折，出現(xiàn)假陰性結(jié)果，前三個(gè)月時(shí)只能看出15%左右，更多要依靠患者主訴。所以，患者要提供詳細(xì)病史，如做什么運(yùn)動(dòng)，有無(wú)突然增大運(yùn)動(dòng)量，是否改變運(yùn)動(dòng)環(huán)境、方法、裝備等。這時(shí)最敏感的檢查是核磁共振，借此還可確定骨折級(jí)別（分為0-4級(jí)），進(jìn)而估計(jì)用多長(zhǎng)時(shí)間來(lái)恢復(fù)。

確診之后，要與醫(yī)生和康復(fù)師配合，選擇積極有效的治療。減少甚至停止引起骨折的運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)量是其中重要方式之一，絕大多數(shù)傷部骨頭會(huì)因此慢慢恢復(fù)。但個(gè)人的荷爾蒙、營(yíng)養(yǎng)、治療方法不同，也會(huì)影響骨頭的愈合速度。如果繼續(xù)惡化導(dǎo)致全方位骨折，就須手術(shù)干預(yù)。

治療康復(fù)中，運(yùn)動(dòng)也是促進(jìn)骨頭生長(zhǎng)的很好方式，但要找到運(yùn)動(dòng)與恢復(fù)之間的平衡點(diǎn)?？衫肵光片，階段性地觀察骨頭的生長(zhǎng)進(jìn)度，掌控活動(dòng)量，調(diào)整治療康復(fù)方法，本文的案例就是一個(gè)典型。

兩種脛骨疲勞性骨折康復(fù)方法

1遠(yuǎn)紅外線治療。讓遠(yuǎn)紅外線透過(guò)皮膚到骨膜和骨質(zhì)，起到加快恢復(fù)作用。見(jiàn)圖1

圖1

2震動(dòng)臺(tái)負(fù)重靜蹲。通過(guò)上下震動(dòng)波刺激骨頭按應(yīng)力方向生長(zhǎng)，促進(jìn)骨頭愈合。見(jiàn)圖2

圖2

避免骨骼疲勞損傷是預(yù)防疲勞性骨折的關(guān)鍵。無(wú)論從事哪項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，都要重視提高體能水平，特別下肢力量水平。要控制好體重，過(guò)胖過(guò)瘦都是引發(fā)疲勞性骨折的潛在因素。運(yùn)動(dòng)時(shí)，不要忽視內(nèi)外兩種因素。一是外部環(huán)境，如脛骨疲勞性骨折好發(fā)于場(chǎng)地過(guò)硬、下坡跑、越野跑中。二是自身?xiàng)l件。X形腿、扁平足等腿形腳形異常者，穿著緩沖力差的鞋子運(yùn)動(dòng)，穿著皮靴軍訓(xùn)或運(yùn)動(dòng)時(shí)，都易出現(xiàn)骨科問(wèn)題。要根據(jù)自身情況制定系統(tǒng)訓(xùn)練計(jì)劃，掌握好節(jié)奏，避免超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)和突然增加運(yùn)動(dòng)量。運(yùn)動(dòng)量較大者每天要攝入充足熱量和水分，適當(dāng)增加鈣和維生素D攝入。此外，要認(rèn)真對(duì)待運(yùn)動(dòng)中的小傷和微創(chuàng)，早除后患。

責(zé)編 王敬澤