張秀瓊 文挺 林蔭 陳圣麗 馬婷婷

(海南省安寧醫(yī)院 1精神康復(fù)科，海南 ?？?570100；2心理咨詢與治療中心；3老年科；4海南省干部療養(yǎng)院(海南省老年病醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科)

癡呆是一種以進行性認知衰退、運動障礙和/或行為問題為特征的疾病總稱，日益影響患者日常生活的行為能力和認知功能〔1〕。年齡是癡呆的最強危險因素〔2〕，由于人口老齡化，癡呆的患病率正在不斷增加。據(jù)統(tǒng)計，全球每年癡呆癥患病人數(shù)增加超過990萬，預(yù)計到2050年癡呆患者的數(shù)量將達到1.315億〔3〕。目前，臨床對于該類疾病尚無治愈手段〔4〕，而老年癡呆患者預(yù)后又相對更差，因此亟需開發(fā)合適的治療途徑以改善老年癡呆患者生活質(zhì)量和遠期生存。氟哌啶醇作為廣泛應(yīng)用于老年癡呆精神行為紊亂治療的一類藥物，其臨床獲益顯著〔5〕。既往多項研究也證明康復(fù)訓(xùn)練治療〔6〕對老年癡呆患者病情進展具有一定延緩作用，本研究旨在探究康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合氟哌啶醇治療對老年癡呆患者精神行為的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取海南省安寧醫(yī)院2018年5月至2020年5月就診的癡呆癥患者150例，其中血管性癡呆(VD)43例、阿爾茨海默病(AD)52例、混合型癡呆32例、其他類型23例。根據(jù)隨機數(shù)表法隨機分為單藥治療組和聯(lián)合治療組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60周歲，性別不限；(2)患者及其家屬充分了解試驗內(nèi)容，并自愿簽署知情同意書；(3)滿足《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)和《國際疾病分類第10版(ICD-10)》老年性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)得分<10分，無法自主簽署知情同意書的重度癡呆癥者;(2)合并有其他限制體力活動的疾病(如嚴重的心血管疾病、神經(jīng)或肌肉骨骼問題等);(3)診斷有抑郁癥或其他精神疾病;(4)藥物或酒精依賴。兩組年齡、性別、病程及癡呆類型無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。在正式治療前研究者已獲得受試者自愿簽署的知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 單藥治療組口服氟哌啶醇片，起始劑量2～4 mg/d，維持1 w。第2周后劑量加至6～16 mg并維持，直至8 w治療期滿出組。聯(lián)合治療組在口服氟哌啶醇片的基礎(chǔ)上給予康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練從認知和行為兩方面進行：(1)日常生活活動能力訓(xùn)練。包括穿衣、自主進食、如廁、站立行走、床褥整理、洗漱清潔等；(2)思維障礙的康復(fù)和記憶訓(xùn)練。鼓勵患者回憶畫面、敘述故事、拓寬交友，研究者在此過程中反復(fù)要求患者講述過程，訓(xùn)練其敘事流暢度和口齒清晰度；(3)心理治療。研究者鼓勵患者加強其康復(fù)的信心，建議患者勤于用腦樂于用腦，提高患者依從性；(4)運動治療，包括廣場舞、打太極、散步、健身球等低強度體力運動；(5)文娛活動。根據(jù)患者興趣愛好，開展如下棋、書畫、剪紙、下廚等活動?？祻?fù)訓(xùn)練3次/w，每次2 h，由康復(fù)治療師和主管醫(yī)師執(zhí)行。

1.3觀察指標(biāo) 在入組和8 w治療期結(jié)束時進行測試，以評估行為和認知癥狀的改變情況。癡呆病理行為評定表(Behave-AD)〔8〕：采用國際通用工具采集數(shù)據(jù)，根據(jù)焦慮抑郁、攻擊行為等精神癥狀評估。MMSE〔9〕：滿分30分，是國際最常用的智力評估方式。日常生活活動評分(ADL)〔10〕：由軀體生活自理量表和工具性日常生活活動量表組成，用來評估受試者的日常生活能力。老年患者護士觀察量表 (NOSGER)〔11〕：NOSGER是一種老年患者行為和功能評估量表。由6個評估領(lǐng)域(記憶、日常生活的工具性活動、社會行為、自我照顧、情緒和不安行為)共30個條目組成。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗。

2 結(jié) 果

治療前，兩組Behave-AD、MMSE、ADL、NOSGER評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組均顯著升高(P<0.001)，且聯(lián)合治療組MMSE、ADL、NOSGER評分顯著高于單藥治療組(P<0.05,P<0.001),見表2。

表2 兩組治療前后Behave-AD、MMSE、ADL、NOSGER評分比較分)

3 討 論

隨著人口老年化的加劇，我國老年癡呆癥患病率日益上升，75周歲以上發(fā)病率已高達8.24%〔12〕，給家庭和社會造成了巨大壓力。老年癡呆會導(dǎo)致患者漸進性認知能力下降，日常生活活動受限，這些癥狀可表現(xiàn)為健忘、無自理能力、無目的活動、抑郁特征和幻覺和妄想等〔13〕，嚴重威脅老年患者的生存質(zhì)量和壽命〔12〕。臨床實踐中，以氟哌啶醇、喹硫平為代表的抗精神病類藥物常用以治療癡呆患者的精神行為癥狀，改善患者認知能力和精神行為狀態(tài)。然而有報道發(fā)現(xiàn)〔13〕，氟哌啶醇易引起錐體外系不良反應(yīng)，增加老年癡呆患者心臟猝死的風(fēng)險。老年癡呆的康復(fù)訓(xùn)練主要是指專業(yè)醫(yī)護與患者及其家屬通過語言、動作、心理等方面的持續(xù)性教育來共同促進患者恢復(fù)的輔助治療手段〔14〕。有研究報道，老年癡呆患者的記憶康復(fù)訓(xùn)練可以在臨床上有效地治療癡呆癥〔15〕。Doody等〔16〕建議癡呆患者的藥物治療應(yīng)與康復(fù)治療策略相結(jié)合，以提高長期治療的潛在效益。

本研究結(jié)果說明無論是氟哌啶醇聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療還是氟哌啶醇單藥治療老年癡呆，其效果都具有臨床有效性，同時提示老年癡呆患者在經(jīng)過氟哌啶醇聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練后認知能力，行動能力均強于氟哌啶醇單藥治療。但評估癡呆病理行為的Behave-AD評分單藥治療組和聯(lián)合治療組治療后卻未表現(xiàn)出顯著臨床差異，分析原因可能是隨訪時間過短，樣本量不夠大，人群差異性明顯，或由于評定方式打分的主觀性。既往研究發(fā)現(xiàn)癡呆患者認知刺激訓(xùn)練配合藥物治療較對照組治療7 w后，簡易精神狀態(tài)檢查分數(shù)(P< 0.01)、口頭記憶測試評分(P=0.09)和神經(jīng)心理測驗(P<0.01)均有顯著改善〔17〕。Zanetti等〔18〕對20例輕度到中度老年癡呆患者進行了程序記憶訓(xùn)練聯(lián)合藥物治療實驗，受試者每天(每天1 h)接受訓(xùn)練，為期3 w，以執(zhí)行20項基礎(chǔ)ADL訓(xùn)練和卡片記憶訓(xùn)練，結(jié)果顯示治療后癡呆患者訓(xùn)練項目處理時間顯著減少，該發(fā)現(xiàn)提供了ADL康復(fù)訓(xùn)練對癡呆患者有臨床獲益的證據(jù)。以上與本研究結(jié)論一致，表明特定的聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對老年癡呆患者具有積極效應(yīng)。

綜上，較氟哌啶醇單藥治療，康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合氟哌啶醇治療具有更好的治療效果，或可延緩老年癡呆患者的病理進展，改善患者認知功能和生活能力。因此應(yīng)在藥物治療的基礎(chǔ)上，鼓勵和幫助老年癡呆患者及其家屬樹立共同管理、持續(xù)不斷的康復(fù)訓(xùn)練理念，號召患者積極參與到康復(fù)訓(xùn)練的聯(lián)合治療中來。