徐維 袁立英 喻海燕

(遵義市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州 遵義 563000)

尿毒癥患者并發(fā)癥和死亡率較高，維持性血液透析(MHD)患者每年死亡率高達(dá)到20%〔1〕。有研究發(fā)現(xiàn)，30%MHD患者C反應(yīng)蛋白(CRP)高于正常，同時(shí)較CRP未升高的MHD患者其心血管并發(fā)癥及總死亡率明顯增加〔2〕。因此，MHD患者的微炎癥狀態(tài)與MHD的預(yù)后及并發(fā)癥密切相關(guān)。前列地爾是以羊精囊、月見(jiàn)草油為原料，以脂質(zhì)微球?yàn)樗幬镙d體的靜脈注射前列腺素 E1制劑，能抑制抗體及免疫復(fù)合物的形成、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、單核巨噬細(xì)胞活化，從而抑制細(xì)胞因子的生成及活性，降低炎癥反應(yīng)〔3〕。而腎康注射液作為臨床治療慢性腎衰竭患者的藥物，其主要成分為大黃、丹參、紅花、黃芪。有研究表明大黃能預(yù)防急性酒精攝入引起的肝臟炎癥，減輕炎癥反應(yīng)〔4〕；Hu等〔5〕也發(fā)現(xiàn)大黃能夠減輕脂多糖誘導(dǎo)的巨噬細(xì)胞炎癥反應(yīng)。巨噬細(xì)胞的激活導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)能夠加重腎功能不全腎臟纖維化〔6,7〕。然而對(duì)于前列地爾聯(lián)合腎康注射液對(duì)MHD患者腎臟微炎癥反應(yīng)的作用及機(jī)制仍不明確。因此，本研究探討前列地爾聯(lián)合腎康注射液對(duì)MHD老年患者腎臟微炎癥反應(yīng)的作用，并研究其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 隨機(jī)選取2016年3月至2019年3月在遵義市第一人民醫(yī)院血液透析室治療的160例MHD老年患者。排除患者在1個(gè)月內(nèi)存在嚴(yán)重的全身感染或者肺部感染等疾病?；颊咴?個(gè)月內(nèi)未使用抗生素、激素或免疫抑制劑等。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；血液透析時(shí)間≥半年，每周透析≥2次；共入選患者160例，男性96例，女性64例。

1.2研究方法 按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和治療組各80例，兩組年齡、透析齡、血鈣磷、血肌酐、CRP、腫瘤壞死因子(TNF)-α，白細(xì)胞介素(IL)-6等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前基本資料的比較

入選患者行常規(guī)MHD。透析采用費(fèi)森FX80高通量透析器實(shí)施碳酸鹽透析治療，血流量180～230 ml/min，透析液流量為500 ml/min，低分子肝素抗凝。治療組患者在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予前列地爾(北京泰德制藥，規(guī)格10 μg/支)10 μg靜脈注射聯(lián)合腎康注射液(西安世紀(jì)盛康藥業(yè)，規(guī)格20 ml/支)，治療方案：10 μg前列地爾加入10 ml生理鹽水緩慢靜注，將腎康注射液80 ml加入250 ml 5%葡萄糖液中，透析結(jié)束后行靜脈滴注，每天1次，連續(xù)治療4 w后停藥2 w，持續(xù)4個(gè)療程，共計(jì)6個(gè)月。治療前1 w及治療后6個(gè)月后抽取清晨空腹靜脈血，查腎功能、肝功能和炎癥等指標(biāo)。

1.3Western印跡檢測(cè) 提取外周血巨噬細(xì)胞后，提取核蛋白及細(xì)胞質(zhì)蛋白，上樣電泳，轉(zhuǎn)模，封閉后一抗4℃過(guò)夜孵育，漂洗后二抗常溫孵育1 h，加入顯色液上機(jī)檢測(cè)。核因子(NF)-κB、甘油醛-3-磷酸脫氫酶(GAPDH)、增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)購(gòu)自CST公司。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Pearson分析。

2 結(jié) 果

2.1前列地爾聯(lián)合腎康注射液治療對(duì)MHD患者肝功能的影響 兩組治療前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(ALB)、三酰甘油(TG)、血清總膽固醇(TC)組內(nèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2前列地爾聯(lián)合腎康注射液治療對(duì)MHD患者血液毒素指標(biāo)的影響 對(duì)照組治療前后血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、血鈣、血磷比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組Scr、BUN治療后較治療前顯著降低(P<0.05)，且顯著低于對(duì)照組治療后(P<0.05)，血鈣、血磷變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 各組治療前后肝功能指標(biāo)比較

表3 兩組治療前后血清毒素指標(biāo)及炎癥因子比較

2.3前列地爾聯(lián)合腎康注射液治療前后炎癥因子的變化 與對(duì)照組相比，治療組治療后CRP、TNF-α，IL-6均明顯降低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4前列地爾聯(lián)合腎康注射液治療對(duì)MHD患者外周單核細(xì)胞NF-κB的影響 治療前兩組NF-κB的表達(dá)無(wú)明顯差異，治療后對(duì)照組外周單核細(xì)胞NF-κB被激活，表現(xiàn)為細(xì)胞質(zhì)與細(xì)胞核中NF-κB的表達(dá)顯著增加(P<0.05)，治療組治療后NF-κB在細(xì)胞質(zhì)及細(xì)胞核中的表達(dá)均較治療前明顯降低，且明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，且治療后細(xì)胞核內(nèi)NF-κB表達(dá)降低，提示NF-κB核轉(zhuǎn)位減少(P<0.05)，見(jiàn)表4，圖1。

表4 兩組治療前后NF-κB蛋白相對(duì)表達(dá)比較

圖1 兩組治療前后NF-κB蛋白表達(dá)

3 討 論

近年來(lái)，隨著不斷發(fā)展血液透析療法，MHD患者的長(zhǎng)期存活率有明顯增加，但終末期腎病(ESRD)患者預(yù)后仍然很差，5年生存率僅為33.0%～54.3%〔8〕。營(yíng)養(yǎng)不良炎癥性動(dòng)脈粥樣硬化(MIA)綜合征是血液透析的常見(jiàn)并發(fā)癥，被認(rèn)為是一種影響其長(zhǎng)期存活率的重要因素。心血管事件是ESRD患者死亡的主要原因〔9〕。微炎癥可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良和動(dòng)脈粥樣硬化。營(yíng)養(yǎng)不良和動(dòng)脈粥樣硬化也可以加重微炎癥。

既往研究表明，心血管疾病(CVD)是MHD患者死亡的最常見(jiàn)原因，有40%～50%的患者死于CVD〔9〕。微炎癥與許多因素密切相關(guān)，包括積累晚期糖基化終產(chǎn)物，氧化應(yīng)激和尿毒癥毒素，透析膜類(lèi)型，透析技術(shù)和質(zhì)量。微炎癥主要反映為急性期蛋白質(zhì)的變化上(血漿CRP)、促炎細(xì)胞因子激活I(lǐng)L和TNF-α。研究證明血漿中超敏(hs)-CRP，IL-1、IL-6，和TNF-α水平為微炎癥的預(yù)測(cè)因子與冠心病、心力衰竭和動(dòng)脈粥樣硬化明確相關(guān)〔9〕。微炎癥能夠改變脂蛋白及內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能，有利于動(dòng)脈粥樣硬化形成和增加血清中致動(dòng)脈粥樣硬化蛋白的濃度，如纖維蛋白原和脂蛋白。MHD透析過(guò)程代謝紊亂、透析膜的生物不相容性和抗氧化物質(zhì)的大量丟失等因素加重MHD患者體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)和氧化應(yīng)激水平〔10〕。微炎癥狀態(tài)一方面直接破壞心臟結(jié)構(gòu)和功能；另一方面，還可以與氧化應(yīng)激相互作用，進(jìn)一步加重心臟損傷。CRP是反映微炎癥狀態(tài)的重要指標(biāo)，且與MHD患者預(yù)后及心血管并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)〔11〕。Yeum等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)CRP>11.5 mg/L的MHD患者中80%常在透析的28個(gè)月之內(nèi)死亡，而改善微炎癥狀態(tài)則顯著降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率及MHD患者的死亡率。

研究表明，前列地爾能通過(guò)直接或間接作用，舒張血管平滑肌，擴(kuò)張腎血管；抗血小板凝集，抑制血栓素(TX)A2 的合成，改善前列環(huán)素(PGI)2/TXA2 的比值，調(diào)節(jié)腎血流量；通過(guò)擴(kuò)張腎髓質(zhì)的小動(dòng)脈，抑制抗體及免疫復(fù)合物的形成、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、單核巨噬細(xì)胞活化，從而抑制細(xì)胞因子的生成及活性，降低炎癥反應(yīng)。腎康注射液的4個(gè)組成部分已被廣泛報(bào)道具有多種生物學(xué)功能，其中包括抗炎的功效〔13〕。本研究發(fā)現(xiàn)前列地爾聯(lián)合腎康注射液在不影響患者肝功能的情況下能夠抑制MHD患者的慢性炎癥，降低MHD患者血液毒素。外周單核細(xì)胞活化從而促進(jìn)炎癥因子的產(chǎn)生，降低機(jī)體的抗氧化應(yīng)激能力，促進(jìn)了患者微炎癥狀態(tài)形成〔14〕。

NF-κB是炎癥反應(yīng)中重要的轉(zhuǎn)錄因子，調(diào)節(jié)炎癥因子的激活，包括微炎癥狀態(tài)重要的炎癥因子IL-6，TNF-α。有研究表明，NF-κB的激活是導(dǎo)致CRP水平升高的關(guān)鍵因素，抑制NF-κB的激活能夠減低CRP水平〔15〕。既往研究表明，單核細(xì)胞的炎癥因子上調(diào)是慢性腎功能不全微炎癥的主要機(jī)制〔16〕。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)MHD患者血液中單核細(xì)胞在透析后NF-κB顯著激活，表現(xiàn)為細(xì)胞核與細(xì)胞質(zhì)NF-κB的表達(dá)升高，進(jìn)一步提示MHD患者其微炎癥狀態(tài)與NF-κB的激活有關(guān)，而在給予前列地爾聯(lián)合腎康注射液治療后，前列地爾聯(lián)合腎康注射液治療通過(guò)降低血液循環(huán)中單核細(xì)胞NF-κB的激活從而減輕MHD患者微炎癥狀態(tài)，改善患者預(yù)后。

綜上所述，前列地爾聯(lián)合腎康注射液治療可以明顯降低MHD患者血液中單核細(xì)胞NF-κB的激活，并進(jìn)一步驗(yàn)證了抑制血液中單核細(xì)胞NF-κB激活能夠降低微炎癥因子，改善MHD患者的微炎癥狀態(tài)，從而改善MHD患者的預(yù)后。