張慕淳 張赟 楊金永 李濤 門群利 劉建舟 殷鋒彥 羅曉輝 蔡星建

(1吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，吉林 長春 130033；2中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科；3寶雞市中心醫(yī)院泌尿外科)

自泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展以來，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)一直被認(rèn)為是治療良性前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。但其電切綜合征、術(shù)中出血多、包膜穿孔及尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生率高，風(fēng)險(xiǎn)大，特別對于大前列腺(>80 ml)或合并高血壓、糖尿病及心腦血管內(nèi)科疾病等患者，甚至可能危及生命〔2〕。經(jīng)尿道雙極等離子電切術(shù)(PKRP)，作為一種與TURP操作技能相似的手術(shù)方式，其療效及安全性良好，目前已被廣大臨床泌尿外科醫(yī)生所青睞。而1 470 nm激光作為一種新式激光，其具有汽化切除速度快、出血風(fēng)險(xiǎn)小及薄層凝固等優(yōu)點(diǎn)，開始被用于手術(shù)治療前列腺增生。本文采用1 470 nm半導(dǎo)體激光前列腺剜除術(shù)聯(lián)合組織粉碎器(LVEP)治療老年良性前列腺增生，并與PKRP治療進(jìn)行對比。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2020年1～12月吉林大學(xué)第一醫(yī)院及寶雞市中心醫(yī)院收治的72例老年良性前列腺增生患者臨床資料。年齡60～84歲，平均73歲。病史2～10年，平均病程5.8年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以漸進(jìn)性排尿困難、尿頻尿急等下尿路癥狀為主，經(jīng)過完整檢查，臨床診斷前列腺增生明確，且具有手術(shù)指征國際前列腺癥狀評分(IPSS)≥10分，生活質(zhì)量(QOL)評分≥4分，最大尿流率(Qmax)<10 ml/s或出現(xiàn)了相關(guān)并發(fā)癥；②保守治療效果差。其中出現(xiàn)反復(fù)尿潴留22例，血尿6例，尿路感染12例，上尿路積水2例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理為前列腺偶發(fā)癌或因前列腺特異性抗原(PSA)升高行前列腺穿刺活檢確定為前列腺癌；②合并神經(jīng)源性膀胱、膀胱結(jié)石等影響手術(shù)效果及時(shí)間、嚴(yán)重內(nèi)科疾病為絕對手術(shù)禁忌的患者。根據(jù)手術(shù)方式分為LVEP組32例，PKRP組40例。兩組術(shù)前基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2手術(shù)器材 雙極等離子電切鏡(OLYMPUS)、顯像系統(tǒng)(OLYMPUS)、1 470 nm半導(dǎo)體激光治療系統(tǒng)(武漢奇致激光有限公司)、組織粉碎器(大華龍卷風(fēng)或大白鯊)、激光操作鏡(杭州好克公司或德國雪力)、600 μm直輸光纖及生理鹽水。

1.3手術(shù)方式 按在腰硬聯(lián)合麻醉或全麻下，取截石位。LVEP：設(shè)定1 470 nm半導(dǎo)體激光治療系統(tǒng)，汽化切除功率為90～130 W，止血功率為40～60 W。在以生理鹽水為沖洗液的持續(xù)沖洗下，直視下經(jīng)尿道放入激光操作鏡，明確精阜、膀胱頸、輸尿管開口、前列腺增生特點(diǎn)及膀胱內(nèi)情況等。置入600 μm直輸光纖，于5、7點(diǎn)方向，以八字形狀從膀胱頸至精阜近端汽化切割兩縱行溝槽，于12點(diǎn)方向同樣汽化切割一縱行溝槽至距離尿道外括約肌1 cm處，均深達(dá)外科包膜，圓形連接5～12點(diǎn)，7～12點(diǎn)，打斷前列腺組織與尿道黏膜，做好標(biāo)記。然后分別于5、7點(diǎn)精阜近端處用鏡鞘逆順時(shí)針撬剝推開腺體，找到白色外科包膜，以此為深度標(biāo)志。分別推開左右兩側(cè)葉至3、9點(diǎn)。于精阜近端橫行連接5、7點(diǎn)溝槽，利用鏡鞘撬剝加汽化切割打斷纖維條索的方式，向膀胱頸逆向剜除中葉，于膀胱頸汽化切割離斷中葉推入膀胱內(nèi)。剜除右側(cè)葉時(shí)，于12點(diǎn)及9點(diǎn)分別剝推右側(cè)葉匯合，推入膀胱內(nèi)。剜除左側(cè)葉方法同右側(cè)葉。剜除結(jié)束后，退鏡觀察，使其呈門洞狀。更換為組織粉碎器，將推入膀胱內(nèi)的組織粉碎并吸出，修整創(chuàng)面及確切止血后，留置F22三腔導(dǎo)尿管，向氣囊內(nèi)注入鹽水固定尿管后行持續(xù)膀胱沖洗。PKRP：經(jīng)尿道置入雙極等離子電切鏡，生理鹽水持續(xù)沖洗下，切除范圍為膀胱頸口到精阜近端，先切除中葉，使水循環(huán)順暢，視野清楚，深度為顯露環(huán)形纖維為準(zhǔn)，同樣方式切除左右兩側(cè)葉，最后短刀切除前列腺尖部殘留腺體，退鏡觀察，使其呈門洞狀，修整創(chuàng)面及確切止血后，留置F22三腔導(dǎo)尿管，向氣囊內(nèi)注入鹽水固定尿管后行持續(xù)膀胱沖洗。

表1 兩組術(shù)前情況比較

1.4觀察指標(biāo) 觀察并統(tǒng)計(jì)兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、前列腺切除質(zhì)量、膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間，術(shù)后3個(gè)月IPSS、QOL、Qmax、PVR指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中術(shù)后情況比較 與PKRP組比較，LVEP組手術(shù)時(shí)間顯著長(P<0.05)；術(shù)中出血量顯著少(P<0.01)，切除前列腺質(zhì)量顯著重(P<0.05)；膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間均顯著短(均P<0.01)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切除前列腺重量比較

2.2兩組術(shù)后3個(gè)月隨訪指標(biāo)比較 兩組術(shù)后3個(gè)月IPSS、QOL、Qmax及PVR均較術(shù)前顯著改善(P<0.01)。兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月隨訪指標(biāo)比較

2.3兩組并發(fā)癥比較 兩組均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。LVEP組輕度尿失禁2例。PKRP組需輸血2例、尿潴留1例、繼發(fā)性出血1例、尿道狹窄1例。以上并發(fā)癥經(jīng)相應(yīng)處理后，均已痊愈。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

1 470 nm激光是一種波長為1 470 nm的連續(xù)波紅外線。波長的長短決定其被水和血紅蛋白吸收的程度，1 470 nm的波長可選擇性被水和血紅蛋白很好地聯(lián)合吸收，因而其具備強(qiáng)大的汽化切割和凝固止血功能〔3〕。與被血紅蛋白很好吸收的綠激光相比，1 470 nm激光具有更高效的汽化切割能力；而與被水很好吸收的鈥激光相比，其具有更強(qiáng)的凝固止血能力〔3,4〕。1 470 nm激光最早應(yīng)用于治療良性前列腺增生，追溯于Seitz等〔5〕2007年報(bào)道的用汽化切割功率為50 W，對10例患者行汽化術(shù)，取得了良好的效果。陳忠等〔6〕、劉志華等〔7〕、趙永偉等〔8〕采用1 470 nm激光以不同的手術(shù)方式(前列腺汽化術(shù)、汽化切除術(shù)及汽化剜除術(shù)等)治療良性前列腺增生，均取得了良好的效果。

本研究采用的LVEP剜除方式類似鈥激光前列腺剜除術(shù)(三葉法)，但也存在不同。該術(shù)式尚有以下幾點(diǎn)需要注意：撬剝剜除時(shí)沿著外科包膜進(jìn)行剝離，用1 470 nm激光打斷腺體與外科包膜間的纖維束，勿走入層次過深，必要時(shí)可調(diào)低切割汽化及止血功率；勿撬動(dòng)角度過大，并以外括約肌為支點(diǎn)，防止損傷尿道外括約肌〔9〕；利用組織粉碎器粉碎時(shí)兩路進(jìn)沖洗液，保持膀胱在充盈狀態(tài)下，刀頭向下點(diǎn)踩吸住組織后，懸空粉碎組織并吸出至組織收集袋內(nèi)，以免損傷膀胱。

本研究說明這兩種手術(shù)方式均取得了顯著的療效，且療效相似。與張淼濤等〔10〕、張明聰?shù)取?1〕及王偉等〔12〕的研究結(jié)果一致。LVEP組術(shù)中耗時(shí)長于PKRP組是因?yàn)? 470 nm激光剜除術(shù)，著重于找到外科包膜，沿包膜逐漸剜除增生的腺體，操作起來難度高，而PKRP找到層次后，可以此深度快速切除，操作較容易，當(dāng)然與術(shù)者的熟練程度有一定關(guān)系。本研究說明LVEP的出血風(fēng)險(xiǎn)明顯小于PKRP，術(shù)后恢復(fù)顯著快于PKRP。LVEP出血量更小，無輸血人數(shù)，在于剜除術(shù)的特點(diǎn)，像開放手術(shù)那樣沿著外科包膜解剖性完整切除腺體，直接在血管根部止血，而PKRP需在同一根血管不同層面止血，其腺體越大切除刀數(shù)越多，出血亦越多，當(dāng)然也離不開1 470 nm半導(dǎo)體激光強(qiáng)大的止血能力。其形成的凝固層(0.4～0.6 mm)薄于PKRP(0.5～1.0 mm)，術(shù)后組織水腫輕，且LVEP組術(shù)后殘余腺體更少，因此不需留置導(dǎo)尿管時(shí)間較長，與劉璐等〔13〕經(jīng)尿道1 470 nm激光三葉法前列腺剜除術(shù)的研究結(jié)果一致。

綜上，LVEP與PKRP具有相似的療效及安全性；而 LVEP術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)更小，切除腺體更多，術(shù)后恢復(fù)更快。