何鵬宇 齊峰 宋華 陳建

(1北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)骨傷科，北京 101100；2北京東方古本中醫(yī)醫(yī)院骨傷科)

腰椎間盤突出癥是骨傷科較為常見(jiàn)的疾病，主要表現(xiàn)為腰部疼痛、下肢麻木或疼痛等，但容易誤診而延誤治療〔1〕。手術(shù)治療、藥物治療等均為現(xiàn)階段臨床常用治療手段，若行手術(shù)治療，則易產(chǎn)生后遺癥，現(xiàn)臨床主要以保守療法治療腰椎間盤突出癥〔2〕。注射用骨瓜提取物是臨床治療腰椎間盤突出癥常用的藥物，此種藥物雖然有一定的效果，但是不良反應(yīng)較多，且長(zhǎng)期使用效果不顯著。近期有研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療能迅速、有效治療腰椎間盤突出癥〔3〕。本研究旨在探討藤黃健骨膠囊聯(lián)合注射用骨瓜提取物治療老年腰椎間盤突出癥的療效及此治療方案對(duì)腰椎活動(dòng)度和血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-β1、丙二醛(MDA)、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-3的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)于2017年4月至2019年4月診治的108例老年腰椎間盤突出癥患者為研究對(duì)象。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《腰椎間盤突出癥》〔4〕中關(guān)于腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰部僵直，脊柱側(cè)彎，生理前凸消失；直腿抬高試驗(yàn)呈陽(yáng)性，腰部活動(dòng)多不對(duì)稱；椎間盤突出間隙之棘突旁壓痛；腰椎X線示腰椎側(cè)凸、生理前屈改變。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，主癥：腰部疼痛，腿軟無(wú)力，惡熱口渴，遇炙熱或雨天疼痛增加，活動(dòng)后減輕；次癥：全身肢體困重，小便短赤、大便溏而不爽；舌脈：舌苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及經(jīng)腰間盤CT、磁共振成像(MRI)掃描證實(shí)患者均為腰椎間盤突出癥；(2)入選前1個(gè)月未采取任何對(duì)癥治療措施；(3)年齡≥60歲；(4)患者均知曉本研究，且自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰椎滑脫，腰椎管狹窄，腰椎骨折、脫位及腫瘤；(2)重要臟器嚴(yán)重功能障礙者；(3)對(duì)本研究藥物過(guò)敏患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將108例患者分為兩組，對(duì)照組54例，男33例，女21例；年齡61～80歲，平均年齡(70.12±5.44)歲；病程0.5～6.0年，平均病程(2.39±0.42)年。研究組54例，男30例，女24例；年齡60～79歲，平均年齡(70.89±5.63)歲；病程0.4～5.0年，平均病程(2.42±0.36)年。對(duì)比兩組性別、年齡、病程等資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法 對(duì)照組給予注射用骨瓜提取物(黑龍江迪龍制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格25 mg/支，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052730，產(chǎn)品批號(hào)160909、180316)50 mg，用5%葡萄糖注射液500 ml溶解稀釋后靜脈滴注，每天2次，持續(xù)治療3 w。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合藤黃健骨膠囊(甘肅省西峰制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格0.25 g/粒，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20080250，產(chǎn)品批號(hào)160823、180423)治療，每次4粒，每天2次，持續(xù)治療3 w。

1.3臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔5〕。治愈：患者直腿抬高70°以上，腰腿疼痛等癥狀消失，腰部活動(dòng)范圍、生理反射正常，腰椎功能極大改善，能夠恢復(fù)正常工作；顯效：患者直腿抬高60°以上，腰腿疼痛等癥狀明顯消失，腰部活動(dòng)范圍、生理反射正常，腰椎功能改善，基本能夠恢復(fù)正常工作，但勞累后有輕微麻木疼痛；有效：患者直腿抬高40°以上，腰腿疼痛等癥狀減輕，腰椎功能有所好轉(zhuǎn)，日?；顒?dòng)有一定影響，仍需進(jìn)一步治療；無(wú)效：患者腰腿疼痛無(wú)變化，腰椎功能無(wú)改善?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1觀察兩組疼痛評(píng)分 對(duì)兩組治療前后采用視覺(jué)模擬〔6〕(VAS)疼痛評(píng)分法對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈。

1.4.2兩組腰椎活動(dòng)度比較 參照《骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)》〔7〕中評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，采用美國(guó)便攜式肌力測(cè)試和脊柱活動(dòng)度計(jì)評(píng)定兩組患者腰椎活動(dòng)度，分別測(cè)量患者前屈、側(cè)屈、后伸、旋轉(zhuǎn)角度，每個(gè)方向活動(dòng)度均進(jìn)行3次測(cè)量，取3次測(cè)量平均值作為評(píng)定結(jié)果。

1.4.3觀察兩組患者血清TGF-β1、MDA、MMP-3水平變化 治療前后采用真空靜脈采血管，清晨空腹采集患者外周靜脈血300 ml，放置20 min，離心(轉(zhuǎn)速：3 000 r/min，離心時(shí)間：6 min)，分離血清，低溫保存，血清TGF-β1、MDA、MMP-3水平測(cè)定方法依次為放射免疫分析法、酶聯(lián)免疫法、硫代巴比妥酸比色法。

1.5不良反應(yīng) 觀察同時(shí)需要準(zhǔn)確記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組VAS評(píng)分比較 治療前兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組VAS評(píng)分均較治療前顯著降低(P<0.05)，且研究組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較分，n=54)

2.2兩組腰椎活動(dòng)度比較 治療前兩組腰椎活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組腰椎活動(dòng)度均優(yōu)于治療前(P<0.05)，且研究組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3血清TGF-β1、MDA、MMP-3水平比較 治療前兩組血清TGF-β1、MDA、MMP-3水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組血清TGF-β1、MDA、MMP-3水平較治療前均顯著降低(P<0.05)，且研究組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4兩組臨床療效相比 兩組治療后臨床治療總有效率相比，研究組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組治療前后腰椎活動(dòng)度比較

表3 兩組血清TGF-β1、MDA、MMP-3水平比較

表4 兩組治療后臨床療效相比〔n(%),n=54〕

2.5不良反應(yīng)情況 治療期間監(jiān)測(cè)兩組生命體征，各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)定結(jié)果均平穩(wěn)，均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

腰椎間盤突出癥較為常見(jiàn)，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為椎間盤明顯退變，人體椎間盤細(xì)胞稀少，基質(zhì)合成與降解平衡被打破是導(dǎo)致其發(fā)病的根本，還有研究認(rèn)為〔8～10〕，對(duì)腰椎間盤突出癥患者來(lái)說(shuō)，機(jī)體椎間盤組織中所存在的相關(guān)遞質(zhì)，比如TGF-β1、MDA、MMP-3是導(dǎo)致疾病發(fā)生的重要介質(zhì)。TGF-β1是具有多種功能的生化和生長(zhǎng)調(diào)控因子，在炎性反應(yīng)及組織修復(fù)中具有重要作用；血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受到其誘導(dǎo)作用后，分泌將明顯增加，于早期影響椎間盤局部組織，對(duì)其新生血管生成產(chǎn)生促進(jìn)作用，使血供得以增加，如果此因子分泌量異常增多，則會(huì)對(duì)間充質(zhì)細(xì)胞(處于未分化狀態(tài))產(chǎn)生誘導(dǎo)作用，向纖維細(xì)胞分化，影響椎間盤局部組織，逐漸纖維化，對(duì)機(jī)體康復(fù)十分不利。

MDA為一種自由基，產(chǎn)生于機(jī)體正常代謝過(guò)程，氧自由基可發(fā)揮氧化作用，細(xì)胞膜上磷脂受到其作用后可形成過(guò)氧化脂質(zhì)，MDA即為其穩(wěn)定存在形式，同時(shí)依據(jù)此項(xiàng)指標(biāo)也可反映過(guò)氧化損傷情況〔11〕。正常生理狀態(tài)下，機(jī)體內(nèi)氧自由基仍舊是少量持續(xù)產(chǎn)生，但亦會(huì)在短時(shí)間內(nèi)被持續(xù)有效清除，這種動(dòng)態(tài)平衡的存在不至于造成機(jī)體出現(xiàn)損害。一旦此種動(dòng)態(tài)平衡被打破，會(huì)出現(xiàn)氧自由基積累情況的發(fā)生，供給生物膜，影響多不飽和脂肪酸，使之進(jìn)一步發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化鏈反應(yīng)，MDA急劇增加。MMP-3是金屬蛋白酶系中的重要成員，其有降解蛋白多糖聚合體、纖維連接蛋白、層連蛋白及Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型膠原。在正常椎間盤組織中MMP-3主要發(fā)揮調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)的作用，而在退變的椎間盤組織中MMP-3與基質(zhì)退變之間存在密切關(guān)系〔12〕。

注射用骨瓜提取物主要為豬四肢骨骼和葫蘆科植物甜瓜干燥成熟的種子提取后制成的無(wú)菌凍干品〔13〕。藥理試驗(yàn)表明，其具有調(diào)節(jié)骨代謝，促進(jìn)新骨形成，刺激成骨細(xì)胞增殖，同時(shí)還具有鎮(zhèn)痛、抗炎，調(diào)節(jié)鈣、磷代謝，增加骨鈣沉積，防止骨質(zhì)疏松等作用〔14〕。李順達(dá)等〔15〕研究認(rèn)為，注射用骨瓜提取物主要通過(guò)降低毛細(xì)血管的通透性、促進(jìn)血液循環(huán)抑制炎癥細(xì)胞因子產(chǎn)生，下調(diào)炎癥介質(zhì)表達(dá)，降低前列腺素濃度，從而緩解腰椎間盤突出患者的疼痛癥狀。但是由于復(fù)方制劑成分復(fù)雜、提取工藝不太成熟，注射用骨瓜提取物在使用過(guò)程中可能造成患者出現(xiàn)皮膚及其附件損害、呼吸、心血管、中樞神經(jīng)損害及全身性損害等不良反應(yīng)。

中醫(yī)理論認(rèn)為，腰椎間盤突出癥屬“腰痛”范疇，腰為腎之府，腎虛則腰痛；肝主筋，筋失所養(yǎng)，其形萎縮，牽引鈍痛。肝腎具虛，為腰痛之癥礎(chǔ)，本病肝腎不足是其本；風(fēng)寒濕邪侵襲或跌仆閃挫傷或勞累所致氣血瘀滯，脈絡(luò)不通，不通則痛為其標(biāo)，治療應(yīng)以活血化瘀、強(qiáng)骨補(bǔ)腎為主〔16〕。本研究所用到的藤黃健骨膠囊為純中藥制劑，具有活血化瘀、止痛、強(qiáng)骨補(bǔ)腎的功效，方中熟地黃益精填髓、滋腎益陰；骨碎補(bǔ)、鹿銜草強(qiáng)骨補(bǔ)腎；肉蓯蓉益精血、補(bǔ)腎陽(yáng)；淫羊藿補(bǔ)腎壯陽(yáng)，功擅強(qiáng)壯筋骨；雞血藤行血補(bǔ)血、通經(jīng)活絡(luò)〔17，18〕。現(xiàn)代藥理研究顯示〔19，20〕，鹿銜草含有豐富的黃酮類、醌類、萜類、酚苷類及豐富的氨基酸等成分，鹿銜草正丁醇部位、氯仿部位等在內(nèi)的多個(gè)部位，在體外培養(yǎng)成骨細(xì)胞過(guò)程中，對(duì)其細(xì)胞周期均可產(chǎn)生促進(jìn)作用，使之增殖、分化；肉蓯蓉成分較為復(fù)雜，含有豐富的苯乙醇苷類、環(huán)烯醚萜類、多糖、生物堿等，能興奮垂體、腎上腺皮質(zhì)的作用，苯乙醇苷類在補(bǔ)腎壯陽(yáng)的同時(shí)還可調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)、控制中心下丘腦的老化有調(diào)整作用。

本研究結(jié)果表明，藤黃健骨膠囊聯(lián)合注射用骨瓜提取物治療老年腰椎間盤突出癥患者，能產(chǎn)生良好的治療效果，可改善患者的疼痛癥狀，消除炎癥，且用藥過(guò)程中，患者并沒(méi)有出現(xiàn)不良反應(yīng)，安全性較高。另外本研究結(jié)果還提示藤黃健骨膠囊聯(lián)合注射用骨瓜提取物治療老年腰椎間盤突出癥，可通過(guò)調(diào)節(jié)血清TGF-β1、MDA、MMP-3的表達(dá)，抑制自由基形成，延緩、阻止患者的椎間盤退變，從根本上緩解患者的疼痛癥狀。

綜上所述，藤黃健骨膠囊聯(lián)合注射用骨瓜提取物治療老年腰椎間盤突出癥療效顯著，同時(shí)可提高腰椎活動(dòng)度，減輕疼痛癥狀，改善血清TGF-β1、MDA、MMP-3水平，促進(jìn)患者早日康復(fù)具有重要的作用。但是由于本研究納入病例較少，且未對(duì)本組患者遠(yuǎn)期療效進(jìn)行分析，導(dǎo)致本研究還存在諸多不足之處，還有待進(jìn)一步深入研究。