吳旻愷 滕方旭

(廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院，福建 廈門 361001)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是一種由于下肢動(dòng)脈粥樣硬化形成斑塊，引起下肢動(dòng)脈狹窄閉塞，導(dǎo)致下肢缺血，進(jìn)而對(duì)肢體功能造成影響的疾病〔1〕。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥常見于中老年群體，糖尿病、高血壓、高脂血癥等都是其危險(xiǎn)因素。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病變嚴(yán)重程度還受血流動(dòng)力、個(gè)體差異影響。當(dāng)動(dòng)脈狹窄同時(shí)合并急性血栓時(shí)，可導(dǎo)致病情加重，出現(xiàn)肢體潰瘍、壞疽、出血壞死等癥狀。動(dòng)脈硬化狹窄會(huì)直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)氧化應(yīng)激損傷〔2〕。血管支架植入術(shù)是借助支架外力擴(kuò)張血管，是治療動(dòng)脈硬化閉塞的手術(shù)方法，具有安全有效的優(yōu)勢(shì)〔3〕。丹參注射液是一種臨床常用的活血化瘀、改善血液循環(huán)藥物，在輔助治療冠心病等心血管疾病時(shí)有較好療效〔4〕。但丹參注射液聯(lián)合支架植入術(shù)治療老年人下肢動(dòng)脈硬化閉塞臨床療效尚未明確。本研究通過給予支架植入術(shù)聯(lián)合丹參注射液治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，觀察患者血流動(dòng)力學(xué)、血管內(nèi)皮功能及氧化應(yīng)激反應(yīng)變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2019年6月廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者130例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科組制定的下肢動(dòng)脈閉塞癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，與計(jì)算機(jī)斷層掃描聯(lián)合確診為下肢動(dòng)脈閉塞癥〔5〕；②無免疫系統(tǒng)疾病；③首次接受支架植入術(shù)；④年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎疾病；②全身性感染疾病；③嚴(yán)重腦血管病變。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各65例。觀察組年齡60～79歲，平均(74.13±2.28)歲，男31例，女34例，F(xiàn)ontine分期Ⅰ期2例，Ⅱ期22例，Ⅲ期19例，Ⅳ期17例，Ⅴ期3例，Ⅵ期2例。對(duì)照組年齡62～80歲，平均(74.54±2.31)歲，男35例，女30例，F(xiàn)ontine分期Ⅰ期3例，Ⅱ期20例，Ⅲ期16例，Ⅳ期19例，Ⅴ期4例，Ⅵ期3例。兩組患者年齡、性別、Fontine分期比較無顯著差異(P>0.05)。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬對(duì)本研究內(nèi)容充分知曉，自愿簽署知情同意。

1.2方法 觀察組給予血管支架植入與丹參注射液聯(lián)合治療。具體方法：根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度，采用局部麻醉，通過手術(shù)在動(dòng)脈血管內(nèi)置入合適的長度與直徑的支架。選擇的支架長度應(yīng)超過動(dòng)脈2 cm，置入完成后通過造影檢查支架位置，若術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)脈再狹窄情況，可行球囊擴(kuò)張術(shù)擴(kuò)張血管。支架植入術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林腸溶片(德國拜耳公司，國藥準(zhǔn)字：J20080078，100 mg/片)，溫水口服，100 mg/次，1次/d。另外通過靜脈滴注給予丹參注射液(四川升和藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：Z51021303，20 ml/支)，1次/d，20 ml/次。對(duì)照組僅給予血管支架植入手術(shù)，方法同觀察組，術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林，方法用量同觀察組。所有患者手術(shù)由醫(yī)院同一級(jí)別手術(shù)醫(yī)師操作完成。

1.3觀察指標(biāo) ①兩組治療前、治療2 w后氧化應(yīng)激指標(biāo)變化。包括丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、髓過氧化物酶(MPO)。分別于治療前、治療2 w后空腹抽取靜脈血分離血清，采用放射免疫沉淀技術(shù)檢測(cè)血清SOD、MDA、MPO水平。②兩組治療前、治療2 w后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化。包括足背動(dòng)脈內(nèi)徑、血流速度峰值、血流量。檢測(cè)儀器：彩色超聲多普勒診斷系統(tǒng)(七喜Hedy，型號(hào)：V60)。③兩組治療前、治療2 w后血管內(nèi)皮舒張功能、內(nèi)皮活性因子變化。內(nèi)皮活性因子包括一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET)。NO通過食用少量含氮食物后，空腹12 h抽取靜脈血分離血清，采用比色法檢測(cè)。ET通過抽取靜脈血后分離血漿，采用放射免疫法測(cè)定。以血流介導(dǎo)的血管內(nèi)皮舒張程度值(FMD)與硝酸甘油血管內(nèi)皮舒張程度值(NMD)表示血管內(nèi)皮舒張功能，采用彩色超聲多普勒診斷系統(tǒng)檢測(cè)動(dòng)脈血管內(nèi)徑，并計(jì)算FMD值、NMD值。④治療前、治療2 w后炎癥因子水平變化。包括白細(xì)胞介素(IL)-8、IL-6、C反應(yīng)蛋白(CRP)。分別于治療前、治療2 w后空腹抽取靜脈血2 ml，分離血清，采用免疫比濁法測(cè)定CRP，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定IL-6、IL-8。⑤兩組治療2 w后臨床療效。根據(jù)中國中西醫(yī)血管疾病專業(yè)委員會(huì)制定的動(dòng)脈硬化閉塞癥療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，分為顯效、有效、無效?？傆行?(顯效+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。⑥兩組術(shù)后6個(gè)月動(dòng)脈累積血管暢通率。采用計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像儀(西門子，型號(hào)：SIEMENS，SOMATOM Definition Flash)對(duì)支架植入部位及動(dòng)脈血管內(nèi)血流情況進(jìn)行掃描，由患者主治醫(yī)師評(píng)估治療后髂動(dòng)脈、腘動(dòng)脈累積通暢率。⑦兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。包括：死亡、再狹窄、心律失常、穿刺部位水腫、出血。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)樣本t檢、χ2檢驗(yàn)、Wilcoxon檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 治療前兩組MDA、SOD、MPO比較無顯著差異(P>0.05)；治療后兩組MDA、MPO顯著低于治療前，SOD高于治療前(P<0.05)；治療后觀察組MDA、MPO顯著低于對(duì)照組，SOD顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前后兩組足背動(dòng)脈內(nèi)徑、血流速度峰值及血流量比較無顯著差異(P>0.05)；治療后兩組足背動(dòng)脈內(nèi)徑、血流量顯著高于本組治療前，血流速度峰值顯著低于本組治療前(P<0.05)，見表2。

表1 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

表2 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3兩組治療前后血管內(nèi)皮舒張功能、內(nèi)皮活性因子比較 治療前兩組FMD值、NMD值、NO及ET水平比較無顯著差異(P>0.05)；觀察組治療后FMD值、NMD值、NO水平顯著高于本組治療前(P<0.05)；對(duì)照組治療后FMD值高于本組治療前(P<0.05)；對(duì)照組治療后NMD值、NO及ET水平與本組治療前比較無顯著差異(P>0.05)；治療后觀察組FMD值、NMD值、NO水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，治療后兩組ET水平均降低，但兩組比較無顯著差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后血管內(nèi)皮舒張功能、內(nèi)皮活性因子比較

2.4兩組治療前后炎癥因子水平比較 治療前兩組IL-6、IL-8及CRP水平比較無顯著差異(P>0.05)；治療后兩組IL-6、IL-8及CRP水平均顯著低于治療前(P<0.05)；治療后觀察組IL-6、IL-8及CRP水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較

2.5兩組臨床療效比較 觀察組總有效率(92.31%，顯效23例、有效37例、無效5例)顯著高于對(duì)照組(83.07%，顯效18例、有效36例、無效11例；P<0.05)。

2.6兩組術(shù)后6個(gè)月累積血管通暢率比較 觀察組術(shù)后6個(gè)月髂動(dòng)脈累積通暢率(98.42%)及腘動(dòng)脈累積通暢率(91.37%)分別顯著高于對(duì)照組(76.78%、73.15%；P<0.05)。

2.7兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(4.62%，心律失常1例，穿刺部位水腫1例，出血1例)明顯低于對(duì)照組(20.00%，再狹窄2例，心律失常5例，穿刺部位水腫2例，出血4例；P<0.05)。

3 討 論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是外周血管病變的主要表現(xiàn)形式，年齡超過60歲的老年人發(fā)病率較高。由于老年人機(jī)體各器官功能較差，在合并下肢動(dòng)脈閉塞癥后，常由于綜合因素導(dǎo)致出現(xiàn)其他并發(fā)癥。其中因并發(fā)心腦血管疾病死亡的患者較多。下肢動(dòng)脈閉塞癥時(shí)動(dòng)脈狹窄位置可通過觸診足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈初步判斷〔7〕。當(dāng)動(dòng)脈狹窄阻塞較嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)血栓栓塞，血流量及血流速度降低，導(dǎo)致下肢出現(xiàn)急性缺血、組織缺氧癥狀〔8〕。此時(shí)多數(shù)患者已錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，必須行手術(shù)擴(kuò)張動(dòng)脈血管。另外，除西醫(yī)手術(shù)治療外，中醫(yī)認(rèn)為丹參微苦，性微寒，是活血化瘀、消腫養(yǎng)血的良藥〔6〕?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí)丹參具有提升機(jī)體抗氧化能力、擴(kuò)張動(dòng)脈血管、促進(jìn)血流循環(huán)暢通等作用。

目前臨床治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的方法有支架植入術(shù)、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)、下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)及雜交手術(shù)等〔9〕。其中支架植入術(shù)是通過擴(kuò)張球囊達(dá)到擴(kuò)張動(dòng)脈直徑，達(dá)到阻止血管阻塞血管、保持動(dòng)脈血流暢通目的〔10〕。但支架植入手術(shù)需在血管內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)操作方式、穿刺入路途徑的選擇均會(huì)影響手術(shù)效果，且血管手術(shù)會(huì)直接損傷血管內(nèi)皮，使血管內(nèi)皮功能受損。FMD值是可直接反映血管受藥物或生理刺激時(shí)內(nèi)皮依賴性舒張功能的指標(biāo)，NMD值是反映血管在硝酸甘油產(chǎn)生的NO作用下促進(jìn)血管舒張功能的指標(biāo)〔11〕。FMD值與NMD值降低時(shí)提示血管舒張障礙，此時(shí)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。NO與ET均是血管內(nèi)皮細(xì)胞活性因子，其中NO具有舒張血管功能，ET具有縮血管作用〔12〕。臨床常使用ET抗體類藥物治療缺血性心臟病。另外因下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥老年患者自身也存在動(dòng)脈血管內(nèi)皮受損情況，若支架植入術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致預(yù)后不良。檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)是反映患者血液循環(huán)系統(tǒng)是否保持暢通的重要方式〔13〕。本研究通過檢測(cè)足背動(dòng)脈內(nèi)徑、血流速度峰值及血流量來評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)變化情況。炎癥反應(yīng)是血管內(nèi)皮受損的重要表現(xiàn)形式，炎癥因子IL-6、IL-8及CRP 在炎癥反應(yīng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)表達(dá)水平異常升高情況，促進(jìn)血管內(nèi)皮進(jìn)一步損傷。氧化應(yīng)激反應(yīng)是炎癥反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)展階段，此時(shí)機(jī)體抗氧化能力減弱，氧自由基大量釋放。并生成大量MDA，MDA會(huì)損傷細(xì)胞膜，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，加速血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。MPO是一種髓氧化物酶，能促進(jìn)氧自由基形成。SOD是機(jī)體內(nèi)清除氧自由基的主要蛋白酶，同時(shí)具有修復(fù)細(xì)胞膜作用〔14〕。SOD水平升高、MDA及MPO降低常提示氧化應(yīng)激反應(yīng)降低，機(jī)體抗氧化能力增強(qiáng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療2 w后兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)中SOD水平升高，MDA與MPO水平降低，其中觀察組患者SOD升高及MDA、MPO降低變化幅度更明顯。表明經(jīng)支架植入術(shù)治療后，能使下肢動(dòng)脈閉塞癥老年患者氧化應(yīng)激反應(yīng)減弱。在支架植入術(shù)基礎(chǔ)上增加丹參注射液治療，減弱氧化應(yīng)激反應(yīng)作用更明顯。血流速度峰值偏高常提示存在腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，因此本研究結(jié)果表明支架植入術(shù)能明顯改善患者動(dòng)脈內(nèi)徑縮小、血流量降低情況，聯(lián)合丹參注射液治療對(duì)改善血流速度峰值升高效果更顯著。本研究結(jié)果提示給予支架植入術(shù)與丹參注射液聯(lián)合治療具有較好促FMD值、NMD值、NO水平升高作用，進(jìn)而促進(jìn)血管舒張，明顯改善下肢動(dòng)脈閉塞癥老年患者血管內(nèi)皮功能受損情況。治療后ET水平降低但降低幅度不明顯，可能是由于支架植入手術(shù)時(shí)對(duì)患者部分血管內(nèi)皮造成損傷，導(dǎo)致ET水平降低幅度較小。本研究髂動(dòng)脈血管累積通暢率及腘動(dòng)脈通暢率結(jié)果表明支架植入術(shù)聯(lián)合丹參注射液，能顯著提高老年下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的術(shù)后血管通暢率，有利于預(yù)后。本研究結(jié)果表明在支架植入術(shù)后增加丹參注射液治療，能明顯減輕患者炎癥反應(yīng)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高臨床療效。

綜上，支架植入手術(shù)后患者出現(xiàn)明顯血流量增加、血流速度峰值降低、血管內(nèi)皮舒張功能增強(qiáng)、機(jī)體抗氧化能力增強(qiáng)情況，表明支架植入術(shù)在治療下肢動(dòng)脈閉塞癥時(shí)具有較好療效。在支架植入術(shù)基礎(chǔ)上增加丹參注射液聯(lián)合治療后臨床療效更佳，更有助于恢復(fù)術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)、血管內(nèi)皮功能，降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，加速預(yù)后恢復(fù)進(jìn)程，減輕患者痛苦。