門蒙 楊人軍 李連銘 郁凱 張殿英，2

(1天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450；2北京大學人民醫(yī)院骨科)

髖部骨折是臨床骨外科最常見疾病之一，其中以髖臼、轉子間、股骨頸等部位最易發(fā)生骨折。在成人骨折發(fā)病率中髖部骨折約占3%，該病好發(fā)于中老年人群且大部分患者機體功能衰退，伴有其他基礎疾病，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓等，極大地增加臨床治療難度；骨折后，患者需要長時間臥床，極易誘發(fā)壓力性潰瘍、下肢深靜脈血栓、感染等多種并發(fā)癥，對患者生命安全造成威脅〔1〕。因此，一旦發(fā)生髖部骨折，需要盡早接受正確治療。針對老年人患者，臨床不建議采取保守治療，手術仍是其最佳選擇方法。但在外科領域中，關于手術治療時機的選擇存在一定爭議〔2,3〕。部分專家認為，中老年患者手術治療時機并非越早越好，治療效果與手術時間并無較大關聯(lián)〔4,5〕。另一部分專家則認為，骨折患者應當盡早予以治療，對降低并發(fā)癥、促進骨折愈合等具有積極作用〔6,7〕。為進一步明確在老年髖部骨折患者手術治療時機的選擇，本研究開展對照實驗，分析早期、晚期手術時機的效果及近遠期生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月至2019年1月天津市第五中心醫(yī)院收治的86例老年髖部骨折患者隨機分為兩組，各43例；晚期組女26例、男17例，平均年齡(71.12±5.40)歲；骨折類型轉子下2例、股骨頭7例、股骨頸12例、髖臼3例、股骨轉子間19例；合并基礎疾病尿路感染高血壓5例、糖尿病3例、冠心病4例、腦血管疾病2例。早期組女23例、男20例，平均年齡(71.80±6.07)歲；骨折類型轉子下3例、股骨頭5例、股骨頸10例、髖臼7例、股骨轉子間18例；合并基礎疾病尿路感染高血壓4例、糖尿病5例、冠心病2例、腦血管疾病3例。兩組骨折類型、合并基礎疾病、年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意。

納入標準：①經(jīng)X線片檢查，均確診；②對研究知情，自愿參與；③可順利完成隨訪工作；④年齡≤80歲。排除標準：①未完成整個試驗任一環(huán)節(jié)；②因病情變化退出試驗，或主動退出；③合并嚴重內(nèi)科系統(tǒng)疾??；④病理性骨折或合并其他部位骨折。

1.2方法 所有患者接受閉合復位內(nèi)固定及人工關節(jié)置換術為主的手術治療。早期組入院后48 h內(nèi)實施手術，術前對患者重要臟器進行檢查，對其耐受程度評估后，盡早安排手術治療。晚期組于入院后72 h后接受手術治療，入院后為其進行相應的檢查，對患者進行全方面評估，為避免再損傷，對其進行牽引維持，并予以改善心肺功能、低分子肝素等基礎治療，避免發(fā)生并發(fā)癥，根據(jù)患者情況，擇期手術。

兩組均采取相同手術方法，對于年齡<70歲患者，可首選內(nèi)固定術治療，手術常規(guī)牽引，在C型臂機X線光機透視下進行手術操作。對于年齡≥70歲患者，若患者狀態(tài)良好，預期壽命較長，傷前活動能力較好者，可考慮對其實施全髖關節(jié)置換術；若患者預期壽命較短者，且伴有較多其他疾病，可予以股骨頭置換術，予以生物型假體或骨水泥治療。術后兩組均予以對癥治療，叮囑其早期進行鍛煉。

1.3觀察指標 詳細記錄兩組患者骨折愈合時間、手術時間、術后轉ICU例數(shù)、住院時間、術中出血量等圍術期指標。分別于術后1、12個月評價兩組髖關節(jié)功能情況，使用Harris髖關節(jié)功能評分評價，該評分系統(tǒng)包括運動、功能、畸形、疼痛4個維度，總分100分，差：<70分，尚可：70～79分，良好：80～89分，優(yōu)良：90～100分。記錄兩組術后并發(fā)癥情況，下肢深靜脈血栓、壓力性潰瘍、心腦血管意外、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染。分別于術前、術后1個月、術后1年評價兩組生活質(zhì)量，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定問卷(WHO-QOL-BREF)評價，該量表總分100分，包括物質(zhì)生活、社會功能、生活質(zhì)量、軀體功能、心理功能等幾個維度，評分越高，提示患者生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組圍術期指標比較 早期組住院時間、骨折愈合時間均顯著低于晚期組(P<0.05)；兩組術后轉ICU病例占比、手術時間、術中出血量無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2兩組術后1、12個月髖關節(jié)功能Harris評價優(yōu)良率比較 術后1、12個月早期組髖關節(jié)優(yōu)良率分別為97.67%(優(yōu)17例，良23例，可2例，差1例)，100.00%(優(yōu)19例，良21例，可3例)，均顯著高于晚期組〔81.40%(優(yōu)14例，良16例，可5例，差8例)、88.37%(優(yōu)15例，良19例，可4例，差5例)〕(χ2=6.080，P=0.013；χ2=5.308，P=0.021)。

2.3兩組并發(fā)癥比較 早期組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.98%(下肢深靜脈血栓2例，肺部感染1例)；晚期組并發(fā)癥總發(fā)生率為32.56%(下肢深靜脈血栓6例，壓力性潰瘍1例，心肺血管意外14例，泌尿系統(tǒng)感染2例，肺部感染4例)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.871,P=0.002)。

2.4兩組術前、術后1個月、1年WHO-QOL-BREF問卷評分比較 術前兩組各維度評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；術后1個月、1年兩組各維度評分均顯著高于術前(P<0.05)。術后兩組間比較，早期組術后1個月WHO-QOL-BREF問卷各維度評分均顯著高于晚期組(均P<0.05)；術后1年早期組社會功能、生活質(zhì)量、軀體功能評分顯著高于晚期組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組近期、遠期生活質(zhì)量比較分)

3 討 論

髖部骨折由于患者合并有各種基礎疾病及機體功能衰退等因素影響，臨床手術治療存在較大風險。同時，發(fā)生骨折后，患者需要長時間臥床休息，導致老年人因自身病痛、醫(yī)療負擔、身體傷殘等一系列問題，產(chǎn)生消極情緒，甚至出現(xiàn)放棄治療念頭，嚴重影響患者生活質(zhì)量〔8〕。

目前，臨床手術是治療老年髖部骨折首選方法，但對于手術時機的選擇，尤其是中老年患者，手術時機的選擇尤為關鍵。入院2 d內(nèi)為老年髖部骨折患者實施手術，相比于晚期手術治療患者，前者的住院時間相對較短〔9〕。因此，部分學者指出，對于老年髖部骨折患者，早期采取手術治療可增強患者康復信心，減少病痛，利于骨折的盡早固定〔10～12〕。也有學者認為，老年髖部骨折患者手術時間并不會影響手術效果，因此對早期手術提出質(zhì)疑，認為早期手術雖然有諸多優(yōu)點，但過于注重手術時機，缺乏對患者手術耐受力、身體狀況的全面評估，可能增加手術風險〔13,14〕。對于老年患者，應充分做好術前準備，調(diào)理好患者身體狀態(tài)，提高手術成功率。

本研究提示相比于晚期手術患者，早期手術治療可確切促進骨折愈合，縮短住院時間；有助于提高患者髖關節(jié)功能，降低術后并發(fā)癥風險。經(jīng)分析，可能因患者盡早接受手術治療，幫助股骨近端髖部重建穩(wěn)定性，并有利于恢復骨折周圍血液循環(huán)，為損傷組織與骨折恢復足夠的營養(yǎng)輸注，促進骨折的快速愈合；同時，恢復局部血液循環(huán)，降低股骨頭壞死、血栓、血管損傷等〔15〕。本研究顯示，早期手術患者術后恢復更快、髖部功能恢復更理想，一定程度減輕患者痛苦，同時增強患者康復信心，進而提高患者對治療、生活的認可度，改善患者生活質(zhì)量。

綜上，對老年髖部骨折患者建議應當盡早采取手術治療，縮短患者住院時間、促進髖部功能恢復。