梁剛 曹德軍 張有樹 魯鵬

(資陽市第一人民醫(yī)院骨二科,四川 資陽 641300)

退行性脊柱側(cè)凸(ADS)患者因長節(jié)段減壓或患者在術(shù)前存在矢狀位失衡等原因，需行長節(jié)段后路腰椎體間融合術(shù)(PLIF)來提供穩(wěn)定，但同時可能會帶來一些鄰近節(jié)段的并發(fā)癥，其中最為常見的是近端交界性后凸(PJK)〔1〕。多數(shù)ADS患者在PLIF術(shù)后發(fā)生PJK的癥狀較為輕微，僅需定期復查即可，但仍有部分患者可進展為近端交界性失敗，甚至出現(xiàn)神經(jīng)損害，嚴重影響術(shù)后功能恢復〔2，3〕。且老年ADS患者腰椎功能退化，且多合并骨質(zhì)疏松，若在PLIF術(shù)后發(fā)生PJK，可能引起疼痛、功能喪失及畸形等，最終導致需要接受翻修手術(shù)治療，手術(shù)風險較高〔4〕。因此，分析老年ADS患者PLIF術(shù)后PJK發(fā)生的影響因素尤為必要，但目前相關(guān)報道較少，對預防干預措施的擬定不利。基于此，本研究將重點觀察老年ADS患者PLIF術(shù)后PJK發(fā)生情況，并針對性分析PJK發(fā)生的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年12月在資陽市第一人民醫(yī)院接受PLIF術(shù)治療，且術(shù)后隨訪至少2年的80例老年ADS患者臨床資料。納入標準：①固定節(jié)段>3個；②術(shù)后隨訪時間≥2年；③影像學檢查冠狀腰椎Cobb角≥10°；④資料完整(主要影像學及病例資料)。排除標準：①脊髓損傷史；②脊柱結(jié)核、強直性脊柱炎；③合并脊柱腫瘤；④既往腰椎手術(shù)史；⑤先天性脊柱畸形；⑥膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；⑦合并后脊柱感染疾病。80例ADS患者中男43例，女37例；年齡60～79歲，平均年齡(72.53±2.64)歲；體重指數(shù)(BMI)：17.5～27.5 kg/m2，平均(23.35±1.02)kg/m2。

1.2方法

1.2.1PJK評估方法 術(shù)后2年，參照標準〔5〕，上端固定椎(UIV)的下終板與其兩個椎體上終板在矢狀位的Cobb角>10°，且較術(shù)前>10°為PJK，統(tǒng)計PJK發(fā)生情況。

1.2.2基線資料統(tǒng)計方法 設計基線資料填寫表，詳細填寫患者的基線資料，包括性別(男、女)、年齡、BMI(≥24 kg/m2、<24 kg/m2)、融合節(jié)段、骶骨融合(有、無)、近端固定椎位置(T10或以上、T11～L1、L2或以下)、遠端固定椎位置(L5或以上，S1)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量。

1.2.3影像學資料 通過影像系統(tǒng)調(diào)取患者術(shù)前全脊柱正側(cè)位X線片，影像學資料包括：腰椎前凸角(LL，S1上終板與L1上終板夾角)、近端交界區(qū)后凸角(PJKA，S1上終板UIV終板夾角)、骨盆投射角(PI，S1上終板垂線與S1上終板中點與雙側(cè)股骨頭中點連線夾角)、矢狀位平衡(SVA，骶骨后上角與C7鉛垂線距離)、胸椎后凸角(TK，T12終板T4上終板夾角)、骨盆傾斜度(PT，鉛垂線與S1上終板與雙側(cè)股骨頭中點連線夾角)、總矢狀位序列(GSA，GSA=TK+PI+LL)。所有測量工作由同一位骨科醫(yī)師完成。

2 結(jié) 果

2.1PJK發(fā)生情況 80例老年ADS患者PLIF術(shù)后2年P(guān)JK發(fā)生19例(23.75%)。

2.2發(fā)生與未發(fā)生PJK患者的基線資料比較 發(fā)生與未發(fā)生PJK患者的BMI、近端固定椎位置、遠端固定椎位置、TK、PI比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 發(fā)生與未發(fā)生PJK患者的基線資料比較

2.3老年ADS患者PLIF術(shù)后發(fā)生PJK影響因素的Logistic回歸分析 將老年ADS患者PLIF術(shù)后發(fā)生PJK情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將2.2基線資料中差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，逐個納入作單項Logistic回歸分析，后將P條件放寬至<0.2，納入符合條件的變量〔BMI(1=≥24 kg/m2，2=<24 kg/m2)、近端固定椎位置(1=T11～L1，2=T10或以上、L2或以下)、遠端固定椎位置(1=S1，2=L5或以上)、LL、TK、GSA、PI、PT〕同時作為自變量，建立多元回歸模型，結(jié)果顯示，BMI≥24 kg/m2、T11～L1固定、S1固定、術(shù)前TK大、術(shù)前PI大均是老年ADS患者PLIF術(shù)后發(fā)生PJK的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年ADS患者PLIF術(shù)后發(fā)生PJK影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

PLIF是治療ADS常用手術(shù)方式，可重建冠狀面平衡、恢復腰椎生理曲線，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，其中最為常見的是PJK〔6〕。而PLIF術(shù)后PJK可引起腰椎局部疼痛、神經(jīng)損傷、硬性凸起等癥狀，不利于患者術(shù)后恢復〔7〕。

PJK是多種鄰椎病的影像學表現(xiàn)，尤其常見于PLIF術(shù)后，相關(guān)文獻報道，PLIF術(shù)后PJK發(fā)生率在20%～40%〔8〕。本研究中患者PLIF術(shù)后2年P(guān)JK發(fā)生率與上述研究結(jié)果一致，說明老年ADS患者PLIF術(shù)后PJK發(fā)生風險較高。同時老年患者因機體條件降低，多合并骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病等疾病，若在PLIF術(shù)后發(fā)生PJK，可能因PJK引起的癥狀影響日常生活，增加翻修手術(shù)風險〔9〕。

因患者的BMI較高，脊柱負荷的增加導致椎間盤高度降低，應力承受能力減弱，容易引起周圍關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和脊柱韌帶的異常負荷〔10〕；同時BMI≥24 kg/m2患者因肥胖導致椎旁肌力量較為薄弱，術(shù)中，需要從椎板和棘突上對肌肉進行剝離，術(shù)中造成的粘連可能會影響肌肉功能，若在術(shù)后肌肉無法承受足夠的力量維持直立姿勢，可能會加速小關(guān)節(jié)和椎間盤的退變，尤其是融合水平以上的近端關(guān)節(jié)退變，可增加術(shù)后PJK發(fā)生風險〔11，12〕。對此，建議對于BMI≥24 kg/m2的患者在術(shù)前應加強椎旁肌功能鍛煉，可能對減少PLIF術(shù)后PJK發(fā)生有一定幫助。

作為腰椎前凸到胸椎后凸交界區(qū)域，腰椎段活動度較大，易受過度應力影響，且T11和T12為浮肋結(jié)構(gòu)，對胸腰段椎體的活動難以限制，與上胸椎相比并不穩(wěn)定，其鄰近節(jié)段易發(fā)生椎間隙高度下降和椎間盤退變，增加術(shù)后PJK發(fā)生風險〔13，14〕。因此在選擇近端固定融合椎時應盡可能避開T11～L1。固定融合至S1患者遠端因無活動椎間隙，PLIF可造成應力集中，增加近端節(jié)段退變風險，同時骨盆在調(diào)節(jié)矢狀位平衡中有重要作用，融合至S1時患者的腰椎骨盆相對固定，骨盆的調(diào)節(jié)能力較弱，損失L5～S1運動節(jié)段，改變脊柱-骨盆的生物力學結(jié)構(gòu)，可能會加劇骶髂關(guān)節(jié)疼痛，使PJK發(fā)生風險升高〔15，16〕。對此，建議在老年ADS患者在行PLIF術(shù)時遠端固定椎應盡量選擇L5或以上，保持L5/S1活動度，增加矢狀位平衡代謝能力，可能對減少術(shù)后PJK發(fā)生有積極意義。

術(shù)前TK過大，會使老年ADS患者PLIF術(shù)后UIV近端的應力過于集中，增加PJK發(fā)生風險〔17〕。因老年ADS患者的PI值相對固定，較大的PI值多需大的LL值進行糾正，以匹配PI-LL，若PI-LL失匹配，脊柱處于負平衡狀態(tài)，機體為代償這種平衡，會增加內(nèi)固定近端后凸，繼而增加術(shù)后PJK發(fā)生風險〔18，19〕。對此，建議在PLIF術(shù)前，應充分測量并分析老年ADS患者的矢狀位參數(shù)，合理設計手術(shù)，制定良好的重建計劃，特別注意矢狀面脊柱骨盆參數(shù)的匹配及矢狀面重建，恢復TK、PI度數(shù)，以確保手術(shù)療效，降低術(shù)后PJK發(fā)生風險。