徐紅梅 周紅剛

(淮安市第一人民醫(yī)院分院麻醉科，江蘇 淮安 223002)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療多種髖臼和股骨頭疾患的重要方法，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中失血多，且患者以老年人為主，因而麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后并發(fā)癥較多。選擇合適的麻醉方式對(duì)提高手術(shù)安全、降低術(shù)后并發(fā)癥和促進(jìn)患者康復(fù)至關(guān)重要。雖然腰麻有諸多缺點(diǎn)，但一直是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最常用的麻醉方式〔1〕。髂筋膜神經(jīng)阻滯屬于外周神經(jīng)阻滯，能夠確切阻滯髂筋膜內(nèi)走行的股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，具有安全性高、療效確切和對(duì)生理代謝干擾小等優(yōu)點(diǎn)〔2,3〕。有研究顯示，超聲引導(dǎo)下髂筋膜神經(jīng)阻滯聯(lián)合骶叢叢神經(jīng)阻滯有助于術(shù)中呼吸循環(huán)穩(wěn)定、減少阿片類(lèi)麻醉藥用量和早期下床活動(dòng)〔4〕。而老年人肝腎功能較差，藥物清除代謝能力下降，容易造成藥物蓄積，且術(shù)后墜積性肺炎、早期認(rèn)知功能障礙和深靜脈血栓等并發(fā)癥亦不少見(jiàn)。本研究擬評(píng)估超聲引導(dǎo)下髂筋膜神經(jīng)阻滯聯(lián)合腰麻在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉效果和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年8月至2021年1月于淮安市第一人民醫(yī)院擬行擇期單側(cè)后入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～95歲；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在腰麻絕對(duì)/相對(duì)禁忌證，如穿刺點(diǎn)部位感染、凝血功能障礙、血小板嚴(yán)重減少、嚴(yán)重顱內(nèi)高壓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患、嚴(yán)重低血容量及既往腰椎手術(shù)史；②對(duì)本研究中所使用的腰麻藥物過(guò)敏者；③精神異?；蚪涣骼щy，無(wú)法配合者。隨機(jī)分為腰麻組和超聲引導(dǎo)下髂筋膜神經(jīng)阻滯聯(lián)合腰麻(聯(lián)合)組，每組48例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2研究方法 患者常規(guī)術(shù)前禁食禁水。入室后常規(guī)吸氧、開(kāi)放靜脈通路并監(jiān)測(cè)生命體征，橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。腰麻組患者側(cè)臥位，選擇L3～L4間隙進(jìn)行腰椎穿刺。穿刺成功見(jiàn)腦脊液流出后緩慢推入0.5%布比卡因2～3 ml。調(diào)整麻醉平面為胸10水平即可手術(shù)。聯(lián)合組先行髂筋膜神經(jīng)阻滯，再行腰麻。髂筋膜神經(jīng)阻滯方法同王寧等〔5〕既往報(bào)道，即采用平行法操作：患者平臥，常規(guī)消毒鋪巾后將可移動(dòng)便攜式超聲高頻探置于腹股溝韌帶處，探頭與腹股溝韌帶平行，選擇髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線(xiàn)外1/3再向外側(cè)旁開(kāi)1～2 cm為進(jìn)針點(diǎn)。在超聲引導(dǎo)下確認(rèn)髂筋膜的解剖結(jié)構(gòu)，當(dāng)22G穿刺針刺破髂筋膜時(shí)即予50 ml 0.4%的羅哌卡因。觀(guān)察5 min后行腰麻，方法同上，給予0.5%布比卡因1 ml。兩組均于L1～2留置硬膜外導(dǎo)管，術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入0.2%羅哌卡因5 ml/h，患者自控追加劑量5 ml，持續(xù)30 min。

1.3觀(guān)察指標(biāo) 使用針刺法評(píng)估麻醉后1、3、5、10、15、20、25和30 min患側(cè)下肢的感覺(jué)神經(jīng)阻滯效果。同樣，使用改良 Bromage評(píng)分法評(píng)估患側(cè)下肢的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果。計(jì)算從麻醉藥注射完畢至感覺(jué)評(píng)分和運(yùn)動(dòng)評(píng)分為1分的時(shí)間(即感覺(jué)/運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間)及至痛覺(jué)完全消失和阻滯患側(cè)下肢無(wú)運(yùn)動(dòng)力的時(shí)間(即感覺(jué)/運(yùn)動(dòng)阻滯成功時(shí)間)。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估切皮時(shí)、手術(shù)30 min、手術(shù)剛結(jié)束時(shí)、術(shù)后4、8、12、24及48 h患者的疼痛程度。記錄入室時(shí)(麻醉前)、手術(shù)30 min(術(shù)中)及手術(shù)剛結(jié)束時(shí)患者血壓及心率情況。記錄術(shù)后相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。由不參與實(shí)驗(yàn)的病房護(hù)士記錄患者術(shù)后24 h內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率(如惡心嘔吐、尿潴留、頭痛、譫妄等)和術(shù)后首次下床時(shí)間。術(shù)后48 h記錄患者對(duì)麻醉的滿(mǎn)意度(0～10分，0分為極不滿(mǎn)意，10分為非常滿(mǎn)意)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Mann-Whitney非參數(shù)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。

2 結(jié) 果

2.1兩組麻醉起效及成功時(shí)間比較 聯(lián)合組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、感覺(jué)阻滯成功時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯成功時(shí)間均短于腰麻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間比較

2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 與腰麻組相比，聯(lián)合組VAS評(píng)分在切皮時(shí)、手術(shù)30 min、手術(shù)剛結(jié)束時(shí)、術(shù)后4 h、術(shù)后8 h、術(shù)后12 h及術(shù)后48 h顯著降低(P<0.05，P<0.001)，見(jiàn)表3。

表3 兩組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

2.3兩組平均動(dòng)脈壓、心率比較 麻醉前兩組平均動(dòng)脈壓及心率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)中和術(shù)后腰麻組均顯著低于聯(lián)合組(P<0.05)。腰麻組術(shù)中平均動(dòng)脈壓和心率顯著低于麻醉前(P<0.05，P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.4兩組鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)和麻醉滿(mǎn)意度評(píng)分 聯(lián)合組術(shù)后4、12、24及48 h鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)顯著低于腰麻組，麻醉滿(mǎn)意度顯著高于腰麻組，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間顯著少于腰麻組(P<0.001，P<0.05)。見(jiàn)表5。

2.5患者麻醉并發(fā)癥比較 與腰麻組相比，聯(lián)合組術(shù)后發(fā)生尿潴留比例顯著下降(P=0.025)。聯(lián)合組術(shù)后麻醉并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于腰麻組(P=0.003)。見(jiàn)表6。

表4 兩組平均動(dòng)脈壓和心率比較

表5 兩組鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)及麻醉滿(mǎn)意度評(píng)分比較

表6 兩組術(shù)后麻醉并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%),n=49〕

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于老年人單側(cè)后入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，超聲引導(dǎo)下髂筋膜神經(jīng)阻滯聯(lián)合腰麻麻醉較傳統(tǒng)腰麻起效快，成功麻醉所需時(shí)間短，對(duì)患者血壓和心率影響小、鎮(zhèn)痛效果佳且并發(fā)癥發(fā)生率低。

隨著我國(guó)社會(huì)老年化的加重，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療股骨頭壞死、股骨頸骨折、粗隆間骨折等老年人常見(jiàn)疾病的重要手段。在絕大多數(shù)醫(yī)院，腰麻一直是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常用麻醉方式。然而，對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，該方式有如下缺點(diǎn)和不足：(1)該麻醉方式對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較大，而老年人常合并高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，因而腰麻可能會(huì)導(dǎo)致老年患者重要臟器供血不足。(2)老年人腰麻平面較難控制，當(dāng)麻醉平面過(guò)高時(shí)會(huì)導(dǎo)致生理功能紊亂。本研究結(jié)果說(shuō)明腰麻對(duì)患者心血管功能穩(wěn)定造成一定影響。(3)老年患者常伴有骨質(zhì)增生、脊柱側(cè)彎、椎管狹窄等生理或病理性脊柱改變，導(dǎo)致技術(shù)層面上老年人腰麻有一定的失敗率。(4)腰麻也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后頭痛、尿潴留等并發(fā)癥。

研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下髂筋膜神經(jīng)阻滯能夠?qū)崿F(xiàn)阻滯神經(jīng)精準(zhǔn)定位、麻醉效果佳且對(duì)患者生理功能影響小等優(yōu)勢(shì)〔6,7〕。解剖學(xué)上，支配髖關(guān)節(jié)及其周?chē)M織的神經(jīng)包括閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等，均走行于髂筋膜內(nèi)。有研究顯示，超聲引導(dǎo)有助于提高麻醉醫(yī)生穿刺成功率，減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生〔8〕。Yuan等〔9〕對(duì)比了傳統(tǒng)阻力消失法與超聲引導(dǎo)對(duì)髂筋膜穿刺的成功率，發(fā)現(xiàn)前者成功率僅為56.6%，顯著低于超聲引導(dǎo)下的98%。但髂筋膜神經(jīng)阻滯單用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)鎮(zhèn)痛并不完善，因而需要聯(lián)合其他類(lèi)型麻醉方式〔10〕。

本研究結(jié)果表明超聲引導(dǎo)下髂筋膜神經(jīng)阻滯聯(lián)合腰麻的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于腰麻。魏南服等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，腰麻聯(lián)合髂筋膜間隙阻滯及以納布啡為主的靜脈自控鎮(zhèn)痛在術(shù)后24、36及48 h VAS評(píng)分顯著低于單純腰麻組。此外，腰麻組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于聯(lián)合麻醉組。王偉等〔4〕發(fā)現(xiàn)老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行麻醉處理較全麻能夠保持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛水平及減少并發(fā)癥。還有研究表明，超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻在術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后早期活動(dòng)方面優(yōu)于腰硬麻醉〔12〕。姚書(shū)敏等〔13〕的研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯聯(lián)合輕比重腰麻具有完善鎮(zhèn)痛、麻醉效果確切、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于老年高危髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，與本研究結(jié)果相一致。

目前臨床上髂筋膜穿刺神經(jīng)阻滯有兩種不同入路，即平行法和垂直法兩種(平行或垂直腹股溝韌帶平面進(jìn)針)。研究顯示，平行法較垂直法的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，且患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間更早，故本研究采用了平行法進(jìn)針〔4,14〕。

綜上，超聲引導(dǎo)下髂筋膜神經(jīng)阻滯聯(lián)合腰麻較單純腰麻對(duì)于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者麻醉起效快，成功麻醉所需時(shí)間短，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小，鎮(zhèn)痛效果佳且并發(fā)癥發(fā)生率低，因而可能更實(shí)用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。