陳勇 莊全魁 白亮 李楊 孟勇 李偉

(阜陽市第二人民醫(yī)院骨科，安徽 阜陽 236000)

肩袖損傷是骨外科的常見疾病，老年患者病因主要發(fā)生于退變的基礎(chǔ)上，其手術(shù)治療較復(fù)雜，是因?yàn)槔夏昙缧鋼p傷周圍組織及關(guān)節(jié)囊粘連較為嚴(yán)重〔1〕。肩袖主要是由肩部四塊肌肉的肌腱組成的，分別為岡上肌、岡下肌、肩胛下肌與小圓肌，在肱骨頭前、上、后方像袖套包裹住肱骨頭，對(duì)肩關(guān)節(jié)的維持與穩(wěn)定及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)起到了極其重要的作用〔2〕。肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)常見的軟組織損傷，是老年人中較為常見的肩關(guān)節(jié)疾病，四塊肌肉中的其中一塊或幾塊損傷，就稱之為肩袖損傷〔3〕。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的水平在不斷提高，治療老年肩袖損傷患者具有疼痛輕、并發(fā)癥少與創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)〔4〕。本文研究關(guān)節(jié)鏡在老年肩周炎合并肩袖損傷患者中應(yīng)用及對(duì)疼痛及肩關(guān)節(jié)恢復(fù)的影響。

1 材料與方法

1.1材料 選取2018年2月至2019年2月在阜陽市第二人民醫(yī)院接受老年肩周炎合并肩袖損傷的患者86例，男42例，女44例，按照完全隨機(jī)法分為對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組，各43例。對(duì)照組年齡60～74歲，平均年齡(66.5±4.3)歲，病程1～6個(gè)月，平均病程(3.5±0.8)個(gè)月；實(shí)驗(yàn)組年齡61～76歲，平均年齡(67.5±5.1)歲，病程2～6個(gè)月，平均(3.7±1.1)個(gè)月。部分肩袖損傷45例，中小型肩袖損傷41例；右肩41例，左肩45例。兩組性別、年齡、病程比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：肩關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；肩關(guān)節(jié)磁共振成像(MRI)或X線檢查證實(shí)為肩周炎或肩袖損傷；符合手術(shù)治療患者；患者自愿參與及簽訂知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能嚴(yán)重障礙患者；肩關(guān)節(jié)脫位、結(jié)核等肩內(nèi)疾病患者；癡呆、認(rèn)知功能障礙等難以配合治療的患者。

1.2治療方法 實(shí)驗(yàn)組采用關(guān)節(jié)鏡下直接松解再進(jìn)行肩袖修復(fù)手術(shù)，全麻氣管插管，取沙灘椅位，進(jìn)行后方入路，選擇在肩關(guān)節(jié)后方的“軟點(diǎn)處”10 mm，皮膚切開1～2 cm的切口，將套筒及鈍性穿刺錐插入關(guān)節(jié)腔，之后將關(guān)節(jié)鏡置入。建立前方入口，將喙突外緣切開10 mm皮膚，關(guān)節(jié)腔內(nèi)將放置套筒。解剖的標(biāo)志為肱二頭肌肌腱，進(jìn)行探查盂肱關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，對(duì)上下盂唇、肩袖、肱二頭肌肌腱與肩關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行評(píng)價(jià)及處理。對(duì)于大面積U形肩袖撕裂，采用大間距對(duì)邊縫合3～4針，分割成較小的新月形撕裂，鉚釘固定。對(duì)于L形的肩袖損傷，在肱骨大節(jié)上行鉚釘縫合固定于折點(diǎn)部，對(duì)邊縫合撕裂縫。對(duì)照組采用手法松解，之后再進(jìn)行肩袖關(guān)節(jié)鏡修復(fù)治療，關(guān)節(jié)鏡置入同實(shí)驗(yàn)組，主要原則為清除關(guān)節(jié)游離體、肩縫下炎性滑囊。

1.3肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分 采用肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分表，主要包括外展、前屈、外旋及內(nèi)旋，用量角器測(cè)量關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)范圍。

1.4美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分(ASES) 采用ASES美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)，主要包括疼痛、穩(wěn)定及功能，總分100分，0～35分為差，36～49分為中，50～75分為差，76～100分為優(yōu)。

1.5疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS) 滿分為10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10為重度疼痛。

1.6療效判定 治愈：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常，肩部疼痛感消失；好轉(zhuǎn)：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能改善，肩部疼痛感好轉(zhuǎn)；無效：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能及肩部疼痛感改善不明顯或者加重。

1.7并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)兩組關(guān)節(jié)囊出血、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)及肌力減弱等情況，并計(jì)算其發(fā)生率。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 兩組手術(shù)前外展、前屈、外旋及內(nèi)旋度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；手術(shù)3個(gè)月后，外展、前屈、外旋及內(nèi)旋度高于手術(shù)前，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組手術(shù)3個(gè)月后外展、前屈、外旋及內(nèi)旋度高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。見表1。

表1 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.2兩組術(shù)前與術(shù)后ASES肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較 兩組手術(shù)前ASES肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；手術(shù)3 w、6 w及3個(gè)月后，ASES肩關(guān)節(jié)評(píng)分高于手術(shù)前，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組手術(shù)3 w、6 w及3個(gè)月后，ASES肩關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ASES肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較(分，

2.3兩組術(shù)前與術(shù)后VAS比較 兩組手術(shù)前VAS比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；手術(shù)3 w、6 w及3個(gè)月后，VAS低于手術(shù)前，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組手術(shù)3 w、6 w及3個(gè)月后，VAS低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。見表3。

2.4兩組術(shù)后治愈總有效率比較 術(shù)后實(shí)驗(yàn)組治愈總有效率(95.35% vs 79.07%，治愈32 vs 26例、好轉(zhuǎn)9 vs 8例、無效2 vs 9例)顯著高于對(duì)照組(χ2=5.108,P=0.024)。

表3 兩組術(shù)前與術(shù)后VAS比較(分，

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)，n=43〕

3 討 論

肩袖損傷在老年患者中具有較高的發(fā)病率，是一種骨科常見的疾病，而老年肩袖損傷通常會(huì)合并有慢性肩周炎，因此患者的治療難度上有一定程度的增加〔5〕。肩周炎是指肩關(guān)節(jié)囊與其周圍軟組織出現(xiàn)無菌性炎癥造成關(guān)節(jié)軟組織粘連，肩袖損傷主要是由于運(yùn)動(dòng)、外傷或者是重復(fù)勞動(dòng)〔6，7〕，均表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛與活動(dòng)受限等癥狀，所以患者治療目的為緩解疼痛與恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度〔8〕。肩袖損傷主要位于肩前方，三角肌前方與外側(cè)，具有明顯的壓痛點(diǎn)，而肩周炎主要表現(xiàn)為整個(gè)肩膀痛，沒有固定的壓痛點(diǎn)〔9，10〕。老年肩周炎合并肩袖損傷的表現(xiàn)為頸肩部活動(dòng)受限及夜間疼痛，偶爾伴有向頸部與上肢放射性疼痛，嚴(yán)重影響患者睡眠〔11，12〕。關(guān)節(jié)鏡術(shù)野清晰、手術(shù)范圍廣，關(guān)節(jié)鏡下直接松解再行肩袖修復(fù)術(shù)能夠創(chuàng)傷小、修復(fù)快，并且達(dá)到手法松解后肩袖關(guān)節(jié)鏡修復(fù)的治療效果〔13〕。

史文驥等〔14〕研究提到，關(guān)節(jié)鏡療效確切，簡(jiǎn)化操作流程，對(duì)康復(fù)效果更為顯著，與本研究一致。關(guān)節(jié)鏡下直接松解后行肩袖修復(fù)術(shù)不需要二次置入關(guān)節(jié)鏡，避免了復(fù)位所致的牽拉損傷，減少了出血量與住院時(shí)間，康復(fù)速度加快〔15，16〕。本研究說明關(guān)節(jié)鏡下直接松解后行肩袖修復(fù)術(shù)治療老年肩周炎合并肩袖損傷患者能夠加速患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療老年肩周炎合并肩袖損傷患者能夠使患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)加快，并且能夠較大程度上減輕患者疼痛〔17〕。本研究說明關(guān)節(jié)鏡下直接松解后行肩袖修復(fù)術(shù)治療老年肩周炎合并肩袖損傷患者能夠更顯著改善患者疼痛。

關(guān)節(jié)鏡比切開關(guān)節(jié)觀察更全面，因此切口小，康復(fù)快，對(duì)患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心有較大好處〔18，19〕。本研究說明關(guān)節(jié)鏡下直接松解后行肩袖修復(fù)術(shù)治療老年肩周炎合并肩袖損傷患者并發(fā)癥少。鄭杰等〔20〕研究提到，關(guān)節(jié)鏡治療老年肩周炎合并肩袖損傷患者能夠減輕并發(fā)癥，具有更高的安全性，與本研究一致。