華海峰 陳肖

(江南大學附屬醫(yī)院(原無錫三院)麻醉科，江蘇 無錫 214000)

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，在我國該病的發(fā)病率居于各種惡性腫瘤的首位〔1〕。手術是胃癌的主要治療方式，以往傳統(tǒng)的開放手術雖可獲得一定的治療效果，但術后創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，給患者生理和身體功能帶來較大影響，降低其生存期〔2，3〕。近年來，微創(chuàng)技術的快速發(fā)展，使得腹腔鏡在臨床各類外科手術中的應用較為廣泛。胃癌腹腔鏡根治術具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快等優(yōu)點，受到了廣大醫(yī)師和患者的青睞〔4〕。盡管胃癌腹腔鏡技術為微創(chuàng)操作，但仍為有創(chuàng)操作，均不可避免地會產(chǎn)生術后疼痛?，F(xiàn)有的理論〔5〕認為，良好的麻醉狀態(tài)是開始和順利完成手術的重要基礎。尤其老年胃癌患者，身體功能下降，手術耐受性差，對手術中的麻醉要求相對于年輕群體而言更高〔6〕。超前鎮(zhèn)痛主要是指在傷害性刺激作用于身體之前采取的一系列麻醉措施〔7〕。酮咯酸氨丁三醇、右美托咪定均是臨床常用于輔助各類外科手術的麻醉藥物，其中酮咯酸氨丁三醇具有鎮(zhèn)痛、抗炎及解熱效果，右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感效果〔8，9〕。上述兩種麻醉藥物單獨應用是均存在一定不足，本研究擬分析右美托咪定聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛老年胃癌腹腔鏡手術患者的鎮(zhèn)痛效果及對血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2019年3月江南大學附屬醫(yī)院收治的102例行胃癌腹腔鏡手術患者。本次研究已通過倫理委員會批準。納入標準：①均行胃癌腹腔鏡手術；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；③手術均由同一組醫(yī)師完成；④均具備手術或麻醉指征者；⑤均對治療方案知情并簽署了同意書；⑥年齡≥60歲。排除標準：①術前有認知功能障礙或精神病史者；②存在肝腎功能不全者；③合并其他惡性腫瘤者；④合并心動過緩、心臟傳導阻滯及嚴重高血壓者；⑤合并高血壓、糖尿病等基礎性疾病者；⑥近期服用鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥物者；⑦存在吸毒史和長期阿片類藥物服用史者。根據(jù)亂數(shù)表法將患者隨機分為A組(給予酮咯酸氨丁三醇)、B組(給予右美托咪定)、C組(給予右美托咪定聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇)各34例，3組一般資料未見顯著差異(P>0.05)，見表1。

1.2方法 3組入院后均行常規(guī)檢查，擇期行胃癌腹腔鏡手術。術前常規(guī)備皮、禁飲禁食，入室后連接心電監(jiān)護，建立靜脈通道，A組于麻醉誘導前10 min給予酮咯酸氨丁三醇(成都倍特藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1 ml∶30 mg，國藥準字H20193142)，靜脈注射，0.5 mg/kg；B組于麻醉誘導前10 min給予右美托咪定〔江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：2 ml∶200 μg (按右美托咪定計)，國藥準字H20090248〕，靜脈注射10 min，0.5 μg/kg，隨后以0.3 μg/(kg·h)的速度持續(xù)泵注，直至手術結束前30 min。C組則按照A組和B組的方法分別給予右美托咪定聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛。隨后給予麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2 ml∶2 mg，國藥準字H20031037)0.05 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格：5 ml∶250 μg，國藥準字H20054256)0.6 μg/kg，異丙酚(西安力邦制藥有限公司，規(guī)格：50 ml∶1.0 g，國藥準字H20123318)2 mg/kg，羅庫溴銨(福安藥業(yè)集團慶余堂制藥有限公司，規(guī)格：5 ml∶50 mg，國藥準字H20183106)0.7 mg/kg；氣管插管后行機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40 mmHg，麻醉維持：異丙酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼〔江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2 mg(以瑞芬太尼計)，國藥準字H20143315〕0.2～0.3 μg/(kg·min)，麻醉深度：二氧化碳分壓<45 mmHg，腦電雙頻指數(shù)(BIS)值40～60。術后給予常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗感染處理。

表1 3組一般資料對比(n=34)

1.3觀察指標 (1)記錄3組術前(T1)、術后即刻(T2)、術后6 h(T3)、術后12 h(T4)、術后24 h(T5)等時間點的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。(2)于T1～T5各時間點采用視覺模擬評分(VAS)〔10〕評價3組鎮(zhèn)痛效果，其中VAS 0～10分，其中10分表示難以忍受的疼痛，0分表示無痛，分數(shù)越高，其疼痛感越強烈。(3)記錄3組術后24 h內鎮(zhèn)痛急救措施次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、術后舒芬太尼使用總量、術后肛門首次排氣時間。(4)記錄兩組手術期間不良反應。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行χ2、t檢驗和方差分析。

2 結 果

2.13組鎮(zhèn)痛效果比較 3組T1時間點VAS無顯著差異(P>0.05)；3組T2～T5時間點VAS呈先升高后降低趨勢(P<0.05)；A組、B組T2～T5時間點VAS比較無顯著差異(P>0.05)；C組T2～T5時間點VAS均顯著低于A組、B組(P<0.05)；見表2。

2.23組臨床相關指標比較 3組鎮(zhèn)痛急救措施次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、術后舒芬太尼使用總量、術后肛門首次排氣時間整體比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；C組急救措施次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、術后舒芬太尼使用總量顯著低于A、B兩組，術后肛門首次排氣時間顯著短于A、B兩組(P<0.05)；見表3。

表2 3組鎮(zhèn)痛效果比較分，n=34)

表3 3組臨床相關指標及不良反應比較

2.33組血流動力學指標比較 3組T1時間點HR、MAP比較無差異(P>0.05)；A組、B組T2～T5時間點HR、MAP均顯著高于T1時間點(P<0.05)；C組T2～T5時間點HR、MAP與T1時間點比較無顯著差異(P>0.05)；C組T2～T5時間點HR、MAP顯著低于A組、B組(P<0.05)；見表4。

表4 3組血流動力學指標比較

2.43組不良反應發(fā)生比較 3組麻醉期間不良反應發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)；見表3。

3 討 論

近年來，隨著人們生活水平的改變，飲食結構發(fā)生變化，不良生活習慣的增多，致使胃癌的發(fā)病率不斷上升，且趨于年輕化〔11〕。胃癌通常可發(fā)生于胃部的各個位置，早期臨床表現(xiàn)為上腹不適、惡心、納差，伴隨著病情的進展，患者逐漸表現(xiàn)為消瘦、營養(yǎng)不良等〔12〕。胃癌不僅可造成消化系統(tǒng)損害，還可發(fā)生轉移，影響肝腎及呼吸功能，最終危及生命〔13〕?，F(xiàn)臨床治療胃癌主要以手術切除為主，微創(chuàng)醫(yī)學的廣泛普及使得胃癌腹腔鏡手術已被臨床所廣泛應用。與開腹手術相比，胃癌腹腔鏡手術雖然疼痛輕、切口小，但由于腹腔內等炎性滲出物刺激、二氧化碳氣腹、術中臟器牽拉出血等因素，致使該類手術患者術后仍可感受到一定疼痛及應激反應，延遲患者恢復進度〔14〕。既往大量研究〔15，16〕證實，良好的圍術期鎮(zhèn)痛可有效緩解患者疼痛，減輕機體應激反應，促進傷口愈合。由于胃癌患者以中老年群體居多，年齡越大者往往多系統(tǒng)發(fā)生退行性病變，對手術及麻醉的耐受力下降，圍術期并發(fā)癥較多，因此，為了提高手術的成功率，應對老年胃癌患者進行安全有效的麻醉處理。近年來，麻醉管理中提出“超前鎮(zhèn)痛”這一概念，其作為一種預防性鎮(zhèn)痛方式，可通過抑制中樞或外周神經(jīng)敏感化，從而達到鎮(zhèn)痛目的。酮咯酸氨丁三醇、右美托咪定均是常規(guī)的麻醉類藥物，由于單一藥物常不能達到較好緩解疼痛作用，所以有學者提出多模式鎮(zhèn)痛的概念，以達到最大的效應比〔17〕。

本次研究結果表明右美托咪定聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇可發(fā)揮較強的鎮(zhèn)痛作用，療效顯著。酮咯酸氨丁三醇作為第一個可供注射的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長達12 h，主要通過降低環(huán)氧化酶-1和環(huán)氧化酶-2的表達，抑制前列腺素的合成，進而降低傳入神經(jīng)末梢對疼痛遞質刺激的敏感性〔18〕。此外，酮咯酸氨丁三醇還可干擾脊髓受體，抑制脊髓傷害感受性信息傳遞 ，從而發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定作為一種高選擇性α2受體抑制劑，其主要鎮(zhèn)痛機制〔19〕可能在于以下幾點：一是在脊髓以上水平，通過抑制突觸前膜 P 物質和其他傷害性肽類物質釋放，進而阻止脊髓背角傷害性刺激傳遞。二是在外周水平，通過阻止A 纖維和 C 纖維向脊髓傳入傷害性信息。三是在脊髓水平，激動中間神經(jīng)元突觸后膜和脊髓后角突觸前膜上的 α2 腎上腺素能受體，使細胞產(chǎn)生超極化，抑制疼痛信號的傳遞。上述兩種麻醉藥物作用于不同時相，使鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，發(fā)揮更強的鎮(zhèn)痛作用。由于老年患者各方面身體功能下降，心臟儲備能力較低，若長時間地出現(xiàn)血流波動不利于各臟器正常功能的運行。右美托咪定聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇可維持機體血流動力學穩(wěn)定，這可能是多模式鎮(zhèn)痛方案可減少麻醉藥和阿片類藥物用量，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛及穩(wěn)定血流動力學的作用〔20〕。