李素青 王利軍

(國藥北方醫(yī)院(包頭醫(yī)學(xué)院第三臨床醫(yī)學(xué)院) 急診科，內(nèi)蒙古 包頭 014030)

急性胰腺炎是一種高發(fā)病率的胰腺突發(fā)性炎癥性疾病〔1〕。全球急性胰腺炎的發(fā)病率為34/100 000〔2〕，每年急性胰腺炎相關(guān)的住院人數(shù)在持續(xù)增加〔3〕。急性胰腺炎具有局部性和系統(tǒng)性的特點，可以從輕度局限性疾病發(fā)展為嚴重全身炎癥〔4〕。在嚴重的多器官衰竭的急性胰腺炎中，死亡率高達30%〔5〕。因此，找到新穎高效的預(yù)測急性胰腺炎嚴重性和死亡率的生物標志物具有重要臨床意義。

氧化應(yīng)激是一種由活性氧(ROS)、DNA氧化、脂質(zhì)過氧化和蛋白質(zhì)氧化介導(dǎo)的常見通路〔6〕。在急性胰腺炎小鼠中觀察到過度氧化應(yīng)激與腺泡細胞損傷有關(guān)〔7〕。此外，臨床證據(jù)也表明，氧化應(yīng)激在早期急性胰腺炎患者中很常見〔8〕。研究表明，在急性胰腺炎小鼠模型中，抗氧化劑能有效減少腺泡細胞壞死，減輕胰腺組織損傷的嚴重程度〔9,10〕。血清膽紅素(TBIL)被認為是血紅素分解終點代謝產(chǎn)物。但作為生理狀態(tài)下內(nèi)源性抗氧化劑，最近有報道稱TBIL有抑制氧化應(yīng)激的重要作用〔11,12〕。TBIL是一種有效的抗氧化劑，抑制氧化應(yīng)激遠超其他抗氧化劑，如超氧化物歧化酶(SOD)或維生素E〔13〕。TBIL的強抗氧化作用通過膽綠素還原酶快速還原實現(xiàn)〔14〕。雖然氧化應(yīng)激和TBIL及白蛋白的相關(guān)性已在多種疾病中被證實，包括慢性阻塞性肺疾病〔15,16〕、心血管疾病〔17〕、潰瘍性結(jié)腸炎〔18〕和類風濕性關(guān)節(jié)炎〔19〕。本研究旨在探討老年急性胰腺炎患者中血清TBIL和白蛋白與急性胰腺炎病情嚴重程度和死亡風險的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1研究對象 選取2015年7月至2020年7月國藥水方醫(yī)院老年急性胰腺炎患者464例。排除標準：(1)多次反復(fù)入院/重癥監(jiān)護室；(2)年齡<60歲；(3)住院時長少于48 h；(4)患有影響TBIL或白蛋白水平的肝膽疾病者?；颊唠S訪60 d。根據(jù)是否≥1.3 mg/dl分為高TBIL組和低TBIL組。

1.2方法 收集所有研究對象的臨床資料及實驗室資料，如年齡、性別、種族、體重指數(shù)(BMI)、慢性腎病、高血壓、糖尿病等。收集受試者入院時的生化指標，如空腹血糖、電解質(zhì)、血尿酸、血清TBIL、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、三酰甘油、總膽固醇等。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析及Cox回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1高TBIL組與低TBIL組各項指標比較 低TBIL組平均年齡、尿素氮、血肌酐水平和嚴重急性胰腺炎占比均顯著高于高TBIL組(P<0.05，P<0.001)。高TBIL組血紅蛋白、白蛋白和直接膽紅素水平均顯著高于低TBIL組(P<0.001)。兩組男性比例、BMI、高血壓、糖尿病、慢性腎病患病率、白細胞、血小板、淀粉酶、脂肪酶、堿性磷酸酶水平、住院天數(shù)均無顯著差異(均P>0.05)。見表1。

表1 高TBIL組與低TBIL組各項指標比較

2.2嚴重急性胰腺炎的危險因素分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，在未校正時，慢性腎病、尿素氮和血肌酐是嚴重急性胰腺炎的危險因素(P<0.001)；血紅蛋白、血小板、白蛋白、TBIL是嚴重急性胰腺炎的保護因素(P<0.05，P<0.001)。充分校正年齡、性別、高血壓、糖尿病、白細胞、脂肪酶、淀粉酶和堿性磷酸酶后，血紅蛋白、TBIL、總膽紅素是嚴重急性胰腺炎的保護因素(P<0.01)。見表2。

2.3急性胰腺炎患者Cox生存回歸分析 當未校正時，白蛋白和TBIL為急性胰腺炎患者死亡的保護因素(P<0.001，P<0.01)；直接膽紅素、尿素氮、血肌酐是急性胰腺炎患者死亡的危險因素(P<0.001)；當充分校正年齡、性別、高血壓、糖尿病、白細胞、脂肪酶、淀粉酶和堿性磷酸酶后，白蛋白和TBIL仍為急性胰腺炎患者死亡的保護因素(P<0.05)，見表3。

表2 嚴重急性胰腺炎的Logistic回歸分析

表3 急性胰腺炎患者Cox生存回歸分析

2.4白蛋白和TBIL對急性胰腺炎嚴重程度和死亡風險的預(yù)測能力 對預(yù)測急性胰腺炎嚴重程度能力分析發(fā)現(xiàn)，TBIL的C統(tǒng)計量(0.83，95%CI:0.74～0.91)顯著高于白蛋白(0.78，95%CI:0.69～0.89,P=0.001);對預(yù)測急性胰腺炎死亡風險能力分析發(fā)現(xiàn)，TBIL的C統(tǒng)計量(0.79，95%CI:0.71～0.84)顯著高于白蛋白(0.73，95%CI:0.62～0.84,P=0.02)。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)TBIL和白蛋白水平與急性胰腺炎嚴重程度呈負相關(guān)，同時也是急性胰腺炎死亡的保護因素。因此，關(guān)注急性胰腺炎患者TBIL和白蛋白水平并盡早進行干預(yù)對改善患者預(yù)后有重要意義。急性胰腺炎是導(dǎo)致住院的第二大常見原因，也是導(dǎo)致住院死亡率的第五大疾病〔20〕。本研究發(fā)現(xiàn)TBIL和白蛋白在經(jīng)充分校正后的預(yù)測能力具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。進一步比較分析發(fā)現(xiàn)，TBIL的預(yù)測能力優(yōu)于白蛋白水平。

研究表明急性胰腺炎的發(fā)病機制與氧化應(yīng)激密切相關(guān)〔21～24〕。有研究表明急性胰腺炎患者的抗氧化防御能力下降，更容易受到ROS的攻擊〔25〕。ROS調(diào)節(jié)炎癥細胞的活化、反應(yīng)，募集炎癥細胞，最終導(dǎo)致急性胰腺炎患者組織損傷〔26〕。雖然最直接的氧化應(yīng)激指標包括SOD、谷胱甘肽(GSH)、丙二醛和谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)，但這些抗氧化物質(zhì)的檢測對于急性胰腺炎患者往往并不適用，因為他們的醫(yī)療費用相對較高。相反，血清TBIL、尿酸、肌酐和白蛋白等生化指標很容易被檢測出來，成本低廉，屬于臨床實踐中的常規(guī)檢驗項目。因此，這些血清參數(shù)可能是診斷急性胰腺炎患者抗氧化狀態(tài)合適的生物標志物。本研究結(jié)果顯示血清TBIL和白蛋白不僅表現(xiàn)出良好的診斷準確性，對嚴重的急性胰腺炎預(yù)測能力也很強。

近年來，有研究對急性胰腺炎的一系列診斷和預(yù)后單獨生物標志物和組合生物標志物進行了評估〔25～27〕。盡管提出了許多可用于預(yù)測預(yù)后的生物標志物，但仍缺乏早期預(yù)測急性胰腺炎嚴重程度的特異性生物標志物。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，只有較低水平的白蛋白和TBIL是嚴重急性胰腺炎和死亡風險的獨立危險因素。

然而，本研究存在一定局限性。首先，本研究納入人群的樣本量有限，對于結(jié)論的判斷有一定限制。其次，缺乏CT診斷的數(shù)據(jù)，缺少嚴重急性胰腺炎的診斷金標準。另外，研究納入的受試者普遍為中老年人，對于研究結(jié)論推廣到更年輕的人群需要進一步驗證。

綜上，血清TBIL和白蛋白在急性胰腺炎患者中有良好的預(yù)測價值，包括良好的預(yù)測急性胰腺炎和住院死亡率的能力。血清TBIL和白蛋白檢測有利于提高急性胰腺炎的分型診斷和判斷預(yù)后，可為臨床診療提供重要參考。