劉峰 許曼麗

(長春市九臺區(qū)中醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 長春 130000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種可導(dǎo)致呼吸功能進(jìn)行性下降的慢性氣道炎癥及肺部疾病，臨床多見于老年人。而且大量患者在長病程內(nèi)會經(jīng)歷COPD急性加重期(AECOPD)，造成病情迅速惡化并持續(xù)加重，嚴(yán)重者可發(fā)展為呼吸衰竭，具有較高的死亡率〔1〕。無創(chuàng)正壓通氣可有效改善患者呼吸困難癥狀，是目前治療COPD急性呼吸衰竭的首選方式。但長時(shí)間通氣治療會加大AECOPD患者的能量消耗，而且其自身常處于高代謝狀態(tài)，熱量攝入又普遍不足，發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)較高〔2〕。營養(yǎng)不良會極大損傷患者呼吸肌功能及肺功能，是影響患者療效及預(yù)后的重要因素。因此，選取合適的營養(yǎng)支持方案成為學(xué)術(shù)界研究的熱點(diǎn)課題。最新營養(yǎng)治療策略認(rèn)為，對于不同營養(yǎng)狀況的COPD患者，應(yīng)重視多種營養(yǎng)支持途徑的聯(lián)合應(yīng)用〔3〕。本研究將采取序貫?zāi)c內(nèi)外營養(yǎng)支持對接受無創(chuàng)正壓通氣的老年AECOPD合并呼吸衰竭患者進(jìn)行治療，觀察其臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象選取2018年7月至2020年7月長春市九臺區(qū)中醫(yī)院收治的86例老年AECOPD合并呼吸衰竭患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各43例。其中對照組男20例，女23例，年齡60～82歲，平均(68.19±5.00)歲，病程3～11年，平均(7.72±2.18)年。觀察組男22例，女21例，年齡60～85歲，平均(67.86±6.32)歲，病程3～12年，平均(7.56±1.75)年。兩組性別、年齡及病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。AECOPD的診斷符合2013年中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會制定《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)為動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且動脈二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AECOPD合并呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60～85歲；③患者均知情同意，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并支氣管哮喘、肺結(jié)核等其他呼吸系統(tǒng)疾病患者；②合并除肺外的心肝腎等重要器官功能不全及嚴(yán)重精神疾病患者；③合并面部畸形無法佩戴面罩或呼吸暫停進(jìn)行緊急氣管插管機(jī)械通氣治療患者；④合并上消化道出血、腸梗阻等腸內(nèi)營養(yǎng)支持禁忌證者；⑤合并惡性腫瘤、慢性疾病終末期等影響營養(yǎng)水平及預(yù)后患者。

1.2無創(chuàng)正壓通氣治療及常規(guī)治療 患者均采取無創(chuàng)正壓通氣治療，采用雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī)(由美國偉康公司生產(chǎn)，型號BiPAP-30)，給予患者口鼻面罩，選用ST通氣模式。設(shè)定呼吸頻率為10～16次/min，吸氣壓力為8～16 cmH2O，呼氣壓力為4～8 cmH2O，吸入氧濃度為28%～40%。期間根據(jù)患者的生命體征及病情變化調(diào)整通氣參數(shù)，維持吸入氧流量3～4 L/min，血氧飽和度>90%。調(diào)節(jié)通氣時(shí)間為2～4 h，每日2～3次。待患者動脈血?dú)夥治稣＜安∏榉€(wěn)定后，進(jìn)行間歇通氣治療，直至撤機(jī)。治療過程中配合采取抗感染、化痰解痙、平喘祛痰、抗菌抗炎及糾正酸堿、電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。

1.3營養(yǎng)支持治療 所有患者在無創(chuàng)正壓通氣治療及常規(guī)治療的基礎(chǔ)上在入院后24 h內(nèi)采取營養(yǎng)支持治療。對照組采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持，營養(yǎng)劑選用能全力腸內(nèi)營養(yǎng)懸濁液(國藥準(zhǔn)字H20110817)能量密度為6.276 kJ/ml，通過鼻胃管喂養(yǎng)。采用空腸管營養(yǎng)泵控制輸注速度和劑量。首次輸注速度為20 ml/h，每4 h暫停泵入，檢查患者胃殘余量，根據(jù)胃腸道耐受情況將輸注速度逐漸增加至80～100 ml/h。參照Harris-Benedict公式計(jì)算患者每日的基礎(chǔ)需要量(BEE)，據(jù)此持續(xù)喂養(yǎng)至營養(yǎng)支持目標(biāo)。觀察組采取序貫?zāi)c內(nèi)外營養(yǎng)支持，先采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持，方法與對照組相同，持續(xù)喂養(yǎng)至超過營養(yǎng)目標(biāo)水平的25%，剩余部分由腸外營養(yǎng)支持提供。采用中心靜脈置管喂養(yǎng)，腸外營養(yǎng)液由醫(yī)院營養(yǎng)科醫(yī)師制定并配制，主要包括氨基酸注射液、葡萄糖注射液、長鏈脂肪乳劑、脂溶性與水溶性維生素、電解質(zhì)及微量元素等?？偀崃繛?25.52 kJ，總數(shù)量為1 000～1 500 ml，以60～80 ml/h于深靜脈勻速輸注。待完全到達(dá)能量支持目標(biāo)即停止腸外營養(yǎng)支持。

1.4觀察指標(biāo) ①比較兩組治療前后的營養(yǎng)指標(biāo)。采用ADVIA 1800全自動生化分析儀檢測血清白蛋白(ALB)、記錄體重指數(shù)(BMI)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)評分。②比較兩組治療前后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)。采用羅氏cobasb22血?dú)夥治鰞x檢測血氧飽和度(SaO2)、PaO2及PaCO2水平。③比較兩組治療前后的肺功能指標(biāo)。采用FGC-A 型肺功能儀檢測第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、呼吸峰值流速(PEF)。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 治療前，兩組ALB、BMI、NRS2002評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組ALB、BMI均高于同組治療前，且均高于對照組治療后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組NRS2002評分均低于同組治療前，且均低于對照組治療后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)及SaO2、PaO2比較

2.2兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 治療前，兩組SaO2、PaO2、PaCO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組SaO2、PaO2均高于同組治療前，且均高于對照組治療后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組的PaCO2低于同組治療前，且低于對照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。

2.3兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較 治療前，兩組FEV1、FVC、PEF比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組的FEV1、FVC、PEF均高于同組治療前，且均高于對照組治療后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1，表2。

表2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)及PaCO2比較

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生肝腎功能損傷1例，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1例、腹脹2例，對照組發(fā)生肝腎功能損傷3例、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎4例，腹脹2例，二重感染2例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(9.30%)低于對照組(25.58%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.28，P=0.00)

3 討 論

COPD病情遷移難愈，并發(fā)癥較多，其中以營養(yǎng)不良較為多見。相關(guān)研究指出，COPD患者合并營養(yǎng)不良的原因主要包括〔5,6〕：①長期的氣道阻塞會引起肺氣腫，使得膈肌收縮功能降低，從而增加了患者呼吸功及耗氧量；②隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)的高碳酸血癥、低氧血癥會導(dǎo)致機(jī)體代謝障礙，影響營養(yǎng)的消化和吸收；③氣道反復(fù)感染加重了患者的應(yīng)激反應(yīng)，促使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)分解代謝及能量消耗的雙向增加；④使用廣譜抗生素、皮質(zhì)醇激素等藥物治療會刺激胃黏膜，引起胃腸道菌群紊亂，造成患者食欲不振，消化不良。營養(yǎng)不良是COPD患者病情進(jìn)行性加重的重要危險(xiǎn)因素，也是其預(yù)后不佳的獨(dú)立因子〔7〕。據(jù)近期數(shù)據(jù)顯示，營養(yǎng)不良發(fā)生率在COPD住院患者中高達(dá)50%，AECOPD合并呼吸衰竭患者可提升至60%以上〔8〕。近年來隨著我國人口組成趨于老齡化，COPD的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增長之勢，如何提升患者營養(yǎng)狀況也隨之受到臨床高度關(guān)注。其中對于老年COPD急性衰竭患者而言，由于其呼吸道、胃腸道等身體各項(xiàng)功能極大退化，發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)大幅度提升，程度普遍較為嚴(yán)重，臨床應(yīng)根據(jù)其自身病情采取個(gè)體化的營養(yǎng)治療。

COPD的營養(yǎng)治療主要包括腸內(nèi)營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效保護(hù)胃腸道功能，減少全身炎癥反應(yīng)及多器官衰竭的發(fā)生，并能使COPD患者盡可能脫機(jī)，在臨床應(yīng)用較為廣泛。但腸內(nèi)營養(yǎng)支持尚存在不耐受、喂養(yǎng)不足等問題，難以迅速改善AECOPD患者的營養(yǎng)狀態(tài)〔9〕。而腸外營養(yǎng)支持雖能提供足量的營養(yǎng)物質(zhì)，但其會加重患者的胃腸道負(fù)擔(dān)，安全性不佳。因此目前臨床營養(yǎng)治療提倡全營養(yǎng)支持，對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，在腸內(nèi)營養(yǎng)支持不能保證足夠營養(yǎng)供給的條件下，可根據(jù)實(shí)際情況選用腸外營養(yǎng)支持進(jìn)行聯(lián)合治療〔10〕。

無創(chuàng)正壓通氣是目前治療COPD急性呼吸衰竭的主要方法，相較于機(jī)械通氣，其能有效緩解呼吸性酸中毒，糾正低氧血癥，減少呼吸負(fù)荷及感染等并發(fā)癥的發(fā)生，更有助于促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)〔11〕，并一定程度改善患者的營養(yǎng)狀況。老年COPD患者存在著嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，病情復(fù)雜，采取單一指標(biāo)難以準(zhǔn)確評估患者的營養(yǎng)狀況。NRS2002評分是從疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)受損、年齡這3方面綜合預(yù)測患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及評估營養(yǎng)治療反應(yīng)的評價(jià)工具，對于篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)度大的老年患者及指導(dǎo)制定對應(yīng)的營養(yǎng)支持計(jì)劃具有重要意義〔12〕，而ALB、BMI則是判斷老年AECOPD合并呼吸衰竭患者營養(yǎng)水平及預(yù)后的常用指標(biāo)。本研究結(jié)果表明序貫?zāi)c內(nèi)外營養(yǎng)支持治療可有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，減少發(fā)生營養(yǎng)不良并影響病情恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)。可能與其有效結(jié)合腸內(nèi)與腸外2種營養(yǎng)支持的優(yōu)勢，在短時(shí)間內(nèi)最大限度達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)目標(biāo)的同時(shí)，又減少對胃腸道功能的損傷，更符合老年人的生理特點(diǎn)及能量需求。營養(yǎng)不良會嚴(yán)重?fù)p害老年COPD患者呼吸肌結(jié)構(gòu)及功能，引起肺功能下降，易形成呼吸機(jī)依賴，導(dǎo)致住院時(shí)間增長及病情進(jìn)展〔13〕，因此成功營養(yǎng)支持治療應(yīng)能明顯提升通氣治療的效果。本研究結(jié)果表明序貫?zāi)c內(nèi)外營養(yǎng)支持治療可有效改善通氣，促進(jìn)患者呼吸功能的恢復(fù)，提升患者肺功能，增強(qiáng)患者療效，序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)治療耐受性好，可顯著改善患者的治療結(jié)局。這與其能良好保障胃黏膜屏障功能，增加機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，從而提高免疫功能，減少炎癥因子釋放及多器官功能障礙等存在密切聯(lián)系〔14,15〕。

綜上所述，無創(chuàng)正壓通氣治療聯(lián)合序貫?zāi)c內(nèi)外營養(yǎng)支持可有效改善老年AECOPD患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)呼吸功能及肺功能恢復(fù)，提高療效，并減少并發(fā)癥。