劉曦 楊華 劉雷 張德川 馬會旭 張琴

(1重慶市中醫(yī)院放射科，重慶 400021；2四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科；3重慶市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科)

隨著老齡化社會到來，骨質(zhì)疏松致髖部骨折發(fā)病率及死亡率逐年上升〔1〕，其中急性肺損傷(ALI)是嚴(yán)重且致命的并發(fā)癥之一〔2,3〕。ALI病理特征為彌漫性肺間質(zhì)與肺實質(zhì)水腫，臨床表現(xiàn)為進行性低氧血癥，嚴(yán)重時表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，甚至可進展為致命性呼吸衰竭〔4,5〕。目前主張早期診斷、早期治療老年髖部骨折后ALI，從而減少死亡率，改善預(yù)后。氧合指數(shù)(PaO2/FiO2，即動脈血氧分壓與吸氧濃度之比)作為ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，雖能評估病情嚴(yán)重程度，但無法直觀、清晰地顯示早期肺組織形態(tài)及微細(xì)結(jié)構(gòu)改變〔6,7〕。而胸部高分辨率CT(HRCT)因圖像分辨率高，彌補了這一不足。因此，本研究回顧性分析對比不同性別及年齡的老年髖部骨折早期ALI患者胸部HRCT表現(xiàn)特征及半定量評分，旨在為老年髖部骨折后ALI的早期診斷與治療提供影像學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2014年7月至2020年10月于重慶市中醫(yī)院就診的老年髖部骨折患者臨床及影像學(xué)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院結(jié)合影像學(xué)檢查確診為初次新鮮髖部骨折，年齡≥60歲；②符合ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕；③髖部骨折后1～7 d內(nèi)首次接受術(shù)前胸部HRCT掃描；④臨床及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位新鮮骨折；②病理性、開放性及假體周圍髖部骨折；③既往胸部、髖部手術(shù)病史；④惡性腫瘤病史；⑤心源性肺水腫病史。本研究最終納入119例老年髖部骨折早期ALI患者，其中男36例，女83例。根據(jù)年齡將所有患者分為高齡組(≥80歲)和中低齡組(60～79歲)，其中高齡組80例,男26例,女54例,年齡80～99〔平均(86.99±4.28)〕歲；中低齡組39例,男10例,女29例,年齡61～79歲〔平均(75.15±2.84)〕歲。

1.2檢查方法 119例患者均采用GE 64排128層螺旋CT機，取仰臥位，于深吸氣末屏氣行胸部HRCT掃描。掃描范圍：胸廓入口至膈頂。掃描參數(shù)：管電壓120 kV；采用自動管電流調(diào)節(jié)技術(shù)，250～400 mA；機架轉(zhuǎn)速0.5 s；螺距1.375∶1；準(zhǔn)直器寬度40 mm；掃描層厚與層間距均為5 mm并同步重建為層厚0.625 mm、層間距0.5 mm；重建模式為Bone plus。

1.3觀察指標(biāo) 所有胸部HRCT圖像經(jīng)兩名工作5年以上放射科主治醫(yī)師閱片，經(jīng)兩位協(xié)商達(dá)成共識。重點觀察以下常見病變的形態(tài)、密度、解剖分布和累及范圍：①肺實質(zhì)受累，表現(xiàn)為肺內(nèi)彌漫磨玻璃影(DGGO)及斑片影、實變影〔9〕；②肺間質(zhì)受累，表現(xiàn)為肺內(nèi)網(wǎng)格影，主要包括小葉間隔增厚、小葉內(nèi)間質(zhì)增厚、支氣管血管束增粗及胸膜下線影；③胸膜腔受累，主要表現(xiàn)為胸膜增厚、胸腔積液。同時記錄肺內(nèi)各病變累計的肺葉數(shù)目，判斷并記錄各病變累及單個肺葉或多個肺葉，并對每個肺葉進行等級評分：0分，無病變累及；1分，0%<病變累及≤25%；2分，25%<病變累及≤50%；3分，50%<病變累及≤75%；4分，75%<病變累及≤100%。5個肺葉評分總和為每例患者肺部病變HRCT嚴(yán)重程度評分(0～20分)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗和t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1肺內(nèi)HRCT征象 119例老年髖部骨折早期ALI患者中,雙肺各葉均見病灶48例(40.3%)，涉及3～4個肺葉62例(52.1%)；僅涉及1～2個肺葉9例(7.6%)。

DGGO(95.8%，114/119)為最常見肺內(nèi)HRCT征象，以雙肺散在分布為主，不呈“蝶翼狀”分布，HRCT嚴(yán)重程度評分(6.45±3.24)分；其次為斑片、實變影91例(76.5%)，雙肺下葉背段、后基底段多見，HRCT評分(3.53±2.76)分；網(wǎng)格影HRCT評分(1.95±1.47)分，受累患者61例(51.3%)，雙肺下葉后基底段多見。40例(33.6%)患者上述3種肺內(nèi)病變同時存在(見圖1)。

圖1 老年髖部骨折患者早期ALI胸部HRCT表現(xiàn)

2.2胸腔內(nèi)肺外HRCT征象 最常見肺外HRCT征象為胸腔積液，其中雙側(cè)胸腔少量積液52例(43.7%)，單側(cè)11例(9.2%)；雙側(cè)中量胸腔積液7例(5.9%)；雙側(cè)胸腔均未見包裹性積液。3例患者雙側(cè)胸膜輕度增厚粘連(2.5%)；8例(6.7%)可見少量心包積液。見表1。

表1 不同性別組早期ALI胸部HRCT征象比較〔n(%)〕

2.3不同性別及年齡組胸部HRCT征象對比 不同性別組間的老年髖部骨折早期ALI患者的常見HRCT征象包括DGGO，斑片、實變影，胸腔積液及網(wǎng)格影，差異均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。高齡組和中低齡組均以DGGO，斑片、實變影，胸腔積液及網(wǎng)格影為主要HRCT表現(xiàn)，差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同年齡組早期ALI胸部HRCT征象比較〔n(%)〕

2.4不同性別及年齡組HRCT評分對比 女性組DGGO評分顯著高于男性組(P<0.05)；男性與女性組斑片、實變影評分及網(wǎng)格影評分差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。高齡組DGGO評分、斑片、實變影評分及網(wǎng)格影評分均高于低齡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同性別及年齡組肺部病變嚴(yán)重程度HRCT評分比較分)

3 討 論

近年來多項研究表明，老年髖部骨折患者死亡的主要危險因素并非長期臥床導(dǎo)致的肺部感染，而是骨折引發(fā)的ALI〔10,11〕。因老年人生理儲備與機體代償能力下降，髖部骨折后易致全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，其中肺臟作為最早且最易累及的遠(yuǎn)隔器官，極易發(fā)生ALI，甚至迅速進展為ARDS，嚴(yán)重危及生命〔12,13〕。Beasley〔14〕研究發(fā)現(xiàn)，機體受創(chuàng)傷后7 d內(nèi)易誘發(fā)早期(急性滲出期)ALI，主要病理改變以肺實質(zhì)損傷為主，表現(xiàn)為彌漫性肺泡內(nèi)出血和水腫，上皮損傷壞死和透明膜形成，廣泛肺泡塌陷。本研究表明ALI早期肺實質(zhì)損傷程度最嚴(yán)重，肺間質(zhì)受損程度相對較輕。雙肺病灶分布呈由上葉至下葉加重趨勢，尤其是DGGO及斑片、實變影，其原因可能為低氧血癥致肺泡壁毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、毛細(xì)血管通透性增高，且髖部骨折患者長期臥床，由于重力作用使得雙肺后部及下部血流量相對較多，血液中成分滲入肺泡腔內(nèi)〔15,16〕。因而，HRCT征象表現(xiàn)為相應(yīng)部位密度增高，呈斑片、實變影或大片狀磨玻璃樣密度。肺外HRCT常見征象包括雙側(cè)胸腔少量積液，雙側(cè)胸膜輕度增厚及心包少量積液，可能與胸膜、心包受炎癥刺激有關(guān)〔4〕。肺部、胸膜及心包損傷可單獨出現(xiàn)，亦可同時發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，老年髖部骨折后高齡組患者更易誘發(fā)早期ALI，尤其是老年女性，中低齡組老年男性相對少見。性別和年齡作為老年髖部骨折ALI的危險因素，可能與女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率明顯高于男性有關(guān)；且隨著年齡增長，老年人各器官功能逐步衰退，對創(chuàng)傷打擊的耐受力差，機體免疫反應(yīng)弱，極易快速出現(xiàn)肺損傷〔12,17,18〕，本研究結(jié)果與之一致。

本研究結(jié)果表明隨著年齡的增長，肺部(包括肺實質(zhì)和肺間質(zhì))損傷嚴(yán)重程度亦增加。但性別因素對肺部損傷嚴(yán)重程度的影響不大，僅雙肺DGGO累及范圍于女性患者更廣泛。

綜上，老年髖部骨折患者，尤其是高齡女性，入院后1 w內(nèi)術(shù)前胸部HRCT檢查發(fā)現(xiàn)雙肺DGGO、實變影及網(wǎng)格影，特別是雙肺下葉背段、后基底段多見，且并發(fā)雙側(cè)胸腔少量積液時，應(yīng)考慮早期ALI可能，并需及時獲取各類實驗室檢查，以盡早確診并進行針對性治療。此外，胸部HRCT檢查及HRCT半定量評分能清晰地顯示老年髖部骨折早期ALI患者肺部病灶密度、形態(tài)，直觀地反映病灶累及范圍及嚴(yán)重程度，為不同性別、年齡段患者的診斷及治療提供重要影像學(xué)依據(jù)。