郭建榕 蔡美花 吳立萍

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院放射科，福建 龍巖 364000)

胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)為臨床常見消化系統(tǒng)腫瘤，好發(fā)于中老年群體〔1〕。從臨床診斷方面來說，因為GIST在成分方面比較復(fù)雜，因此其在影像學(xué)表現(xiàn)方面差異也同樣較大，使得臨床診斷難度顯著升高〔2〕。還有部分患者因為未能得到有效準(zhǔn)確的臨床診斷而錯失治療的最佳時機，從而降低預(yù)后及療效。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)條件的不斷完善，研究的持續(xù)深入，多層螺旋CT(MSCT)被不斷的開發(fā)，且逐漸在臨床疾病的診療過程中廣泛應(yīng)用〔3〕。研究指出，MSCT可以更加準(zhǔn)確、清晰地將GIST相關(guān)情況顯示出來，為進一步提升臨床診斷準(zhǔn)確率提供了重要的參考資料〔4〕。本研究觀察GIST臨床診斷過程當(dāng)中MSCT的應(yīng)用準(zhǔn)確性及價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的疑似老年胃腸道間質(zhì)瘤患者206例。其中，男96例，女110例，年齡： 62～85歲，平均年齡(73.5±2.6)歲。患者均表現(xiàn)出不同程度的上腹部不適、消化道出血及腹部腫塊等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均在福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院院接受手術(shù)治療，且明確病理診斷結(jié)果。②年齡>60歲者。③資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤疾病者。②合并其他胃部疾病可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響者。研究獲取倫理委員會核準(zhǔn)及許可。

1.2方法 叮囑檢查者至少禁食禁水4 h，在接受掃描檢查之前肌注鹽酸山莨菪堿20 mg 口服溫開水1 000 ml；檢查胃部之前的15 min，充盈胃部，檢查結(jié)腸之前，清潔腸道；檢查小腸之前，充盈小腸。證實掃描檢查時，使用鉛衣對重要部位進行覆蓋，盡可能地避免其在射線之下直接暴露。儀器：GE128排MSCT診斷檢查儀器，患者全部接受平掃和增強掃描。常規(guī)CT平掃：患者呈仰臥位，掃描范圍從膈項位置開始直至骼棘水平，可依據(jù)患者的不同情況將掃描范圍進行調(diào)整。掃描檢查參數(shù)設(shè)置：層距：5.0 mm；層厚：5.0 mm，螺距：1.375，管電流：350 mA，管電壓：120 kV，掃描速度：0.85/周，進床速度：27.5 mm/周。掃描檢查時，叮囑被檢查者一定要屏住呼吸，預(yù)防膈肌的運動對檢查結(jié)果產(chǎn)生影響。MSCT檢查：在CT平掃完成后，經(jīng)肘靜脈注射非離子型造影劑(使用高壓注射技術(shù))∶100 ml，注射時的速率：4 ml/s，在造影劑注射之后的30 s、75 s及300 s之后實施強化掃描。根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院指導(dǎo)GIST病理危險度分級標(biāo)準(zhǔn)，其中輕危：腫塊最大直徑2～5 cm，核分裂象<5/50 HPF；中危：腫塊最大徑.5且≤10 cm，核分裂象<6/50～10/50 HPF；高危：腫塊最大徑>10 cm，核分裂象不限。

1.3觀察指標(biāo)：針對兩種檢查方式的臨床診斷效能進行觀察及對比。觀察不同危險度跟瘤體大小及脂肪間隙之間的關(guān)系。觀察不同危險度跟瘤體形態(tài)及瘤體位置之間的關(guān)系。觀察不同危險度跟強化方式及腫瘤密度之間的關(guān)系。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0進行χ2檢驗、秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩種檢查方式的臨床診斷效能 206例患者當(dāng)中金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果提示共有胃腸道間質(zhì)瘤患者192例，MSCT的診斷準(zhǔn)確率、特異度及靈敏度顯著高于常規(guī)CT(P<0.05)，見表1、表2。

2.2不同危險度跟瘤體大小及脂肪間隙之間的關(guān)系 對MSCT檢查為陽性的190份影像學(xué)資料進行進一步分析得知，瘤體周圍的脂肪間隙模糊者有94例，清晰者有96例。其中，有74例患者的表現(xiàn)出瘤體往周圍軟組織及脂肪發(fā)生侵犯，周圍的脂肪間隙十分模糊不清；另外20例患者表現(xiàn)出累及相關(guān)器官，如大網(wǎng)膜、脾臟及肝臟。瘤體體積方面：大小不一，最大瘤體的體積：10 cm×32 cm×33 cm，這一瘤體占據(jù)了幾乎患者的全部腹腔；最小瘤體的體積直徑1 cm左右。190例患者當(dāng)中，腫瘤直徑≥5 cm者有126例，腫瘤直徑<5 cm者有64例。檢驗結(jié)果提示，不同危險度在瘤體大小及脂肪間隙之間差異顯著(P均<0.05)，見表3。

表1 兩種方式的臨床診斷情況(n)

表2 兩種方式的臨床診斷效能〔%(n/N)〕

2.3不同危險度跟瘤體形態(tài)及瘤體位置之間的關(guān)系 190份MSCT檢查陽性患者的影像學(xué)資料分析得知，共有96例患者的瘤體起源自胃部，有94例患者的瘤體起源自小腸(也包含十二指腸)，因為此次研究當(dāng)中源自位置除了胃部和小腸之外其他位置的數(shù)量較少，因此合并這一部分?jǐn)?shù)據(jù)作“其他”，便于研究。腫瘤的數(shù)量方面，絕大部分為單個腫瘤病灶，有4例患者表現(xiàn)出多灶性病灶生長，臨床病理結(jié)果提示屬于高危。形態(tài)方面：有86例患者的瘤體形態(tài)較為規(guī)則，主要為橢圓形或者是圓形且邊緣比較整齊；有104例患者的瘤體形態(tài)表現(xiàn)出不規(guī)則，且有部分瘤體出現(xiàn)分葉狀的變化。檢驗結(jié)果提示，不同危險度在瘤體大小及脂肪間隙之間差異顯著(P均<0.05)，見表3。

表3 不同危險度跟瘤體直徑、形態(tài)、位置、密度、強化方式及脂肪間隙之間的關(guān)系(n)

2.4不同危險度跟強化方式及腫瘤密度之間的關(guān)系 190例患者，66例腫瘤密度表現(xiàn)出基本均勻，有124例腫瘤密度表現(xiàn)出不均勻，最常見的密度不均勻表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部當(dāng)中發(fā)生液化壞死的部分，區(qū)域內(nèi)還可見出血。相對應(yīng)68例患者的三期強化全部都表現(xiàn)出均勻強化，122例患者表現(xiàn)出不均勻強化，在液化壞死位置沒有表現(xiàn)出強化。檢驗結(jié)果提示，不同危險度在瘤體大小及脂肪間隙之間差異顯著(P均<0.05)，見表3。

3 討 論

GIST屬于一種自身存在獨特的形態(tài)學(xué)特征、遺傳學(xué)特征及免疫表型的消化道腫瘤〔6〕。臨床中GIST患者的臨床表現(xiàn)最常見為腸梗阻、腹痛、嘔吐及惡心等消化道癥狀，缺乏一定的特異性臨床表現(xiàn)，因此十分容易被忽略及誤診〔7〕。本次研究當(dāng)中的患者臨床表現(xiàn)主要為表現(xiàn)出不同程度的上腹部不適、消化道出血及腹部腫塊等，與相關(guān)研究結(jié)果一致〔8〕。

目前臨床中對CIST的診斷方式比較多，以影像學(xué)檢查方式為主〔9〕。常見的檢查方式主要有：B超、X線鋇餐、CT及胃鏡檢查等。B超檢查因為會受到腸道內(nèi)氣體的干擾作用，影響空腔器官的顯示〔10〕。而X線鋇餐即使可以對胃外腫塊導(dǎo)致的相關(guān)情況進行檢查，但是在觀察胃腸道跟腫塊之間的關(guān)系方面存在局限性〔11〕。胃鏡檢查針對大部分胃部病變和十二指腸方面的病變都能夠進行直視觀察，且可以經(jīng)活檢來提取病理組織進行活檢；但是針對絕大部分的GIST患者來說，其胃腸黏膜較為完整，僅出現(xiàn)小的潰瘍，很難通過胃鏡直視觀察，十分容易漏診及誤診〔12〕。

MSCT檢查的優(yōu)點多種多樣，主要包括圖像質(zhì)量高、檢查時間較短、掃描范圍較廣等〔13〕。通過MSCT檢查既能夠針對胃腸道腔內(nèi)部及外部腫塊進行有效的發(fā)現(xiàn)，同時還可以清晰的顯示其跟周圍組織間的關(guān)系，還可以確定是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移〔14〕。此外，MSCT還可以清晰的顯示腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及情況，是臨床中診斷GIST,觀察腫瘤情況的一種重要輔助檢查方式，且具有簡便易行及無創(chuàng)性等特點〔15〕。GIST在MSCT檢查時會表現(xiàn)出一定的特異性，主要表現(xiàn)為：在胃腸道黏膜之下的腫塊，直徑約5 cm，形態(tài)呈現(xiàn)出分葉狀的變化或者十分規(guī)則，主要在腔內(nèi)外進行生長，能夠可見增厚、囊性改變及鈣化改變，但是依舊柔和。MSCT檢查可以清晰地顯示GIST直徑，其同時也是十分重要的一個評估危險程度的指標(biāo)。研究指出，腫瘤體積越大、直徑越大時，其危險度隨之越高〔16〕。中危及高危險組當(dāng)中，腫瘤直徑主要以>5 cm為主，而低危組當(dāng)中主要為<2 cm的居多。GIST直徑越大，其危險度就更高，分析其原因為在GIST的生長過程當(dāng)中血小板源性生長因子受體(PDGFR-α)基因和c-kit基因蛋白發(fā)生突變之間存在關(guān)系〔17〕。

GIST存在多形性的特點，主要可以區(qū)分成形狀不規(guī)則或者形狀規(guī)則〔18〕。低危組腫瘤的形態(tài)相對較為規(guī)則，且邊界光整清晰；但中危組及高危組因為其生長速度十分快，因此導(dǎo)致瘤體出現(xiàn)不規(guī)則的外觀形態(tài)。且跟周圍組織之間分界模糊，還有部分因為瘤體內(nèi)部的生長速度不同而發(fā)生分葉狀。

對GIST的CT征象進行惡性程度評價時，除了公認的形態(tài)、直徑大小之外，腫瘤的強化模式及平掃密度也是十分重要的一個參考指標(biāo)〔19〕。各個位置的腫瘤其在活躍程度及生長速度方面都各不相同，而相對腫瘤部分形態(tài)就會出現(xiàn)明顯的密度差異。高危腫瘤形態(tài)不規(guī)則，密度也呈現(xiàn)出不均勻的表現(xiàn)，瘤周或者是瘤內(nèi)表現(xiàn)出血管樣的強化表現(xiàn)，分析其原因可能跟細胞活躍生長程度不同、腫瘤血管在分布方面較為不均勻之間存在關(guān)系〔20〕。

綜上所述，MSCT可以對老年胃腸道間質(zhì)瘤進行較為準(zhǔn)確的診斷，且不同的MSCT表現(xiàn)在胃腸道間質(zhì)瘤不同危險程度當(dāng)中具有一定特異性，可通過MSCT對患者進行臨床診斷、檢查，從而為患者制定更加科學(xué)有效的治療方案。