王振華 張立國(guó) 郭喜喜 李東飛

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院胸瘤二科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

每年全球大約會(huì)有140萬(wàn)新確診的肺癌病例，隨著人口老齡化、環(huán)境污染、不良生活方式、吸煙等高危致病因素的增加，肺癌發(fā)病率和死亡率仍呈現(xiàn)逐年上升〔1〕。據(jù)統(tǒng)計(jì)，超過(guò)一半的肺癌患者確診時(shí)年齡超過(guò)65歲，有三分之一患者的年齡超過(guò)70歲〔2〕。非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)病例占全部肺癌病例的80%以上，而老年NSCLC患者占全部NSCLC病例的47%，NSCLC已成為一種典型的老年性疾病〔3〕，提高對(duì)老年NSCLC的診斷和治療效果具有重要的臨床意義。NSCLC是預(yù)后較差的惡性腫瘤之一，其原因是NSCLC的早期診斷較低，70%以上的患者在確診時(shí)已進(jìn)展至晚期〔4〕，失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，特別是老年NSCLC患者不僅占比較大，而且具有身體狀況及器官功能差、對(duì)化療耐受度較低等特點(diǎn)，故一般預(yù)后較差〔5〕。近年來(lái)，隨著針對(duì)NSCLC發(fā)病機(jī)制研究的深入，針對(duì)特定腫瘤分子靶點(diǎn)的靶向治療成為了新的研究熱點(diǎn)，在一定程度上突破了以往對(duì)于晚期NSCLC僅能應(yīng)用化療進(jìn)行治療的瓶頸，增加了患者的臨床收益。表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)基因突變是在NSCLC中檢出率較高的基因突變類(lèi)型，突變率可超過(guò)40%〔6〕，特別是在亞洲人群中更易出現(xiàn)〔7〕，以EGFR基因突變?yōu)榘悬c(diǎn)的酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療方案在我國(guó)NSCLC的靶向治療研究中占有重要地位。相關(guān)臨床指南均推薦對(duì)NSCLC患者行EGFR基因檢測(cè)，認(rèn)為針對(duì)EGFR基因突變陽(yáng)性患者EGFR-TKI治療可較傳統(tǒng)化療方案延長(zhǎng)患者總生存期(OS)和無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)，并推薦將EGFR-TKI作為針對(duì)EGFR基因突變陽(yáng)性的晚期NSCLC患者的一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案。然而，對(duì)于可采用手術(shù)切除的早中期NSCLC患者，術(shù)后EGFR-TKI治療能否發(fā)揮改善預(yù)后作用，仍然存在廣泛的爭(zhēng)議，該治療方案也未作為一種臨床推薦療法在NSCLC手術(shù)患者中得到規(guī)范性應(yīng)用〔8〕。雖然多項(xiàng)研究針對(duì)NSCLC手術(shù)患者EGFR基因型與預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行了分析，但結(jié)果仍具有明顯分歧，特別是針對(duì)老年患者的研究較為缺乏，本文針對(duì)EGFR基因突變與老年NSCLC手術(shù)患者預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行了3年的隨訪研究，旨在為分析預(yù)后影響因素、優(yōu)化臨床治療方案提供研究依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2014年6月至2017年6月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的206例老年NSCLC手術(shù)患者均簽署知情同意書(shū)自愿參與研究，研究方案經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)制訂的《非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南(2004年更新)》中的NSCLC診斷標(biāo)準(zhǔn)〔9〕，臨床分期為Ⅰa～Ⅲa期，均為初診初治病例，具有行手術(shù)治療指征，除Ⅰa期病例僅行術(shù)后隨訪外，其他病例的治療方案均為手術(shù)主導(dǎo)的綜合治療，臨床資料完整，年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位惡性腫瘤、腦卒中、肝腎功能不全、血液疾病、免疫缺陷癥的患者；合并其他可能影響生存期的嚴(yán)重疾病患者；術(shù)前行新輔助化療、靶向治療或免疫治療的患者。

1.2EGFR基因突變 選取患者術(shù)中切除腫瘤組織石蠟包埋樣本，做5～10片厚度10 μm切片，經(jīng)脫蠟干燥后采用FFEP-DNA提取試劑盒(美國(guó)QIAGEN公司)提取組織DNA，采用Nanodrop1000型定量測(cè)定儀(美國(guó)Thermo Scientific公司)對(duì)所得DNA樣本濃度進(jìn)行檢測(cè)，檢驗(yàn)樣本合格后將DNA樣本稀釋為濃度為30 ng/μl的擴(kuò)增模板，置于-20℃冰箱中保存待測(cè)。采用Cycler-480型實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(qRT-PCR)儀對(duì)DNA樣本中的EGFR基因外顯子18、19、20、21突變情況進(jìn)行檢測(cè)，采用20 μl反應(yīng)體系，包含DNA擴(kuò)增模板2 μl，反應(yīng)條件為：預(yù)變性95℃ 10 min，PCR擴(kuò)增95℃ 10 s、65℃ 15 s、72℃ 25 s，共50個(gè)循環(huán)，檢測(cè)熒光，熔解95℃ 1 min、40℃ 1 min、65～90℃，繪制熔解曲線，冷卻4℃ 10 s。根據(jù)外控循環(huán)閾值與目標(biāo)DNA循環(huán)閾值的差值判讀基因位點(diǎn)突變。

1.3臨床特征 通過(guò)查閱病例對(duì)患者的年齡、性別、吸煙史、臨床分期、病理類(lèi)型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度、術(shù)后化療等臨床特征進(jìn)行分析。

1.4生存期隨訪 于術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行36個(gè)月的隨訪，隨訪方式為電話微信與登門(mén)相結(jié)合，記錄OS和PFS，其中，OS的終點(diǎn)事件為患者死亡，PFS的終點(diǎn)事件為腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)，如受試者生存期長(zhǎng)于末次隨訪，其生存數(shù)據(jù)為刪失數(shù)據(jù)。

1.5統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，不同EGFR基因患者OS、PFS的比較采用Kaplan-Meier生存分析，采用Log-Rank法對(duì)生存期差異進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，采用Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié) 果

2.1老年NSCLC患者EGFR基因突變 95例(46.12%)EGFR基因突變，其中以21號(hào)外顯子突變和19號(hào)外顯子缺失的構(gòu)成比最高〔47例(22.82%)、39例(18.92%)〕，其次20號(hào)外顯子突變6例(2.91%)、20號(hào)、21號(hào)外顯子雙突變3例(1.46%)。

2.2不同EGFR基因型老年NSCLC患者的臨床特征對(duì)比 EGFR基因突變型老年NSCLC患者中女性、無(wú)吸煙史、腫瘤高分化、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例顯著高于EGFR基因野生型患者(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3不同EGFR基因型老年NSCLC患者預(yù)后的比較 Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示，EGFR基因突變型老年NSCLC患者術(shù)后OS和PFS均顯著高于EGFR基因野生型患者(P<0.05)。見(jiàn)表2、圖1。

表1 不同EGFR基因型老年NSCLC患者臨床特征(n)

表2 不同EGFR基因型老年NSCLC患者OS、FPS的比較

圖1 不同EGFR基因型老年NSCLC患者OS、PFS的Kaplan-Meier生存分析

2.4EGFR基因型與老年NSCLC患者預(yù)后的相關(guān)性 Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)果顯示，NSCLC患者術(shù)后OS與EGFR基因型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期、年齡具有相關(guān)性(P<0.05)，術(shù)后PFS與EGFR基因型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期具有相關(guān)性(P<0.05)，其中，EGFR基因突變型是降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的因素，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期是提升死亡風(fēng)險(xiǎn)的因素。見(jiàn)表3。

表3 NSCLC患者OS、PFS相關(guān)因素的Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型

3 討 論

本研究結(jié)果中主要表現(xiàn)為19號(hào)外顯子缺失、21號(hào)外顯子突變，且其突變率與性別、吸煙史、腫瘤分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素具有關(guān)聯(lián)性，與相關(guān)研究〔10〕結(jié)果基本一致。EGFR基因19號(hào)外顯子缺失、21號(hào)外顯子突變已被普遍認(rèn)可為EGFR的活化突變類(lèi)型，是肺癌靶向治療效果預(yù)測(cè)的重要分子標(biāo)記，而且相關(guān)研究〔11，12〕證實(shí)，與EGFR外顯子21 L858R位點(diǎn)突變患者相比較，EGFR外顯子19缺失患者在EGFR-TKI治療后的客觀緩解率和疾病控制率更高，且兩種突變型患者在淋巴轉(zhuǎn)移、病理類(lèi)型、組織類(lèi)型具有一定差異。研究〔13〕顯示，攜帶EGFR基因20外顯子插入突變的患者是EGFR基因突變陽(yáng)性NSCLC人群中的特殊病例，往往對(duì)于EGFR-TKI治療耐藥。因此，針對(duì)老年NSCLC患者，不僅應(yīng)盡量進(jìn)行EGFR基因檢測(cè)，而且根據(jù)基因突變位點(diǎn)的不同權(quán)衡各種治療方案的有效性和安全性，從而達(dá)到提高患者的臨床收益。

本研究結(jié)果顯示，與EGFR基因野生型患者相比較，EGFR基因突變型老年NSCLC手術(shù)患者的術(shù)后OS、PFS較長(zhǎng)，EGFR基因型可對(duì)老年NSCLC手術(shù)患者的預(yù)后產(chǎn)生影響，EGFR基因突變型是降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素。EGFR與晚期 NSCLC患者預(yù)后的相關(guān)性已被普遍認(rèn)可，EGFR基因突變狀態(tài)與腫瘤生長(zhǎng)速率和患者生存期具有相關(guān)性，EGFR-TKI靶向治療可顯著改善老年晚期NSCLC患者的免疫抑制狀態(tài)、提高其生活質(zhì)量、延長(zhǎng)其生存期〔14，15〕。但不同臨床分期NSCLC患者的治療方案具有較大的差異，其中，Ⅰ、Ⅱ期、部分Ⅲa期患者的治療方案應(yīng)首選外科手術(shù)治療或以外科為主，針對(duì)部分Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅳ期患者才會(huì)選擇放療、化療、靶向治療等，因此，EGFR基因突變及EGFR-TKI治療能否對(duì)接受手術(shù)治療的NSCLC患者預(yù)后產(chǎn)生影響，仍然是一項(xiàng)具有廣泛爭(zhēng)議的臨床課題。在針對(duì)此問(wèn)題的臨床觀察中，一部分研究〔16～18〕報(bào)道了NSCLC手術(shù)患者的EGFR基因型與血清腫瘤標(biāo)志物水平和術(shù)后生存期有關(guān)，EGFR基因突變型的Ⅰ～Ⅱ期NSCLC患者在根治術(shù)后的預(yù)后好于野生型患者，EGFR基因突變型的高危Ⅰb～Ⅲa期NSCLC患者根治術(shù)后化療或化療聯(lián)合靶向治療效果也要好于野生型患者；另一部分研究〔19，20〕則報(bào)道了EGFR基因野生型NSCLC患者具有較長(zhǎng)的PFS，而在采用根治性放療的NSCLC術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者中，EGFR基因野生型患者的無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存期較長(zhǎng)；NSCLC切除組織中的EGFR表達(dá)并不能預(yù)測(cè)患者的術(shù)后生存期，對(duì)于惡性孤立性肺結(jié)節(jié)(即Ⅰa期NSCLC)患者，EGFR基因突變情況也不是影響患者生存期的獨(dú)立因素；同時(shí)，對(duì)于術(shù)后未經(jīng)系統(tǒng)EGFR-TKI治療的NSCLC患者，EGFR基因突變可能無(wú)法單獨(dú)用于預(yù)測(cè)患者的術(shù)后生存期，而要與K-RAS突變等其他基因突變位點(diǎn)聯(lián)合檢測(cè)才具有預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，雖然本研究結(jié)果支持了EGFR基因型可對(duì)NSCLC術(shù)后生存期產(chǎn)生影響的結(jié)論，但EGFR基因突變與微小RNA、長(zhǎng)鏈非編碼RNA等多種基因調(diào)控機(jī)制有關(guān)，而這些機(jī)制又能夠同時(shí)對(duì)其他癌基因進(jìn)行調(diào)控，同時(shí)EGFR基因突變對(duì)NSCLC的術(shù)后病灶微轉(zhuǎn)移、術(shù)后化療耐藥等術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸因素的影響機(jī)制尚不明確，故仍需要擴(kuò)大研究樣本并開(kāi)展分層研究。