方東 石振旺 鮑德明 王黎明 許勤

(合肥市第二人民醫(yī)院消化內科，安徽 合肥 230000)

結直腸癌(CRC)發(fā)病率和死亡率居于所有腫瘤中的第五位，每年登記的新發(fā)人數呈緩慢增長的態(tài)勢，且以老年人群尤為突出。早期CRC和中晚期CRC患者總體預后存在顯著差異是不爭的事實，如何做到CRC早防早治一直是臨床工作的重點。CRC的發(fā)生、進展不是一蹴而就，超過90%的CRC由“息肉-腺瘤-腺癌”途徑演變而來，過程耗時10～15年，上皮內瘤變(IN)在這一過程中扮演者重要的紐帶角色，也被視為CRC的主要癌前期病變之一，尤其是伴有高級別IN(HIN)的結腸腺瘤(CRA)發(fā)生癌變的風險極高。以往的研究證實，年齡與CRA發(fā)生密切相關，老年人群CRA發(fā)病率及癌變風險往往更高〔1〕，但是，當前國內對于老年人CRA的研究報道仍十分少見。本研究分析老年CRA患者的臨床特點并探討IN的危險因素。

1 資料和方法

1.1一般資料 2016年1月至2019年1月合肥市第二人民醫(yī)院收治老年CRA患者156例，納入標準：①年齡≥60歲；②住院患者病例資料齊全；③組織病理取材、制片質量合規(guī)。排除標準：①非腺瘤性息肉者；②病理證實為CRC及既往有CRC病史者；③家族性腺瘤性息肉病者；④既往有結腸息肉切除術史者；⑤炎癥性腸病者。其中男89例，女67例，年齡60～82歲，平均(68.4±5.3)歲。所有患者經腸鏡及病理檢查明確診斷，腺瘤直徑0.4～2.5 cm，行黏膜切除術(EMR)者103例，黏膜下剝離術(ESD)者53例。同時納入同期住院的中青年CRA患者80例作為對照組。所有患者經電子結腸鏡和病理檢查明確診斷為CRA，操作者為具有5年以上腸鏡檢查和病理讀片經驗的主治及以上職稱的醫(yī)師完成。

1.2資料收集 通過調閱病案資料的方法，采用自制的數據采集表格，收集患者臨床資料，內容包括一般人口學資料(性別、年齡、糖尿病史、結腸癌家族史等)、生活習慣(吸煙、飲酒史等)、內鏡表現(腺瘤的部位、直徑、有無蒂、數目)及病理結果(病理性質、是否合并上皮內瘤變)等。腺瘤部位分為左半結腸(直腸乙狀結腸、降結腸和橫結腸脾曲段)和右半結腸(橫結腸肝區(qū)段、升結腸)。腺瘤直徑由活檢鉗完全張開后直徑約6 mm的標準對腺瘤進行測量獲得；根據內鏡下觀察腺瘤基底特點將蒂分為有蒂、亞蒂和無蒂腺瘤；數目分為單發(fā)和多發(fā)(>1個)。腺瘤的組織病理分型為管狀腺瘤和含有絨毛組織的腺瘤(管狀狀腺瘤和絨毛狀腺瘤)。根據WHO消化道腫瘤病理學和遺傳學分類的方法，IN分為HIN和低級別IN(LIN)，其中HIN包括重度異性增生、原位癌、原位癌可疑浸潤及黏膜內癌，而LIN包括輕度和中度異性增生。當多發(fā)性腺瘤患者同時存在HIN和LIN時，歸入HIN腺瘤。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1不同因素老年和中青年情況比較 老年CRA患者中吸煙史、糖尿病史、腫瘤直徑、腺瘤數目所占的比例明顯高于中青年患者(P<0.05)，見表1。

表1 老年和中青年CRA的對比(n)

2.2不同因素老年CRA合并IN的單因素分析 156例老年CRA患者中無合并IN者104例，設為非IN組；發(fā)生IN者52例(其中LIN 31例，HIN 21例)，設為IN組；單因素分析顯示無IN組和IN組糖尿病史、腺瘤直徑、部位、數目、病理性質存在差異(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 不同因素老年CRA合并IN的單因素分析(n)

2.3不同因素老年CRA合并IN的多因素Logistic分析 將是否合并IN(無合并IN=0，合并IN=1)作為因變量，將糖尿病史(無=0，有=1)、腺瘤直徑(<1.0 cm=0，≥1.0 cm=1)、腺瘤部位(右半結腸=0，左半結腸=1)、腺瘤數目(單發(fā)=0，多發(fā)=1)、病理性質(管狀腺瘤=0，含有絨毛組織的腺瘤=1)納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，腺瘤直徑≥1.0 cm、左半結腸腺瘤、多發(fā)性腺瘤及絨毛狀腺瘤是發(fā)生老年CRA患者發(fā)生IN的危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 CRA發(fā)生IN的多因素Logistic分析

3 討 論

“結腸息肉-腺瘤-結腸癌”假說是當前得到普遍認可的結腸癌演變經過，近半數以上的CRC由CRA演變而來，鑒于CRC的嚴重性和危害性，CRA的篩檢一直是消化內科臨床工作的重點之一。研究證實，年齡與結直腸腺瘤的發(fā)生密切相關，隨著年齡的增加，結直腸腺瘤的發(fā)病風險逐步升高，我國最新的早期結腸癌篩查指南也要求將結直腸癌篩查對象的年齡提前至40歲〔2〕。并非所有的CRA均向CRC演變，具有癌變傾向的“高危腺瘤”往往具有某些方面的特殊特征，研究證實，黏膜IN是良性腺瘤向原位癌、浸潤性癌進展的重要紐帶，單純腺瘤從發(fā)生至癌變往往經歷數十年，而伴有IN的腺瘤未經處理則在1～3年內進展為結腸癌〔3〕，由此可見，及時發(fā)現IN并分析IN的危險因素，能為及時發(fā)現、及早處理提供線索，在老年結腸癌的篩查和預防工作中具有重要意義。煙草中尼古丁、多核芳香烴、亞硝胺及芳香胺等物質均為結腸腫瘤的刺激物，而且長期吸煙可能抑制抑癌基因APC的作用，雖然當前對于吸煙和結腸腺瘤的確切分子生物學機制和作用途徑尚未完全闡明，但國內外多項研究已經證實，長期吸煙人群的CRC發(fā)生率較無吸煙史者明顯升高，而且還可能影響長期暴露于吸煙環(huán)境中的“二手煙民”〔4，5〕，勸導老年人群戒煙在CRC的防治中也具有重要的意義。另外，代謝綜合征與結腸息肉、腺瘤的關系是近年來研究的熱點，胰島素抵抗和糖尿病作為代謝綜合征的核心內容之一亦備受矚目，Wang等〔6〕一項針對中國人群的大樣本回顧性分析結果顯示，CRC的檢出率除了與內鏡檢查過程中的插鏡時間、退鏡時間等主觀性因素有關外，CRC的發(fā)生風險與年齡增長及糖尿病史密切相關。2型糖尿病人群發(fā)生CRA的風險是普通人群的1.51倍，而通過包含二甲雙胍的降糖方案穩(wěn)定控制血糖則可降低CRA的風險〔7〕。本研究結果與國外研究報道結果基本一致〔8〕，進一步證實糖尿病患者為CRC的高危人群。在對老年患者行腸鏡檢查操作時，腺瘤直徑≥1.0 cm往往不易漏診，但是由于多發(fā)性腺瘤占據多數，故退鏡時應仔細觀察、避免遺漏，同時需要重視對橫結腸脾曲、降結腸、直乙結腸等高危部位的觀察。

本研究顯示，無論是結直腸息肉還是腺瘤，新生物的直徑(大小)是影響其癌變風險的獨立危險因素，金燕等〔9〕研究指出，50歲以上人群的結直腸炎性增生性息肉直徑超出3.1 cm時癌變風險往往明顯增加，而腺瘤則在直徑小至0.4 cm時亦可能發(fā)生癌變，美國癌癥學會頒發(fā)的《結腸息肉內鏡切除術后隨訪指南》提出將直徑≥1.0 cm的腺瘤定義為“高危腺瘤”。本研究中，腺瘤直徑≥1.0 cm的腺瘤發(fā)生IN的風險更高，與Nakai等〔10〕研究結果基本一致，且隨著腺瘤體積增大，腺瘤中絨毛組織逐漸增多，如Toll等〔11〕所述，絨毛組織越多的腺瘤癌變概率相對較高，發(fā)生IN的風險也隨之增加。多發(fā)性腺瘤是HIN和原位癌的危險因素之一，在本研究中多發(fā)性腺瘤發(fā)生IN的比例亦明顯增加，與上述研究結果基本一致。另外，本研究中，左半結腸腺瘤是發(fā)生IN的危險因素，一方面與CRA好發(fā)部位位于左半結腸有關，也與左半結腸在胚胎上皮來源差異及糞便等代謝產物堆積、刺激于左半結腸有關。

綜上，老年患者是CRC的高發(fā)人群，不同部位、直徑、數目和病理性質的腺瘤發(fā)生上皮內瘤變的風險不一，在臨床工作中，針對左半結腸多發(fā)性直徑超出1.0 cm的絨毛狀腺瘤應高度警惕，縮短篩查周期、及早采取干預，幫助改善總體預后。