王建賓 王麗莉 楊會娟

(定州市人民醫(yī)院急救中心，河北 定州 073000)

急性冠脈綜合征(ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定及急性心肌缺血為基本生理特征的一種臨床綜合征，因該疾病臨床發(fā)病缺乏典型性特征，病情發(fā)展迅速，若未能及時有效接受治療，極易誘發(fā)惡性心律失常、心源性休克及猝死等不良事件，嚴重危及患者生命安全〔1,2〕。因此臨床中要求急診醫(yī)生能夠快速識別高危ACS，及時制定有效治療方案，盡早采取有效預(yù)防措施，改善患者預(yù)后。目前臨床中主要通過危險系統(tǒng)積分進行病情評估，但存在涉及項目多，計算復(fù)雜等弊端，導(dǎo)致臨床急診應(yīng)用受到一定限制〔3,4〕。相關(guān)研究顯示生化分化因子(GDF)-15水平增加會增加心血管不良事件發(fā)生的風(fēng)險，淋巴細胞代表機體的免疫反應(yīng)，而中性粒細胞則代表炎癥反應(yīng)，而兩者比值則可作為機體生理應(yīng)激反應(yīng)及炎癥狀態(tài)下的一個整合參數(shù)，且相關(guān)研究中指出冠心病的發(fā)生與炎性標志物(中性粒細胞計數(shù))有著重要相關(guān)性〔5,6〕。休克指數(shù)(SI)即為“脈搏/收縮壓”，因收縮壓受到人體內(nèi)兒茶酚胺水平的影響，當(dāng)外周血出現(xiàn)不足時，會導(dǎo)致兒茶酚胺水平增加，動脈血管收縮時收縮壓相對正常，但舒張壓會降低，因此導(dǎo)致SI在病情評估中存在一定偏差，因此本研究通過引入年齡SI即“年齡×SI”指標，而相關(guān)研究證實ASI在急診病情判斷中具有一定應(yīng)用價值〔7,8〕。故本研究旨在分析血清GDF-15及中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)與老年ACS患者不良預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1研究對象 收集2017年6月至2019年6月癥狀開始72 h內(nèi)就診于定州市人民醫(yī)院急診科室診斷為ACS，并且經(jīng)過后期電話等方式隨訪≥1個月的116例患者臨床資料，其中男75例，女41例；年齡60～86歲。納入標準：①均符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》中相關(guān)診斷標準〔9〕；②冠狀動脈造影檢查確診者；③臨床資料完整者；④發(fā)病至入院時間<72 h；⑤所有患者接受保守藥物治療、溶栓及經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療。排除標準：①肺栓塞、主動脈夾層及腫瘤等非血管疾病引起的胸疼；②嚴重心力衰竭者(美國紐約心臟病學(xué)會新功能分級Ⅲ～Ⅳ級，急性心肌梗死患者心功能KillipⅢ～Ⅳ級)；③合并慢性血液病、慢性阻塞性肺疾病、急慢性感染及風(fēng)濕性疾病者；④合并嚴重肝腎功能異常者。

1.2分組方情況及研究方法 根據(jù)ACS患者年齡SI，將患者分為年齡SI<49(A組，n=73)，年齡SI≥49(B組，n=43)。設(shè)計一般情況調(diào)查表，詳細記錄兩組一般資料〔年齡、性別、高血壓、糖尿病、不良心臟事件(MACE)〕，血脂水平〔總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)〕、血肌酐、尿素氮及血清GDF-15及NLR水平。高血壓診斷標準：在未使用降壓藥物前提下，非同日3次測量血壓，收縮壓/舒張壓≥140/90 mmHg，收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≤90 mmHg，收縮壓/舒張壓≤140/90 mmHg，但具有明確高血壓史；糖尿?。撼霈F(xiàn)明顯“三多一少”癥狀，任意時間隨機血糖≥11.1 mmol/L，空腹狀態(tài)≥7.0 mmol/L，或葡萄糖負荷試驗2 h≥11.1 mmol/L，滿足其中一項條件即可確診，或既往具有明確糖尿病史。血脂指標：采用PUZS-300全自動生化分析儀檢測TC、HDL-C、LDL-C水平。血清GDF-15：抽取患者急診入院時或住院24 h內(nèi)靜脈血3 ml，采用超速離心機3 000 r/min離心5 min后，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測GDF-15水平，檢測試劑盒均有R&D公司提供；NLR:采集患者及診斷入院及住院24 h靜脈血3 ml置于EDTA-K2抗凝管中，采用貝克曼提供的DXH800-血液分析儀進行血液學(xué)相關(guān)指標：中性粒細胞數(shù)(NEUT)、淋巴粒細胞(LYM)及NLR水平。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、方差分析、Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 兩組性別、年齡、高血壓、糖尿病、尿素氮比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組血肌酐、TC、LDL-C水平及MACE發(fā)生率明顯低于B組，HDL-C明顯高于B組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

2.2兩組血清GDF-15、NEUT、LYM及NLR比較 A組GDF-15、NEUT、NLR明顯低于B組(均P<0.001)；兩組LYM水平差異不顯著(P>0.05)。見表2。

表2 兩組血清GDF-15及NLR對比

2.3相關(guān)性 血清GDF-15(r=0.840)、NEUT(r=0.840)及NLR水平(r=0.418)與老年急性冠脈綜合征患者短期不良預(yù)后呈正相關(guān)(均P<0.001)。

3 討 論

ACS是一種冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，其主要發(fā)病過程為血管腔逐漸發(fā)生狹窄或管腔迅速堵塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而誘發(fā)疾病，該病多發(fā)于老年群體，且老年患者常合并多種疾病，身體各項功能下降，一旦發(fā)生ACS，病情危及，若未能及時評估病情風(fēng)險程度，錯過治療時間，將會危及患者生命安全〔10〕。SI是能夠精確、簡單的評估循環(huán)衰竭風(fēng)險指數(shù)，但易受到機體血管收縮壓及舒張壓的影響，導(dǎo)致檢出數(shù)據(jù)出現(xiàn)誤差，故本研究將年齡納入其中，以降低檢測誤差，提高研究數(shù)據(jù)的可信性，故以年齡SI為基礎(chǔ)對老年ACS患者進行分組對比研究。

本研究結(jié)果表明老年ACS患者冠狀動脈病變程度越嚴重，血清GDF-15、及NLR水平越高，因此血清GDF-15、LYM及NLR水平可作為臨床緊急評估病情的有效參考依據(jù)。分析其原因炎癥反應(yīng)在動脈粥樣硬化發(fā)病過程中扮演者重要角色，且貫穿動脈粥樣硬化的各個階段，不僅能夠促進斑塊的形成、降解、纖維帽的發(fā)生，且會增加機體炎癥反應(yīng)及增強細胞凋亡信號，繼而增加斑塊的易損性，促使斑塊脫落，堵塞血管腔加重病情〔11，12〕。而血清GDF-15、NEUT及NLR在炎癥反應(yīng)過程中起到一定促進作用，其中血清GDF-15是一種細胞因子，具有調(diào)節(jié)細胞周期、生長、修復(fù)及凋亡等作用，并參與了炎癥反應(yīng)過程，當(dāng)其水平增加時，不僅增加細胞炎癥浸潤程度，且會促進動脈斑塊細胞的凋亡，阻塞或堵塞血管腔，導(dǎo)致心肌出現(xiàn)缺血缺氧，誘發(fā)ACS，因此GDF-15水平的表達可有效反映血管內(nèi)粥樣硬化斑塊炎癥活動程度〔13～15〕。NEUT是主要的白細胞亞類，在發(fā)生急性心肌梗死后機體內(nèi)中性粒細胞水平會升高，產(chǎn)生多種炎性中介物質(zhì)(基質(zhì)金屬蛋白酶、彈性蛋白酶及過氧化物)及損傷心肌的物質(zhì)，在急性ST段抬高心肌梗死患者中NEUT水平增加則預(yù)示血管內(nèi)具有較大梗死面積及短期不良預(yù)后，而相反，淋巴粒細胞降低可反應(yīng)心血管不良事件的及并發(fā)癥情況，而NLR結(jié)合了血管炎癥時兩種表現(xiàn)情況相反的白細胞亞群，因此其在冠狀病變嚴重程度的評價更具有預(yù)測力，且NIL具有檢測速度快及成本低等特點〔16～18〕。因此血清GDF-15及NLR可在老年ACS患者急診評估冠狀動脈病變程度提供有效參考依據(jù)。本研究結(jié)果表明血清GDF-15及NLR水平越高，MAEC發(fā)生率越高，分析其原因為血清GDF-15及NLR水平升高會增加血管粥樣硬化斑塊炎性程度，誘發(fā)斑塊發(fā)生脫落，在冠狀動脈血管中聚集，繼而堵塞冠狀動脈血管，最終誘發(fā)不良心血管事件的發(fā)生，危及患者生命安全。但本研究中仍存在不足之處，如NEUT一般在發(fā)病后24 h內(nèi)達到峰值，而本研究中選取的116例患者僅部分患者在發(fā)病后24 h內(nèi)入院，導(dǎo)致檢測的相關(guān)指標不是峰值，而峰值在冠脈病變程度評價中更具優(yōu)勢，且本研究中本次選取的樣本量較少，后期仍需擴大樣本容量，進一步分析驗證。