孫 超 朱 瀅 柴海娜 王 璐 劉 軍 王維釗

江蘇省蘇北人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心(225001)

病例：患者女性，53歲，本次入院前4個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，間斷發(fā)作，無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱，無黑便，無心悸胸悶。以“間斷上腹部脹痛不適4月余”至江蘇省蘇北人民醫(yī)院門診就診，胃鏡檢查于十二指腸球部后壁見一大小約0.8 cm×1.2 cm的潰瘍，周圍黏膜充血水腫、稍隆起(圖1A)。胃鏡初步診斷：十二指腸球部潰瘍。予抑酸、保護(hù)胃黏膜等對癥治療4周，癥狀無明顯改善。復(fù)查胃鏡提示十二指腸球部隆起性病變，中央伴有糜爛(圖1B)；內(nèi)鏡超聲檢查提示十二指腸球部隆起處見中等偏低回聲團(tuán)塊，起源于黏膜下層(圖1C)?；顧z病理(十二指腸球部)：送檢腸黏膜組織間質(zhì)內(nèi)可見小巢狀排列分布的瘤組織，瘤細(xì)胞大小較一致(圖2)；免疫組化標(biāo)記：異型腺樣細(xì)胞CKpan(+)，Syn(+)，CD56(+)，CgA(+)，Ki-67(約1%+)，CK7(-)，CK20(-)，villin(+)。結(jié)合HE和免疫組化染色結(jié)果，最終診斷：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasms, NEN)，低級(jí)別[神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendocrine tumors, NET), G1]。以“十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤”收治入院。

A：第一次胃鏡檢查白光模式觀察見十二指腸球部潰瘍；B：第二次胃鏡檢查白光模式觀察見十二指腸球部隆起性病變；C：內(nèi)鏡超聲圖像提示病變起源于黏膜下層

腸黏膜組織間質(zhì)內(nèi)可見小巢狀排列分布的瘤組織，瘤細(xì)胞大小較一致

入院體格檢查：體溫36.5 ℃，心率70次/min,呼吸16次/min，血壓120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹部CT檢查未見明顯異常。遂行十二指腸局部切除術(shù)，術(shù)后病理提示NEN。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胃鏡見術(shù)后瘢痕樣改變，余未見明顯異常。

討論：NENs是一類相對少見的起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤。參照第5版世界衛(wèi)生組織(WHO)消化系統(tǒng)NENs分類和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，胃腸肝膽胰NENs可按分化程度分為分化好的NETs和分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrine carcinoma, NECs)。NETs根據(jù)核分裂象和Ki-67指數(shù)進(jìn)一步分為G1(核分裂象<2/2 mm2, Ki-67<3%)、G2[核分裂象(2～20)/2 mm2, Ki-67: 3%～20%]、G3(核分裂象>20/2 mm2, Ki-67>20%)三級(jí)[1]。胃腸道和胰腺是NENs最常見的發(fā)生部位，胃腸胰NENs約占所有NENs的55%～70%[2]。胃腸道NENs包括胃、十二指腸、小腸、闌尾、結(jié)腸和直腸NENs，以回腸、直腸和闌尾NENs最為常見，但在我國和日本的報(bào)道中，最常見的胃腸道NENs是直腸NENs[3]。十二指腸NENs約占所有胃腸道NENs的2%～3%[4]，約占所有十二指腸腫瘤的3%[5]，相對而言更為少見。十二指腸NENs包括胃泌素瘤、生長抑素瘤、無功能性NENs(無臨床癥狀但免疫組化標(biāo)記提示5-羥色胺或降鈣素等陽性)、節(jié)細(xì)胞性副神經(jīng)節(jié)瘤以及NECs[3]。十二指腸NENs多見于男性，好發(fā)于十二指腸近段。

十二指腸NETs生長緩慢，臨床上主要表現(xiàn)為非特異性的消化系統(tǒng)癥狀，不易早期發(fā)現(xiàn)和診斷，除非出現(xiàn)上消化道出血、穿孔、梗阻等并發(fā)癥或類癌綜合征。因此，了解十二指腸NETs的內(nèi)鏡下特點(diǎn)對于其早期診斷具有重要意義。十二指腸NETs多為單發(fā)，內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為半球形、息肉樣或盤狀黏膜隆起，表面可有充血、糜爛或潰瘍，質(zhì)韌或硬，可推動(dòng)，病變累及固有肌層時(shí)則較為固定。病灶表現(xiàn)為息肉樣隆起時(shí)，應(yīng)注意與十二指腸息肉鑒別；有黏膜糜爛等表現(xiàn)時(shí)，需與炎癥糜爛、早期腫瘤鑒別；如表現(xiàn)為黏膜下隆起，則需與間質(zhì)瘤、平滑肌瘤等鑒別。十二指腸NETs的內(nèi)鏡下表現(xiàn)雖有一定的特征性，但仍有部分病例表現(xiàn)不典型，因此發(fā)現(xiàn)病灶后應(yīng)遠(yuǎn)、中、近距離由整體至局部細(xì)致觀察，并取活檢行病理檢查，以提高診斷率。本例患者第一次胃鏡檢查見病灶表現(xiàn)為潰瘍周圍黏膜稍隆起，誤判為十二指腸球部潰瘍且未取活檢以獲得病理診斷。第二次胃鏡檢查見十二指腸球部黏膜隆起性病變，表面伴有糜爛，行內(nèi)鏡超聲檢查并多點(diǎn)深挖取材，最終經(jīng)由活檢病理確診NET,G1。內(nèi)鏡超聲檢查可確定腫瘤的起源層次、大小和浸潤范圍；活檢組織檢出胞質(zhì)顆粒內(nèi)激素以及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞標(biāo)志物陽性可確診。特異性和敏感性較高的68Ga標(biāo)記生長抑素PET-CT有助于定位原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶[6]。

對于胃腸道NENs的治療，目前外科手術(shù)仍是最主要的治療方式[7]，特別是對于NET G1、G2 期患者，及時(shí)有效的外科手術(shù)干預(yù)能獲得滿意的預(yù)后和生存率。內(nèi)鏡下切除術(shù)近年來發(fā)展迅速，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證并密切隨訪。對于十二指腸壺腹周圍和壺腹部NENs，一般仍推薦根治性外科手術(shù)，因?yàn)樵摬课坏腘ENs往往有更強(qiáng)的侵襲性，不論原發(fā)腫瘤大小和核分裂象數(shù)，約50%會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移[5,8]。有文獻(xiàn)報(bào)道1例直徑1 cm的十二指腸小乳頭部黏膜下NEN發(fā)生血管浸潤和局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8]。對于中晚期廣泛轉(zhuǎn)移、不能手術(shù)治療的患者，可考慮聯(lián)合放化療，生物治療、免疫治療和分子靶向治療也顯示出良好的應(yīng)用前景。由消化內(nèi)科、普外科、腫瘤科、放療科、病理科等聯(lián)合進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作診治有利于提高十二指腸NENs的規(guī)范化診療水平。