郭其花，郭扣松

1.西南醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，四川646000；2.樂山市婦幼保健院

死亡是無法規(guī)避的自然定律，人面對死亡具有與動物相似的求生機制和求生欲望，不同的是人作為高級動物明白生命的有限性和死亡的必然性，因此在面對死亡時更易產(chǎn)生死亡焦慮[1]。臨終作為生命的最后階段，應(yīng)同人生其他階段一樣使病人享受該有的權(quán)力、義務(wù)、關(guān)懷、愛護，臨終關(guān)懷的宗旨即幫助臨終病人緩解病痛、維護尊嚴、減輕死亡焦慮、安詳平和地度過人生的最后一段旅程。護士是臨終關(guān)懷的主力軍[2]，護士的臨終關(guān)懷教育及臨終關(guān)懷態(tài)度[3]直接影響其工作質(zhì)量。護生是護士后備力量，因此，對護生開展臨終關(guān)懷及死亡教育也十分重要。死亡凸顯（mortality salience,MS）指可以激發(fā)死亡意識的動作。已有研究證實，死亡凸顯可以帶來積極影響，比如親社會行為、價值觀成熟等。衰老體驗是一種體驗式教學(xué)方法，在一定程度上可以使護生全方位地感知老化帶來的影響。本研究采用衰老體驗聯(lián)合死亡凸顯，以期從身體、心理、社會等角度激發(fā)護生的臨終關(guān)懷態(tài)度和對死亡的再認知，進而幫助護生更好地理解、踐行臨終關(guān)懷及建立直面生死的正確態(tài)度。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法抽取錦州醫(yī)科大學(xué)149 名全日制大學(xué)三年級護生作為研究對象。納入標準：①完成基礎(chǔ)護理學(xué)、護理倫理學(xué)、人際溝通等課程的學(xué)習(xí)，對老年護理學(xué)課程有一定涉獵；②自愿參加本研究。排除標準：有嚴重身體或精神疾病。149 名護生中，男3 人（2.0%），女146 人（98.0%）；≤20 歲35 人（23.5%），21～24 歲111 人（74.5%），≥25 歲3 人（2.0%）；生源地為農(nóng) 村84 人（56.4%），城市65 人（43.6%）；獨生子女82 人（55.0%），非獨生子女67 人（45.0%）；有宗教信仰10 人（6.7%），無信仰139 人（93.3%）。

1.2 干預(yù)方法 采用衰老體驗聯(lián)合死亡凸顯對149名護生進行干預(yù)。讓護生全方位了解、切身感受老年人、臨終病人的生活狀態(tài)、實際需求等，讓學(xué)生對臨終關(guān)懷、死亡有更深層次的認知、理解，為以后步入臨終護理工作提供基礎(chǔ)。①進行死亡凸顯干預(yù)：播放一段車禍死亡視頻（20 min），組織學(xué)生回答“想到自己死亡時，心情會怎樣?感覺會怎樣?”等問題，隨后安排15 min 的延遲任務(wù)，主要用于平復(fù)護生心理活動。本研究采用的延遲任務(wù)是要求護生完成10 道簡單的數(shù)學(xué)加減乘除計算題。②進行衰老體驗：讓護生戴目鏡、耳塞、特制衰老體驗服（上臂、前臂、背部、胸部、大腿等部位放置鉛塊）等，從視覺、聽覺、行走等多方面模擬老化帶來的軀體變化，其中目鏡的作用是使視線模糊，模擬老花眼的感覺；耳塞的作用是制造聽力障礙，模擬聽力下降的感覺；特制衰老體驗服的作用是使身體變得沉重，模擬肌肉力量減弱的感覺。③進行老年醫(yī)學(xué)科臨床護理見習(xí)：見習(xí)2 次，每次4 個學(xué)時，共8 個學(xué)時。見習(xí)期間護生與老年病人面對面交流，給予老年人照護，盡可能全面地了解臨床老年病人生活常態(tài)、實際需求等。

1.3 評價工具 于干預(yù)前后對學(xué)生進行調(diào)查。①中文版臨終關(guān)懷態(tài)度調(diào)查量表（FATCOD?B）[4]：該量表由Frommelt 于1989 年研制，分A 表（用于護士）和B表（用于醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)學(xué)生）2 個版本。本研究采用王麗萍[5]漢化的中文版FATCOD?B，該量表共6 個維度、29 個條目，各條目采用Likert 5 級計分法計分，總分29～145 分，得分越高說明態(tài)度越積極。得分≥65%的臨終關(guān)懷態(tài)度得分（≈94 分）為正向態(tài)度；得分≥50%的臨終關(guān)懷態(tài)度得分（≈73 分）且<65%的臨終關(guān)懷態(tài)度得分（≈94 分）為中性態(tài)度；得分<50%的臨終關(guān)懷態(tài)度得分（≈73 分）為負向態(tài)度[6]。量表結(jié)構(gòu)效度較好，量表總體的Cronbach's α 系數(shù)為0.796，重測信度為0.959，內(nèi)容效度為0.92。②中文版死亡焦慮量表（T?DAS）：T?DAS 由Templer[7]研制，是目前測評死亡焦慮程度最常用的量表之一。中文版T?DAS 由楊紅等[8]漢化，該量表共4 個維度、15 個條目，總分0～15分。量表結(jié)構(gòu)效度較好，量表總體的Cronbach's α 系數(shù)為0.71，重測信度為0.83。本研究采用Likert 5 級計分法計分，按T?DAS 后行版本[9]標準轉(zhuǎn)化，總分0～75分，得分越高說明死亡焦慮程度越高。得分≥35 分評定為高死亡焦慮[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布、方差齊性檢驗，組間比較采用t檢驗；定性資料采用頻數(shù)、百分率（%）表示；檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 衰老體驗聯(lián)合死亡凸顯對護生臨終關(guān)懷態(tài)度及死亡焦慮的影響 衰老體驗聯(lián)合死亡凸顯干預(yù)前后護生FATCOD?B 總分及T?DAS 總分配對t檢驗結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），說明衰老體驗聯(lián)合死亡凸顯可以提高護生臨終關(guān)懷態(tài)度，降低護生死亡焦慮程度。見表1。

表1 干預(yù)前后護生FATCOD?B 得分及T?DAS 得分比較（±s） 單位：分

表1 干預(yù)前后護生FATCOD?B 得分及T?DAS 得分比較（±s） 單位：分

FATCOD?B時間人數(shù)干預(yù)前干預(yù)后P時間干預(yù)前干預(yù)后P 149 149針對臨終關(guān)懷病人利益態(tài)度18.11±2.34 18.56±2.60<0.001針對臨終關(guān)懷病人關(guān)懷態(tài)度18.91±1.84 19.77±2.04<0.001針對家屬支持必要性的態(tài)度16.91±1.49 17.76±1.60<0.001與臨終病人交流的態(tài)度11.62±0.82 12.54±0.90<0.001針對病人家屬的關(guān)懷態(tài)度14.93±1.66 15.87±1.75<0.001針對照顧臨終病人出現(xiàn)恐懼不安心理的態(tài)度13.65±1.65 14.56±1.76<0.001總分94.13±5.16 99.05±5.72<0.001 T?DAS情感12.12±3.03 11.20±2.33<0.001壓力與痛苦15.49±3.27 13.66±2.42<0.001時間意識4.30±0.93 3.42±0.64<0.001認知8.93±2.03 7.56±1.30<0.001總分40.85±7.88 35.84±4.99<0.001

2.2 干預(yù)前后護生臨終關(guān)懷態(tài)度、死亡焦慮程度分析 干預(yù)后護生臨終關(guān)懷正向態(tài)度人數(shù)增加；高死亡焦慮人數(shù)減少，詳見表2。

表2 干預(yù)前后護生臨終關(guān)懷態(tài)度、死亡焦慮程度 單位：人（%）

3 討論

3.1 衰老體驗聯(lián)合死亡凸顯干預(yù)對護生臨終關(guān)懷態(tài)度的影響 表1 結(jié)果顯示：衰老體驗聯(lián)合死亡凸顯干預(yù)后，護生FATCOD?B 總分為（99.05±5.72）分，高于衰老體驗聯(lián)合死亡凸顯干預(yù)前總分[（94.13±5.16）分]，說明衰老體驗聯(lián)合死亡凸顯對護生臨終關(guān)懷態(tài)度起正向推動作用，護生的臨終關(guān)懷態(tài)度在特殊情景下可以被強化。這可能是由于衰老體驗后護生可以更真切地理解臨終關(guān)懷對病人的意義及實施價值；同時，死亡凸顯干預(yù)后護生死亡意識被激活，為了消除潛在死亡焦慮，護生會啟動心理防御機制。護生的臨終關(guān)懷態(tài)度及行為是實現(xiàn)自我價值的重要途徑，可以突破身體和死亡，實現(xiàn)某種意義上的永恒，最終降低死亡焦慮水平。與厄內(nèi)斯特·貝克爾的“直面恐懼，向死而生”觀點一致。本研究中護生FATCOD?B 得分與發(fā)達國家相比較低[美國為（130±12.7）分[11]，瑞士為（119.5±10.6）分[12]，意 大 利 為（115.20±7.86）分[13]，加 拿 大 為（129.12）分[14]]，說明我國護生臨終關(guān)懷態(tài)度較發(fā)達國家有一定差距。這可能是由于我國臨終關(guān)懷課程的開設(shè)較晚、培養(yǎng)體系不完善、教育資源有待豐富[15]，護生的臨終關(guān)懷教育基本來源于其他課程[16]或課堂教師的知識擴展，護生缺乏專業(yè)、系統(tǒng)的臨終關(guān)懷教育。同時，本研究中護生FATCOD?B 得分與王敏[17]調(diào)查結(jié)果[（102.1±9.4）分]和陳菁菁等[15]調(diào)查結(jié)果[（110.90±17.14）分]相比也存在一定的差距?？赡芘c經(jīng)濟發(fā)展水平、臨終關(guān)懷教育開展程度不一有關(guān)。表2 結(jié)果顯示：衰老體驗聯(lián)合死亡凸顯干預(yù)后，持正向態(tài)度的護生占比由干預(yù)前的51.0%提高至71.8%。說明護生通過自我衰老體驗后能更真切地理解臨終關(guān)懷積極作用，從而有利于護生做到以人為本，積極滿足病人所需。

3.2 衰老體驗聯(lián)合死亡凸顯干預(yù)對護生死亡焦慮程度的影響 表1 結(jié)果顯示：衰老體驗聯(lián)合死亡凸顯干預(yù)后，護生T?DAS 總分為（35.84±4.99）分，低于衰老體驗聯(lián)合死亡凸顯干預(yù)前總分[（40.85±7.88）分]；同時，衰老體驗聯(lián)合死亡凸顯干預(yù)后，護生T?DAS 的情感維度、壓力與痛苦維度、時間意識維度、認知維度得分也均低于衰老體驗聯(lián)合死亡凸顯干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.001）。表2 結(jié)果顯示：衰老體驗聯(lián)合死亡凸顯干預(yù)后高死亡焦慮護生占比下降，由干預(yù)前的51.7%降至20.8%。與楊紅等[18?19]研究結(jié)果相似。可能與衰老體驗聯(lián)合死亡凸顯干預(yù)后護生更加關(guān)注強化自我世界觀、實現(xiàn)某種意義上的恒久，而非死亡本身有關(guān)。20 世紀80 年代，恐懼管理理論被提出，認為當人面對死亡問題時，會感同身受地思索，死亡焦慮最先在意識層面形成，之后進入無意識層面。為應(yīng)對死亡焦慮，人們會建立世界觀、自尊、親密關(guān)系3 種防御機制[1]。衰老體驗聯(lián)合死亡凸顯可以激發(fā)護生對死亡的重新認識、對死亡本質(zhì)和生命意義的思考，護生的世界觀得到進一步優(yōu)化，強化對生老病死是自然界客觀規(guī)律的認識，認識到人類在規(guī)律下生存，必須適應(yīng)規(guī)律，正確、樂觀、積極的應(yīng)對規(guī)律，通過培養(yǎng)良好的心態(tài)，可以提高生命質(zhì)量。

4 小結(jié)

我國臨終關(guān)懷教育起步較晚，培養(yǎng)體系不完善，教育資源有待豐富[15]。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)不斷完善相關(guān)教學(xué)課程，探索正確、高效的教育模式。衰老體驗聯(lián)合死亡凸顯干預(yù)后護生臨終關(guān)懷態(tài)度更加積極，死亡焦慮水平降低。衰老體驗聯(lián)合死亡凸顯可以有效提高護生臨終關(guān)懷態(tài)度和降低護生死亡焦慮程度，為開展護生臨終關(guān)懷和死亡教育提供指導(dǎo)。