祁學(xué)峰，高明玉，梁宇俐，朱瀟玲，馬濤洪*

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)是治療子宮良性病變的主要手術(shù)方式之一，其憑借創(chuàng)傷較小、住院時(shí)間較短、術(shù)后感染率較低、術(shù)后瘢痕較小等優(yōu)勢(shì)在婦科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[1]。但切除子宮會(huì)使病人面臨極大的心理壓力，加之對(duì)麻醉、手術(shù)等相關(guān)知識(shí)了解較少，可能引起病人應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而影響其神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)，不利于手術(shù)順利實(shí)施[2?3]?！蛾P(guān)于印發(fā)加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)意見的通知》強(qiáng)調(diào)，要加強(qiáng)對(duì)麻醉病人的護(hù)理服務(wù)，開展麻醉宣教、術(shù)前心理輔導(dǎo)，提高麻醉護(hù)理服務(wù)專業(yè)化水平[4]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，為減輕病人因手術(shù)造成的生理和心理創(chuàng)傷，加快術(shù)后康復(fù)，改善病人圍術(shù)期體驗(yàn)的優(yōu)化措施[5]。ERAS 理念認(rèn)為加強(qiáng)術(shù)前有效溝通可以緩解病人焦慮、降低術(shù)后并發(fā)癥、提高護(hù)理質(zhì)量[6]。由于目前的術(shù)前訪視還存在內(nèi)容不統(tǒng)一、不規(guī)范等缺陷，可能影響術(shù)前訪視效果[7?8]，為保證腹腔鏡全子宮切除術(shù)的順利實(shí)施，探索有效的?？苹g(shù)前訪視形式，本研究于2019 年9 月—2019 年12 月對(duì)200 例行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的病人進(jìn)行基于ERAS理念的微信交互式術(shù)前訪視宣教，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法，選取2019 年9 月—2019 年12 月在某三級(jí)甲等醫(yī)院行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的病人200 例作為研究對(duì)象。根據(jù)手術(shù)時(shí)間分組，將2019 年9 月—2019 年10 月行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的100 例病人作為對(duì)照組，將2019 年11 月—2019 年12月行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的100 例病人作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床綜合檢查，確診為子宮良性病變，有腹腔鏡全子宮切除術(shù)適應(yīng)證；首次手術(shù)；實(shí)施全身麻醉；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；會(huì)使用微信溝通；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并宮頸惡性病變；有其他臟器的嚴(yán)重疾?。淮嬖诼犛X、視覺障礙，不能配合；存在嚴(yán)重精神心理障礙，不能正常溝通。對(duì)照組：年齡34～67（52.51±6.43）歲；受教育程度：小學(xué)及以下27 例，初中35 例，高中30 例，?？萍耙陨?例；疾病種類：子宮肌瘤56 例，子宮腺肌癥44 例。觀察組：年齡32～64（51.45±6.07）歲；受教育程度：小學(xué)及以下24 例，初中37 例，高中29 例，?？萍耙陨?0 例；疾病種類：子宮肌瘤52 例，子宮腺肌癥48 例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 組建培訓(xùn)小組，成員包括主管護(hù)師及以上的麻醉科護(hù)士1 名、手術(shù)室護(hù)士2 名、主治醫(yī)師及以上的麻醉科醫(yī)生3 名，采用多媒體教學(xué)結(jié)合觀看視頻的方式對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括婦科腹腔鏡手術(shù)相關(guān)知識(shí)、全身麻醉相關(guān)知識(shí)及術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)等。護(hù)士培訓(xùn)合格對(duì)病人進(jìn)行術(shù)前訪視。

1.2.1 對(duì)照組 進(jìn)行常規(guī)術(shù)前訪視，即訪視護(hù)士于術(shù)前1 d 攜帶手術(shù)通知單和科室自行設(shè)計(jì)的術(shù)前訪視記錄單至病區(qū)，用口頭講解的方式向病人宣教。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)術(shù)前訪視基礎(chǔ)上進(jìn)行基于ERAS 理念的微信交互式術(shù)前訪視。

1.2.2.1 成立基于ERAS 理念的微信交互式術(shù)前訪視小組 小組成員包括經(jīng)過培訓(xùn)的訪視護(hù)士和主任護(hù)師各1 名、經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師2 名、麻醉科主治醫(yī)師2名及研究者本人。小組成員經(jīng)查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)結(jié)合科室存在的術(shù)前訪視問題，共同討論、制定訪視內(nèi)容及具體實(shí)施方案。

1.2.2.2 進(jìn)行訪視 訪視護(hù)士于術(shù)前1 d 攜帶手術(shù)通知單和婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)前訪視二維碼進(jìn)入病區(qū)，待研究者將病人及其家屬集中至病區(qū)會(huì)議室后，采用AIDET 醫(yī)患溝通模式進(jìn)行訪視宣教。 ①問候（acknowledge,A）：訪視護(hù)士提前了解病人姓名、年齡、性別、ASA 分級(jí)、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史；通過微笑服務(wù)、目光接觸和主動(dòng)問候病人拉近護(hù)患距離。②自我介紹（introduce,I）：用親切友好的態(tài)度向病人介紹自己，突出其在本領(lǐng)域的專業(yè)性，解釋術(shù)前訪視的目的。③過程（duration,D）：指導(dǎo)病人/家屬使用微信掃描術(shù)前訪視二維碼并查看術(shù)前必備小知識(shí)，宣教內(nèi)容配有生動(dòng)、形象的圖片和簡短的說明文字，具體包括麻醉及手術(shù)相關(guān)知識(shí)，如手術(shù)室環(huán)境、設(shè)備、病人接送車、進(jìn)入手術(shù)室流程、全身麻醉相關(guān)知識(shí)、手術(shù)實(shí)施過程及配合流程等；手術(shù)注意事項(xiàng)，如禁飲禁食時(shí)間及重要性、麻醉前特殊藥物使用方法、口腔清潔和腕帶佩戴方法、禁止化妝和涂指甲油、重點(diǎn)做好臍部清潔等。④解釋（explain,E）：向病人及家屬講解微信交互式術(shù)前訪視可以幫助其更加直觀地了解麻醉、手術(shù)等相關(guān)知識(shí)，經(jīng)培訓(xùn)的訪視護(hù)士從專業(yè)角度解答病人提出的問題。⑤致謝（thank,T）：感謝病人及家屬對(duì)術(shù)前訪視的積極配合，使病人以最佳的心態(tài)接受手術(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①術(shù)前相關(guān)知識(shí)掌握情況：于訪視護(hù)士宣教結(jié)束后2 h 內(nèi)采用自行設(shè)計(jì)的術(shù)前相關(guān)知識(shí)問卷調(diào)查病人對(duì)術(shù)前相關(guān)知識(shí)的掌握程度，內(nèi)容包括手術(shù)室環(huán)境、術(shù)前準(zhǔn)備、全身麻醉術(shù)前注意事項(xiàng)等8 個(gè)條目，不了解、了解、基本掌握、掌握依次計(jì)1 分、2 分、3分、4 分，分?jǐn)?shù)越高表明病人術(shù)前相關(guān)知識(shí)掌握程度越高。該問卷Cronbach's α 系數(shù)為0.871。②術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量：采用郭月等[9]編制的術(shù)前準(zhǔn)備完善程度評(píng)價(jià)表進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括10 個(gè)方面，即未禁食、水；未脫內(nèi)衣；攜帶貴重物品；未排空大小便；女性病人化妝、涂指甲油；慢性病病人未服特殊藥物，如降壓藥；未摘除假牙、隱形眼鏡、助聽器、首飾等；未更換病員服；月經(jīng)未告知；特殊手術(shù)體位病人術(shù)前未經(jīng)體位訓(xùn)練。上述條目任意一項(xiàng)未準(zhǔn)備即為術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量不完善。術(shù)日病人進(jìn)入手術(shù)等候區(qū)10 min 內(nèi)由訪視護(hù)士進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)術(shù)前準(zhǔn)備完善和不完善病人例數(shù)。③負(fù)性情緒：于訪視前、訪視后、病人進(jìn)入手術(shù)等候區(qū)采用狀態(tài)焦慮量表（STAI?S）評(píng)價(jià)，該量表由Spielberger 等編制，用于評(píng)價(jià)個(gè)體即刻或最近某一特定時(shí)間或情境的恐懼、緊張和神經(jīng)質(zhì)的體驗(yàn)或感受，是國內(nèi)外測(cè)量焦慮的金標(biāo)準(zhǔn)[10?11]。量表包括20 個(gè)條目，采用4 點(diǎn)計(jì)分法計(jì)分，完全沒有計(jì)1 分，有些計(jì)2 分，中等程度計(jì)3 分，非常明顯計(jì)4 分，其中10 個(gè)條目為反向計(jì)分，總分20～80 分，分?jǐn)?shù)越高表明病人焦慮程度越嚴(yán)重。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.896。④滿意度：采用自行設(shè)計(jì)的病人滿意度調(diào)查表調(diào)查，包括術(shù)前訪視內(nèi)容、術(shù)前訪視方式、對(duì)術(shù)前宣教內(nèi)容的掌握情況、對(duì)術(shù)前訪視人員的滿意程度4 個(gè)條目，各條目按非常滿意計(jì)5 分，滿意計(jì)3 分，不滿意計(jì)1 分，總分4～20 分，得分越高表明病人滿意度越高。該問卷Cronbach's α 系數(shù)為0.841。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；定性資料采用例數(shù)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)前相關(guān)知識(shí)掌握情況比較（見表1）

表1 兩組病人術(shù)前相關(guān)知識(shí)掌握情況比較（±s） 單位：分

表1 兩組病人術(shù)前相關(guān)知識(shí)掌握情況比較（±s） 單位：分

注：t=4.055，P<0.001。

組別觀察組對(duì)照組得分31.58±1.13 29.63±4.67例數(shù)100 100

2.2 兩組病人術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量比較（見表2）

表2 兩組病人術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量比較 單位：例

2.3 兩組病人負(fù)性情緒比較 3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)病人的STAI?S 得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=244.536，P<0.05）。兩組病人STAI?S 得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=72.279，P<0.05）。兩組病人均在接受術(shù)前訪視后STAI?S 得分最低；觀察組病人接受微信交互式術(shù)前訪視干預(yù)后和進(jìn)入手術(shù)等候區(qū)時(shí)STAI?S 得分均低于對(duì)照組（均P<0.001）。兩組病人STAI?S 得分存在干預(yù)措施、時(shí)間的交互效應(yīng)（F=18.529，P<0.05）。見表3。

表3 兩組病人STAI?S 得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人STAI?S 得分比較（±s） 單位：分

注：F組內(nèi)=244.536，P<0.05；F組間=72.279，P<0.05；F交互=18.529，P<0.05。

組別觀察組對(duì)照組t 值P進(jìn)入手術(shù)等候區(qū)51.40±13.67 60.79±13.53?49.485<0.001例數(shù)100 100訪視前46.24±12.72 46.94±11.76?0.499 0.482訪視后39.54±11.55 44.17±12.10?76.690<0.001

2.4 觀察組不同年齡段病人術(shù)前訪視前負(fù)性情緒比較 觀察組病人按生理階段（是否絕經(jīng)）將年齡層次劃分 為32～47（39.74±5.40）歲、48～64（56.09±4.94）歲，不同年齡段病人術(shù)前訪視前STAI?S 得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.780，P<0.001。）。見表4。

表4 觀察組不同年齡段病人術(shù)前訪視前STAI?S 得分比較（±s） 單位：分

表4 觀察組不同年齡段病人術(shù)前訪視前STAI?S 得分比較（±s） 單位：分

注：t=6.780，P<0.001。

年齡32～47 歲48～64 歲STAI?S 得分49.38±5.81 42.81±3.73例數(shù)48 52

2.5 兩組病人滿意度比較（見表5）

表5 兩組病人滿意度比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人滿意度比較（±s） 單位：分

注：t=4.893，P<0.001。

組別觀察組對(duì)照組得分19.68±1.09 17.56±4.19例數(shù)100 100

3 討論

3.1 基于ERAS 理念的微信交互式術(shù)前訪視可有效提高腹腔鏡全子宮切除術(shù)病人對(duì)術(shù)前相關(guān)知識(shí)的掌握水平 隨著我國婦科多中心ERAS 臨床護(hù)理實(shí)踐的開展，高質(zhì)量術(shù)前訪視逐漸受到重視[12]。通過掃描微信二維碼將術(shù)前宣教內(nèi)容以通俗易懂的文字結(jié)合精美插圖呈現(xiàn)出來，便于病人更直觀地理解宣教內(nèi)容，且其不受時(shí)間、地點(diǎn)限制，病人及家屬可隨時(shí)閱讀、反復(fù)觀看、對(duì)照記憶。本研究顯示，觀察組病人術(shù)前相關(guān)知識(shí)問卷得分高于對(duì)照組（P<0.001）。與宋睿[13]研究結(jié)果相似。說明基于ERAS 理念的微信交互式術(shù)前訪視可有效促進(jìn)病人對(duì)麻醉、手術(shù)相關(guān)知識(shí)的掌握，使其學(xué)習(xí)主動(dòng)性增強(qiáng)。

3.2 基于ERAS 理念的微信交互式術(shù)前訪視可改善腹腔鏡全子宮切除術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量 微創(chuàng)手術(shù)是ERAS 的重要內(nèi)容，病人如未獲得充足的術(shù)前相關(guān)信息，會(huì)對(duì)手術(shù)產(chǎn)生較多顧慮，不利于病人做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備，可能影響麻醉的順利實(shí)施，增加術(shù)后并發(fā)癥[14]。傳統(tǒng)口頭宣教形式單一、?？菩圆粡?qiáng)、病人容易遺忘宣教內(nèi)容?；谖⑿牌脚_(tái)制作術(shù)前訪視二維碼，規(guī)范婦科腹腔鏡手術(shù)訪視內(nèi)容，有利于改善病人術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量，減少病人術(shù)前應(yīng)激，讓病人受益最大化[15]。本研究中觀察組病人在微信交互式術(shù)前訪視干預(yù)后，術(shù)前準(zhǔn)備不完善例數(shù)為5 例，而對(duì)照組術(shù)前準(zhǔn)備不完善例數(shù)為25 例，觀察組術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量高于對(duì)照組，說明通過基于ERAS 理念的微信交互式術(shù)前訪視可以充分調(diào)動(dòng)病人積極性，有效提高病人術(shù)前準(zhǔn)備完善水平。

3.3 基于ERAS 理念的微信交互式術(shù)前訪視可緩解腹腔鏡全子宮切除術(shù)病人的術(shù)前負(fù)性情緒 子宮切除術(shù)對(duì)女性病人造成的心理應(yīng)激較大，術(shù)前焦慮為最明顯的不良反應(yīng)[16?17]。ERAS 注重病人心理干預(yù)，接受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士利用其扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)對(duì)病人焦慮和不安等進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，可有效改善病人負(fù)性情緒[18?19]。本研究兩組病人STAI?S 得分比較結(jié)果顯示：觀察組病人接受微信交互式術(shù)前訪視干預(yù)后和進(jìn)入手術(shù)等候區(qū)時(shí)STAI?S 得分均低于對(duì)照組（均P<0.001），說明與傳統(tǒng)口頭宣教相比，基于ERAS 理念的微信交互式術(shù)前訪視能有效降低病人負(fù)性情緒，使病人以最佳心態(tài)面對(duì)手術(shù)。其次，觀察組不同生理階段病人術(shù)前訪視前STAI?S 得分表明，32～47 歲病人STAI?S 得分高于48～64 歲病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），說明生理階段不同的女性病人面對(duì)全子宮切除手術(shù)所產(chǎn)生的心理壓力不同，年輕的女性病人更容易發(fā)生心理應(yīng)激反應(yīng)，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)未絕經(jīng)期女性病人的心理護(hù)理。

3.4 基于ERAS 理念的微信交互式術(shù)前訪視可增加腹腔鏡全子宮切除術(shù)病人滿意度 AIDET 醫(yī)患溝通模式簡便、有效，能提高病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任及依從性，使其獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)[20]。接受過培訓(xùn)的訪視護(hù)士專業(yè)性較強(qiáng)、溝通能力較好，其采用該模式能拉近護(hù)患間距離，滿足病人術(shù)前信息需求，提高訪視滿意度。本研究表明，接受微信交互式術(shù)前訪視的病人滿意度調(diào)查表得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），說明使用微信平臺(tái)進(jìn)行術(shù)前相關(guān)信息宣教能提高病人和家屬對(duì)訪視的滿意度。

4 小結(jié)

基于ERAS 理念的微信交互式術(shù)前訪視可提高病人對(duì)術(shù)前相關(guān)知識(shí)的掌握水平、術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量及滿意度，有效減輕病人術(shù)前負(fù)性情緒。本研究將手術(shù)室和麻醉科護(hù)理訪視內(nèi)容相結(jié)合，較好地體現(xiàn)了一體化管理。但研究也存在一些不足，今后將進(jìn)一步豐富麻醉訪視內(nèi)容，突出麻醉科護(hù)士在術(shù)前訪視中的重要性。