吳培香，徐 翠，肖利允，高 鶴

1.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，山東250001；2.煙臺毓璜頂醫(yī)院；3.山東中醫(yī)藥大學護理學院

腦卒中是指各種原因引起的急性腦血液循環(huán)障礙導致的持續(xù)性（超過24 h）、局限性或彌漫性腦功能缺損[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)顯示，每年約有33%的腦卒中病人會發(fā)生不同程度的殘疾，腦卒中作為終生性疾病，給病人日常生活和社會活動能力造成了嚴重影響[2]。腦卒中病人身體、心理、社會和認知功能受損，需要進行較長時間的康復訓練。但已有調(diào)查顯示，腦卒中出院病人康復鍛煉依從性不容樂觀，30%～50%的腦卒中出院病人會在第1 年停止訓練，42%的病人出院后1 年內(nèi)每周訓練少于1 次，部分病人甚至久坐不動[3]。中醫(yī)體質(zhì)辨識可為疾病臨床治療提供理論依據(jù)。本研究選取我院收治的腦卒中偏癱病人作為研究對象，探討中醫(yī)體質(zhì)辨識干預對其康復鍛煉依從性和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年6 月—2019 年12 月我院收治的121 例腦卒中偏癱病人作為研究對象。納入標準：①符合全國第四屆腦血管病學術會議制訂的腦卒中診斷標準；②生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展48 h 后；③存在不同程度的肢體功能障礙；④意識清楚；⑤自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①蛛網(wǎng)膜下隙出血；②伴有嚴重的心、肝、腎功能不全及惡性腫瘤；③伴有嚴重的精神疾??；④存在意識障礙、認知障礙、語言障礙等影響溝通交流。采用隨機數(shù)字表法將病人分為對照組和觀察組。對照組60 例，男32 例，女28 例；年齡41～83（65.98±10.21）歲；病程7～34（17.85±6.67）年。觀察組61 例，男35 例，女26 例；年 齡48～83（65.25±9.24）歲；病 程8～28（16.16±4.45）年。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 依據(jù)我國中醫(yī)藥管理局下發(fā)的腦卒中恢復期護理方案實施常規(guī)干預，包括良姿位擺放、偏癱肢體被動活動、功能鍛煉方法指導等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)干預基礎上進行中醫(yī)體質(zhì)辨識干預。①臨床科室與治未病中心密切合作，責任護士于病人入院首日依據(jù)體質(zhì)辨識評估表對病人進行評估。②依據(jù)評估結(jié)果判斷病人體質(zhì)類型。常見證候及其要點為：風痰瘀阻證，即口眼歪斜，舌強語謇或失語，半身不遂，肢體麻木，舌暗紫，苔滑膩；氣虛血瘀證，即肢體偏枯不用，肢軟無力，面色萎黃，舌質(zhì)淡紫或有瘀斑，苔薄白；肝腎虧虛證，即半身不遂，患肢僵硬，拘攣變形，舌強不語，偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅脈細，或舌淡紅。③實施中醫(yī)特色治療，包括內(nèi)服中藥、外用中藥，如中藥外敷、中藥熏洗等。④根據(jù)病人體質(zhì)特點實施中醫(yī)特色護理，包括中藥調(diào)養(yǎng)，即利用舒筋活絡浴袋洗浴；穴位按摩，即遵醫(yī)囑利用中頻、低頻治療儀對上肢肩井、曲池、合谷、外關等穴，下肢委中、昆侖、懸鐘、陽陵泉等穴進行按摩；拔罐療法；艾灸，急性期痰熱腑實證和痰火閉竅者不宜；穴位拍打，即選取患肢手陽明大腸經(jīng)（上肢段）、足陽明胃經(jīng)（下肢段）輕輕拍打；中藥熱熨，旨在溫經(jīng)通絡，消腫止痛，恢復肢體功能。⑤給予飲食指導，風痰瘀阻證者可進食祛風化痰開竅食品，如山楂、荸薺等，宜進食魚頭湯，忌食羊肉、牛肉、狗肉等；氣虛血瘀證者可進食益氣活血食物，如山楂等，宜進食大棗滋補粥；肝腎虧虛證者可進食滋養(yǎng)肝腎食品，如芹菜、黃瓜、百合蓮子薏仁粥等。⑥調(diào)節(jié)情志，常用方法包括移情易志法，即通過戲娛、音樂等方法轉(zhuǎn)移病人注意力，使其避免不良刺激，調(diào)節(jié)病人心理狀態(tài)；情志相勝法，即根據(jù)中醫(yī)五行理論（怒傷肝，悲勝怒；喜傷心,恐勝喜；思傷脾,怒勝思；憂傷肺,喜勝憂；恐傷腎,思勝恐）調(diào)養(yǎng)心理，同時注意掌握情緒刺激程度；五音入五臟法。⑦根據(jù)疾病不同階段指導病人進行良肢位擺放、收縮肌肉及進行關節(jié)運動，以減輕肌肉攣縮及關節(jié)畸形。

1.3 評價指標 比較兩組病人干預前和出院時神經(jīng)功能缺損、生活自理能力、生活質(zhì)量情況以及出院時康復鍛煉依從性情況。①神經(jīng)功能缺損：采用中國腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表評價，包括水平凝視功能、面癱、意識水平、言語、下肢肌力、上肢肌力、手肌力、步行能力8 個條目，總分0～45 分，0～15 分表示輕度神經(jīng)功能缺損，16～30 分表示中度神經(jīng)功能缺損，31～45 分表示重度神經(jīng)功能缺損，分數(shù)越高表示神經(jīng)功能缺損程度越重[4]。②生活自理能力：采用老年人生活自理能力評估表評估，總分0～59 分，0～3 分表示自理，4～8 分表示輕度依賴，9～18 分表示中度依賴，≥19 分表示不能自理。③生活質(zhì)量：采用健康狀況調(diào)查簡表(SF?36)評價，量表共36 個條目，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會功能、情感職能以及精神健康8 個維度，總分36～149分，總分越高表示生活質(zhì)量越高[5]。④康復鍛煉依從性：采用林蓓蕾等設計的腦卒中病人功能鍛煉依從性問卷[6]調(diào)查，問卷包括身體鍛煉依從、鍛煉監(jiān)測依從、主動尋求建議依從3 個維度，共14 個條目，采用Likert 4級評分法評分，總分14～56 分，總分越高表示康復功能鍛煉依從性越高。問卷Cronbach's α 系數(shù)為0.90，內(nèi)容效度為0.95。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 進行統(tǒng)計分析，定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料采用例數(shù)和百分數(shù)（%）表示。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人中國腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表評分比較（見表1）

表1 兩組病人中國腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表評分比較（±s） 單位：分

表1 兩組病人中國腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表評分比較（±s） 單位：分

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)60 61干預前11.27±6.17 11.52±4.94?0.254 0.800出院時7.03±5.71 5.10±3.60 2.233 0.027 t 值3.900 8.217 P<0.001<0.001

2.2 兩組老年人生活自理能力評估表評分比較（見表2）

表2 兩組老年人生活自理能力評估表評分比較（±s） 單位：分

表2 兩組老年人生活自理能力評估表評分比較（±s） 單位：分

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)60 61干預前14.03±8.61 12.00±6.08 1.503 0.136出院時8.72±7.19 6.38±3.88 2.233 0.027 t 值3.672 6.090 P<0.001<0.001

2.3 兩組SF?36 評分比較（見表3）

表3 兩組病人SF?36 評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人SF?36 評分比較（±s） 單位：分

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)60 61干預前67.58±9.04 66.57±8.14 0.646 0.520出院時73.58±18.59 87.34±17.68?4.172<0.001 t 值?2.257?8.333 P 0.026<0.001

2.4 兩組腦卒中病人功能鍛煉依從性問卷評分比較（見表4）

表4 兩組腦卒中病人功能鍛煉依從性問卷評分比較（±s） 單位：分

表4 兩組腦卒中病人功能鍛煉依從性問卷評分比較（±s） 單位：分

注：t=?11.869,P<0.001。

組別對照組觀察組總分36.43±4.65 47.02±5.15例數(shù)60 61

3 討論

根據(jù)王琦[7]提出的9 種體質(zhì)分型方法，以《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》為依據(jù)，可將中醫(yī)體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。已有研究證實，患相同疾病的不同體質(zhì)病人，致病因素和疾病發(fā)展存在差異，不同病人中醫(yī)體質(zhì)也存在差異[8?10]。腦卒中中醫(yī)名即中風，《靈樞·刺節(jié)真邪》對其描述為機體正氣虧虛，防御能力減弱，風邪乘虛而入，以致氣血運行受阻，筋脈失養(yǎng)而致半身不遂，即所謂“內(nèi)虛邪中”。虛、疾、火、風、血、氣在一定條件下相互影響、互為因果而致腦卒中。同時，體質(zhì)、飲食、情志等內(nèi)因也是引發(fā)腦卒中的重要病因[11]。中醫(yī)體質(zhì)辨識護理作為腦卒中急性期康復的個性化干預手段，可減少并發(fā)癥，降低復發(fā)率，其從調(diào)理體質(zhì)入手，內(nèi)容涉及中醫(yī)治療、飲食、情志、運動及健康生活方式等，能夠提高機體免疫能力，增強機體對致病因素的防御。

大部分腦卒中病人伴有不同程度的肢體功能障礙，其神經(jīng)功能恢復不理想，可導致生活自理能力下降。本研究結(jié)果顯示：出院時兩組病人中國腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表評分、老年人生活自理能力評估表評分與干預前相比降低，且觀察組低于對照組（P<0.05）。表明中醫(yī)體質(zhì)辨識干預可改善病人神經(jīng)功能缺損，提高病人生活自理能力，與熊兵等[12?13]研究結(jié)果一致。原因可能是中醫(yī)體質(zhì)辨識可以有效識別心腦血管并發(fā)癥危險因素[14]，通過中醫(yī)調(diào)理改善病人體質(zhì)偏頗失衡狀態(tài)，提升機體健康狀態(tài)，實現(xiàn)“治本”效果。已有研究證實，采取中醫(yī)藥配合針灸治療，有利于神經(jīng)功能缺損的腦卒中病人快速恢復，消除病人腦血管梗阻，降低致殘率[15?16]。本研究根據(jù)病人體質(zhì)特征進行個性化干預，包括中藥調(diào)養(yǎng)、針灸、穴位按摩、中藥熱熨等中醫(yī)特色技術，有效促進了病人神經(jīng)功能恢復，延緩了病情進展，改善了病人預后生活質(zhì)量，發(fā)揮了中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

腦卒中后肢體偏癱狀態(tài)是影響病人生活質(zhì)量的不良因素之一，早期、有效的康復治療能明顯改善腦卒中后偏癱病人的日常生活能力，促進肢體功能恢復。但由于專業(yè)性較強、周期較長，大部分腦卒中偏癱病人難以堅持進行系統(tǒng)、全面的康復鍛煉。蘇莉等[17]調(diào)查結(jié)果顯示，康復鍛煉依從性高的腦卒中病人肢體功能恢復更快,生活質(zhì)量更高。提示應提高腦卒中病人康復依從性[18]。本研究中，出院時觀察組SF?36 評分、腦卒中病人功能鍛煉依從性問卷評分高于對照組(P<0.05)。表明對腦卒中偏癱病人進行中醫(yī)體質(zhì)辨識干預，可明顯提高病人康復依從性和生活質(zhì)量。周昌明等[19]研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)偏頗與慢性病存在明顯關聯(lián)，依據(jù)體質(zhì)類型對不同偏頗體質(zhì)的人群給予針對性中醫(yī)辨證施治，對慢性病預防管理具有重要臨床價值。胡凱旋等[20?21]研究表明，腦卒中病人中醫(yī)體質(zhì)以痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)和陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)多見，尤其是痰濕質(zhì)與腦卒中發(fā)病關系密切。本研究根據(jù)病人體質(zhì)從證候施護、中醫(yī)特色治療、飲食指導、情志調(diào)節(jié)等方面進行針對性健康指導，有效糾正了腦卒中病人的偏頗體質(zhì)，通過情志調(diào)養(yǎng)積極引導病人增強康復的內(nèi)在動機，增加鍛煉信心和意志，有利于幫助病人建立健康的生活方式和行為習慣，從而提高病人康復依從性及生活質(zhì)量。

總之，中醫(yī)體質(zhì)辨識干預能夠提高腦卒中偏癱病人康復鍛煉依從性，促進肢體功能康復，提高病人生活自理能力，從中醫(yī)體質(zhì)角度為腦卒中康復提供新思路。