張建薇，孟麗君，盧 璇

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇210008

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）為臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，主要臨床特征為慢性、加重性氣流堵塞，病人常伴有慢性支氣管炎，部分病人表現(xiàn)為肺氣腫，對其生命健康造成嚴(yán)重威脅[1]。COPD 多發(fā)病于老年人[2?3]，且相關(guān)研究顯示，老年COPD 急性加重期病人病情如得不到控制，會引起病人呼吸衰竭[4]。中期照護(intermediate care，IC)是一種整合性醫(yī)療服務(wù)，旨在促進急性期病人身體處于最佳狀態(tài)，幫助病人最大限度地恢復(fù)生活自主，其在急性期以及長期照護過程中起到了重要的銜接作用[5]。本研究通過探討中期照護模式在急速老齡化進程下老年COPD 急性加重期病人中的應(yīng)用效果，旨在為促進病人的科學(xué)化護理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年3 月—2020 年3 月在我院就診的老年COPD 急性加重期病人86 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的COPD 急性加重期診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；病人主要臨床癥狀為喘息加重、咳嗽、咳痰、痰量增加并伴有炎癥、發(fā)熱等；病人及其家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸、心力衰竭病人；不穩(wěn)定性心絞痛病人；肢體功能障礙病人；精神病病人；認知障礙病人；肺結(jié)核病人；肝、腎等器官異常病人。納入的研究對象中，男46 例，女40 例；年 齡60～78 歲；病 程1～8 年；輕 度COPD 病人28 例，中 度COPD 病 人40 例，重 度COPD 病 人18例。采用抽簽法將病人隨機分為常規(guī)組和照護組，每組43 例。常 規(guī)組：男22 例，女21 例；年齡（65.55±5.10）歲；病程（4.28±3.10）年；輕度COPD 病人13 例，中度COPD 病人20 例，重度COPD 病人10 例。照護組：男24 例，女19 例；年 齡（65.49±5.15）歲；病 程（4.20±3.15）年；輕度COPD 病人15 例，中度COPD 病人20 例，重度COPD 病人8 例。兩組病人性別、年齡、病程、病情嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人在護理前均先進行平喘、祛痰、鎮(zhèn)咳、抗感染等藥物治療。

1.2.1 常規(guī)組 進行常規(guī)護理干預(yù)，囑病人按照醫(yī)囑服用藥物，對病人進行健康宣教，向病人講解COPD急性加重期相關(guān)知識，給予病人心理指導(dǎo)、營養(yǎng)支持，病人出院后建立檔案，對病人進行出院指導(dǎo)。

1.2.2 照護組 在常規(guī)組基礎(chǔ)上參考COPD 指南中各項指標(biāo)進行中期照護模式護理。①健康教育：護理干預(yù)前由護理人員向病人介紹COPD 急性期治療關(guān)鍵點、呼吸機治療作用以及病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。②心理護理：病人容易產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良情緒，護理人員通過卡片、手勢等與突然出現(xiàn)語言障礙及不良情緒的病人進行交流，緩解病人不良情緒。③肺部護理：幫助病人選擇合適的體位，在病情允許的情況下給予病人體位引流、背部叩擊，對病人進行咳嗽指導(dǎo)，將病人氣道中痰液、分泌物等清除干凈，時間<30 min，時刻觀察病人面色及呼吸、心率等生命體征。④呼吸方式訓(xùn)練：主要包括腹式呼吸以及縮唇呼吸，每項訓(xùn)練時間為15～20 min，每周3 次。⑤出院指導(dǎo)：叮囑病人出院后堅持訓(xùn)練，并且通過電話對病人予以督促，掌握病人病情恢復(fù)情況，幫助病人制訂科學(xué)、合理的飲食計劃，進行營養(yǎng)支持。

1.3 評價指標(biāo) ①肺功能：采用肺功能檢測儀（德國耶格公司生產(chǎn)；型號為MasterScreen PFT System）檢測病人干預(yù)前以及出院時第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、第1 秒用力呼氣容積與用力肺活量比值（FEV1/FVC）水平。②臨床癥狀改善時間：包括咳嗽、咳痰、喘息、氣促臨床改善時間。③COPD 再次急性發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)：統(tǒng)計病人出院前COPD 再次發(fā)作次數(shù)、出院3 個月內(nèi)再次住院次數(shù)。④抑郁、焦慮發(fā)生率：于出院時采用焦慮自評量表(Self?Rating Anxiety Scale，SAS)評估病人焦慮情況，包括20 個項目，每個項目評分為1～4 分，各項目相加得到總粗分，總粗分乘以1.25 得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分≥70 分為重度焦慮，60～69 分 為 中 度 焦 慮，50～59 分 為 輕 度 焦 慮，<50 分為無癥狀。于出院時采用抑郁自評量表（Self?Rating Depression Scale，SDS）評估病人過去1 周內(nèi)抑郁情況，包括20 個項目，每個項目評分為1～4 分，各項目相加得到總粗分，總粗分乘以1.25 得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分<53 分 為 無 癥 狀，53～62 分 為 輕 度 抑 郁，63～72 分 為 中度抑郁，>72 分為重度抑郁。⑤運動耐力：采用6 min步行試驗(6?minute walking test，6MWT)測定病人干預(yù)前以及出院時運動耐力。測試前囑病人休息15 min，對病人脈搏、血壓、血氧飽和度進行測量，簡單介紹6MWT 試驗過程，囑病人行走過程中不要講話、跑跳和折返，監(jiān)測過程中每分鐘報時1 次，統(tǒng)計兩組病人步行路程。⑥跌倒?fàn)顩r：于干預(yù)前以及病人出院時采用跌倒風(fēng)險評定工具(Falls Risk Assessment，F(xiàn)RA)進行評估，包括運動、跌倒史、精神不穩(wěn)定狀態(tài)、自控能力等8 個項目，每個項目評分為0～3 分，總分0～24 分，分數(shù)越高說明跌倒風(fēng)險越高，1～2 分為低危，3～9 分為中危，≥10 分為高危。⑦生活質(zhì)量：于干預(yù)前以及病人出院時采用圣喬治呼吸問卷(Saint George's Respiratory Questionnaire，SGRQ)評估，包括癥狀、活動、日常活動影響3 個方面內(nèi)容、共50 個項目，每個項目評分為0～2 分，總分0～100 分，分數(shù)越高說明生活質(zhì)量越差。⑧護理滿意度：病人出院時采用我院自制的護理滿意度調(diào)查表評估，包括病房環(huán)境和設(shè)施、護理人員服務(wù)態(tài)度、護理人員與病人及其家屬溝通交流、護理人員操作水平4 個方面內(nèi)容，每個方面選項分為非常滿意、滿意、不滿意，總滿意率=非常滿意率+滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；定性資料采用頻數(shù)、百分率（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前及出院時肺功能比較（見表1）

表1 兩組病人干預(yù)前及出院時肺功能比較（±s）

組別常規(guī)組照護組t 值P例數(shù)43 43 FEV1（L）FEV1/FVC（%）干預(yù)前1.15±0.33 1.23±0.35?1.091 0.273出院時1.31±0.37 1.67±0.41?4.275 0.001干預(yù)前48.85±4.45 47.25±4.10 1.734 0.087出院時57.60±5.91 68.05±6.60?7.735 0.001

2.2 兩組病人干預(yù)后臨床癥狀改善時間比較（見 表2）

表2 兩組病人干預(yù)后臨床癥狀改善時間比較（±s） 單位：d

表2 兩組病人干預(yù)后臨床癥狀改善時間比較（±s） 單位：d

組別常規(guī)組照護組t 值P例數(shù)43 43咳嗽4.59±0.68 3.10±0.30 13.150 0.001咳痰4.17±0.88 3.71±0.60 2.832 0.006喘息3.09±0.56 2.50±0.12 6.755 0.001氣促4.59±0.58 3.91±0.20 7.158 0.001

2.3 兩組病人干預(yù)前及出院時6MWT 及FRA、 SGRQ 評分比較（見表3）

表3 兩組病人干預(yù)前及出院時6MWT 及FRA、SGRQ 評分比較（±s）

表3 兩組病人干預(yù)前及出院時6MWT 及FRA、SGRQ 評分比較（±s）

組別常規(guī)組照護組t 值P例數(shù)43 43 6MWT（m）干預(yù)前262.50±35.00 259.80±37.70 0.344 0.732出院時298.50±42.50 362.20±41.10?7.076 0.001干預(yù)前8.85±1.62 8.30±1.95 1.423 0.159 FRA 評分（分）出院時4.80±1.00 1.55±0.45 19.430 0.001干預(yù)前89.05±9.20 87.10±9.78 0.952 0.344 SGRQ 評分（分）出院時77.05±7.74 60.02±7.50 10.360 0.001

2.4 兩組病人干預(yù)后COPD 再次急性發(fā)作次數(shù)、住院 次數(shù)以及住院期間抑郁、焦慮發(fā)生情況比較（見表4）

表4 兩組病人干預(yù)后COPD 再次急性發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)以及住院期間抑郁、焦慮發(fā)生情況比較

2.5 兩組病人出院時護理滿意度比較（見表5）

表5 兩組病人出院時護理滿意度比較 單位：例（%）

3 討論

老年人有多病共存現(xiàn)象，其發(fā)病率較高，病情發(fā)展較慢，大部分病人病程相對較長[7]。隨著近年來失智失能老年病人不斷增加，對醫(yī)療護理以及生活照護要求越來越高，醫(yī)療護理、生活照護雙重疊加發(fā)揮了重要作用[8]。

COPD 與病人吸煙、環(huán)境污染等因素有關(guān)，大部分病人常表現(xiàn)為急性發(fā)病、反復(fù)發(fā)作、住院次數(shù)較多，對病人身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響[9]。劉謙等[10]研究指出，采用中期照護模式對急性后期COPD 病人進行干預(yù)，對疾病治療具有重要意義。秦玥[11]研究發(fā)現(xiàn)，對病人進行系統(tǒng)的有氧訓(xùn)練，幫助病人盡快適應(yīng)，可使病人肌肉組織的過度消耗現(xiàn)象得到抑制，肌肉力量不斷增強，呼吸形態(tài)改變，呼吸功降低，對病人殘存的肺功能起到明顯改善作用。本研究采用中期照護模式對老年COPD急性加重期病人進行護理，病人肺功能提高、臨床癥狀改善時間縮短，表明中期照護有利于促進病人早日恢復(fù)。

有研究者采用綜合了英國、澳大利亞、美國等標(biāo)準(zhǔn)的中期照護管理模式，通過建立多學(xué)科管理模式對COPD 急性期病人進行中期照護管理，管理內(nèi)容除肺部訓(xùn)練外，還包括肢體訓(xùn)練、精神支持、營養(yǎng)支持等方面，臨床效果顯著[12?13]。本研究結(jié)果顯示，采用中期照護模式對老年COPD 急性加重期病人進行護理，病人6MWT 路程延長，跌倒?fàn)顩r得到改善，生活質(zhì)量逐漸提升，與吳海玲等[14]研究結(jié)果一致。

中期照護模式有助于病人從疾病期向恢復(fù)期過渡，可幫助在家接受長時間照護的病人進行科學(xué)的疾病管理，避免其病情加重，其可改善病人心理，提高病人身體功能，減少病人住院時間，節(jié)約醫(yī)療資源[15?16]。本研究采用中期照護模式對老年COPD 急性加重期病人進行護理，結(jié)果表明病人COPD 再次急性發(fā)作次數(shù)減少，住院次數(shù)減少。COPD 急性加重期病人病情反復(fù)，會發(fā)生肺部康復(fù)治療中斷的情形，造成病人情緒不穩(wěn)定[17]。本研究采用中期照護模式護理后，病人不良情緒發(fā)生率降低。已有研究顯示，病人主動參與治療，心理焦慮發(fā)生率降低，繼發(fā)性殘疾減少，治療時間縮短，預(yù)后得到改善[18]。本研究采用中期照護模式護理老年COPD 急性加重期病人，病人護理滿意度較高。

總之，在急速老齡化進程下，采用中期照護模式護理老年COPD 急性加重期病人，能提高病人肺功能，改善病人臨床癥狀，減少COPD 再次急性發(fā)作次數(shù)、病人住院次數(shù)，緩解病人不良情緒，減少病人跌倒風(fēng)險，提高病人運動耐力、生活質(zhì)量及護理滿意度。