嚴玉嬌，丁 娟，王 虹，曾栩蕊，付 沫

1.長江大學醫(yī)學部,湖北432000；2.荊州市中心醫(yī)院

人工氣道是經(jīng)口/鼻或氣管切開部位插入氣管導管，建立通暢的氣體交換通道，改善通氣功能，從而糾正機體缺氧狀態(tài)[1]。在臨床實踐中，危重癥病人氣道管理質(zhì)量不佳會導致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，加重病人原有病情，延長病人住院時間，增加治療費用[2?4]。國外學者對重癥監(jiān)護病房（ICU）病人氣道管理主要并發(fā)癥進行研究，結(jié)果表明氣道管理質(zhì)量不容樂觀[5]。我國學者研究結(jié)果顯示，在ICU 行人工氣道的病人肺部感染發(fā)生率為40.6%[6]，氣囊壓力達標率為35.29%[7]。已有研究顯示，護士吸痰操作符合指南要求者僅為9.2%[8]，表明ICU 護士吸痰操作規(guī)范性較差[9]。為規(guī)范護士的成人危重癥病人氣道管理行為，確保護理效果，本研究以Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心PIPOST 模式[10]為理論指導，通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外高級別證據(jù)，制訂了成人危重癥病人氣道管理循證護理審查指標及審查方法，并分析了成人危重癥病人氣道管理循證護理影響因素?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 確定循證護理問題 根據(jù)JBI 循證衛(wèi)生保健中心PIPOST 模式，將氣道管理的臨床問題結(jié)構(gòu)化，并確定相關(guān)循證問題。證據(jù)應用人群（population，P）：氣管插管或氣管切開的危重癥病人。 干預措施（intervention，I）：氣道管理的干預措施。應用證據(jù)的專業(yè)人員(professional，P)：包括醫(yī)務人員、臨床管理者。結(jié)局(outcome，O)：成人危重癥氣管插管或氣管切開病人肺部感染發(fā)生率、痰液性狀、氣管導管留置時間、護士基于證據(jù)的成人危重癥病人氣道管理執(zhí)行率、護士相關(guān)知識知曉率。證據(jù)實施場所(setting，S)：某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科ICU。 證據(jù)類型(type of evidence，T)：最高臨床決策、指南、系統(tǒng)評價、專家共識、證據(jù)總結(jié)。

1.2 成立循證護理小組 小組成員共12 名，其中護理部主任1 名，課題負責人1 名，負責循證實踐方案的開展；參加復旦大學循證護理中心證據(jù)轉(zhuǎn)化項目工作坊培訓的副主任護師1 名，負責對整體方案進行統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)及指導；科室副主任醫(yī)師1 名，專科護士長1 名，負責指導及監(jiān)督方案的執(zhí)行；參加復旦大學循證護理中心培訓的研究生3 名，負責證據(jù)檢索、質(zhì)量評價及證據(jù)匯總；?？谱o士4 名，與研究生共同負責整理和分析專家意見、臨床資料收集。

1.3 檢索文獻 本研究以循證方法學為基礎，按照PIPOST 模式將臨床問題結(jié)構(gòu)化，并制定檢索策略，根據(jù)6S 證據(jù)資源金字塔模型自上而下進行檢索[10]，使用計算機檢索Up To Date、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、英國醫(yī)學雜志（British Medical Journal，BMJ）網(wǎng)站、美國指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse,NGC）、美 國 重 癥 醫(yī) 學 會（Society of Critical Care Medicine,SCCM）網(wǎng)站、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所（UK National Institute for Health and Care Excellence,NICE）網(wǎng)站、The Cochrane Library、護理及相關(guān)健康領域文獻積累索引數(shù)據(jù)庫(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL)、MedLine、PubMed、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫中關(guān)于成人危重癥病人氣道管理的證據(jù)，包括高級臨床決策、指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、專家共識。檢索時限為建庫至2019 年8 月15 日。

1.4 文獻質(zhì)量評價 指南質(zhì)量評價采用AGREE Ⅱ[11]評價量表由2 名研究者獨立完成；系統(tǒng)評價、專家共識質(zhì)量評價由2 名研究者采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)量評價工具[10]獨立完成；高級臨床決策和證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評價追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻，由2 名研究者根據(jù)文獻類型選擇相應的評價工具完成。

1.5 證據(jù)評價 提取納入文獻中的證據(jù)，采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014 版)[10]對證據(jù)進行評價,追溯其參考的原始文獻進行證據(jù)的等級劃分。根據(jù)JBI 的證據(jù)FAME 評價表[10]對證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性進行評定，確定該條證據(jù)是否納入。

1.6 確定循證護理審查方案并進行現(xiàn)狀審查 審查指標應涉及結(jié)構(gòu)、過程及結(jié)果層面[12]。①結(jié)構(gòu)指標：即實踐過程中所需要的各類資源；②過程指標：即實踐過程中所采取的行動策略；③結(jié)果指標：即實踐過程中所產(chǎn)生的效果；其應具有可信、有效、可測量的特征，以全面評價臨床實踐現(xiàn)狀及最佳實踐實施狀況[12?14]。在確定最佳證據(jù)的基礎上，經(jīng)過2 輪討論確定本土化的質(zhì)量審查指標、擬定審查方法，并對2020 年6 月30 日—2020 年7 月31 日在荊州市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科ICU 行人工氣道（36 例次）的成年病人氣道管理實踐現(xiàn)狀進行審查，同時納入本科室25 名護士，通過問卷調(diào)查其對危重癥病人氣道管理知識的掌握程度和執(zhí)行情況。

1.7 影響因素分析 基于現(xiàn)狀審查結(jié)果，循證護理小組成員開展影響因素分析討論會，將依從性<60.00%的指標列出，通過頭腦風暴法進行影響因素分析，制定針對性的行動策略。

2 結(jié)果

2.1 文獻納入結(jié)果 對所檢索文獻進行初篩、復篩及質(zhì)量評價，最終納入25 篇文獻，其中，高級臨床決策支持1 篇，指南7 篇，系統(tǒng)評價8 篇，證據(jù)總結(jié)5 篇，專家共識4 篇。

2.2 證據(jù)納入情況 從氣道評估、氣道吸引時機、氣囊管理、氣道濕化、氣道吸引、氣切造口護理、口腔護理7 個方面進行證據(jù)總結(jié)，共獲得44 條最佳證據(jù)。邀請臨床危重癥學科管理專家15 人依據(jù)FAME 原則[10]進行證據(jù)評價及篩選，最終獲得29 條證據(jù)。

2.3 審查指標及審查方法 根據(jù)最終確定的29 條最佳證據(jù)，循證護理小組制定了21 條質(zhì)量審查指標，包括3 條結(jié)構(gòu)指標、15 條過程指標、3 條結(jié)果指標，并確定了每條審查指標的審查對象和資料收集方法。見表1。

表1 成人危重癥病人氣道管理循證護理審查指標及審查方法

（續(xù)表）

2.4 現(xiàn)狀審查結(jié)果 除指標10 依從性為71.43%外，其余指標依從性較低，為0.00%～44.00%（<60.00%）；護士氣道管理知識測試合格率為44.00%。

2.5 影響因素及行動策略（見表2）

表2 成人危重癥病人氣道管理循證護理影響因素及行動策略

3 討論

3.1 科學制訂護理審查指標是開展循證實踐的基礎 護理質(zhì)量審查貫穿于臨床證據(jù)應用的全過程，可對臨床證據(jù)應用過程中存在的問題進行持續(xù)質(zhì)量改進?？茖W、合理地制定護理質(zhì)量審查指標是開展規(guī)范化循證實踐的基礎。護理質(zhì)量審查的作用在于提供一種方法以確保病人得到更好的護理，醫(yī)院提供所需的治療標準，基于最佳證據(jù)確定審查指標，根據(jù)審查指標進行質(zhì)量審查，根據(jù)質(zhì)量審查結(jié)果可明確臨床實踐與審查指標之間的差距，從而有利于制定循證方案改進質(zhì)量并提高實踐效果[15]。規(guī)范化循證實踐中審查指標的制訂應基于各領域現(xiàn)有的最佳證據(jù)，審查指標應具有有效性、相關(guān)性、可行性、靈活性等特性，并與各利益相關(guān)群體緊密貼合[10]。基于證據(jù)的護理質(zhì)量審查是將質(zhì)量改進與循證實踐相結(jié)合，將科研與循證方法整合到質(zhì)量審查中，為實踐者提供有效、系統(tǒng)的開展最佳實踐的思路和方法[11]。

3.2 制定有效的行動策略是促進最佳證據(jù)有效應用的關(guān)鍵 證據(jù)應用作為一個系統(tǒng)變革的過程，會遇到不同層面的阻力，因此，需要評估證據(jù)應用過程中的影響因素，進而制定針對性的行動策略。相關(guān)研究表明，對臨床護士進行相關(guān)知識培訓是促進循證護理實踐順利開展的有效措施[16]。臨床護士充分掌握證據(jù)、認可證據(jù)，并具備一定的循證知識和實踐技能是證據(jù)應用的前提[10,12]。但本研究顯示，大部分護士缺乏成人危重癥病人氣道管理循證知識，其知識測試合格率僅為44.00%，可能與本科室相關(guān)氣道管理知識培訓少、基本未涉及循證相關(guān)知識有關(guān)，此外，臨床護士未主動查閱相關(guān)文獻學習氣道管理最新指南也可能是造成其知識合格率低的原因之一。本研究制定的21 條質(zhì)量審查指標中，除指標10 依從性為71.43%外，其他指標依從性均較差（為0.00%～44.00%），表明成人危重癥病人氣道管理循證護理證據(jù)與臨床實踐存在較大差距。影響因素調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以上現(xiàn)象可能與護士層面護士培訓不足、相關(guān)知識缺乏導致依從性差；系統(tǒng)層面缺乏氣道管理流程及規(guī)范、材料缺乏等有關(guān)。根據(jù)成人危重癥病人氣道管理循證護理影響因素制定相應的行動策略，要求對護士積極開展人工氣道相關(guān)循證知識培訓，鼓勵科室護士主動查閱文獻、學習最新知識，科室建立成人危重癥病人氣道管理規(guī)范化流程并引進相應材料。

4 小結(jié)

氣道管理是ICU 工作的重點和難點，也是國內(nèi)外學者研究的熱點。有效的氣道管理是提高危重癥病人治療效果的重要保障，可降低病人并發(fā)癥發(fā)生率，縮短病人住院時間。用循證護理方法進行成人危重癥病人氣道管理是未來臨床護理發(fā)展的必然趨勢。本研究完成了證據(jù)引入臨床前的現(xiàn)狀審查，探明了成人危重癥病人氣道管理最佳證據(jù)臨床應用的影響因素，并制定了與之對應的行動措施，今后將進一步落實行動策略，完成最佳證據(jù)的臨床應用，最終達到改善危重癥病人臨床結(jié)局、提高臨床護理質(zhì)量的目的。