陳 燕，黃蔚萍，任冬梅，陳一靜

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院,上海201800

輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）是處于正常老化與癡呆間的一個(gè)過(guò)渡狀態(tài)，也是癡呆的前驅(qū)癥狀［1］。2017 年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（AAN）指出，MCI 患病率隨年齡增長(zhǎng)呈現(xiàn)增高趨勢(shì)：60～64 歲 為6.7%，65～69 歲 為8.4%，70～74 歲 為10.1%，75～79 歲為14.8%，80～84 歲為25.2%。65 歲以上MCI 病人癡呆發(fā)病率為14.9%[2]，而正常人群癡呆發(fā)病率為1%～2%[3]。目前，尚無(wú)可靠證據(jù)支持藥物治療可以改善MCI 臨床癥狀、延緩疾病進(jìn)展［4］。感覺(jué)統(tǒng)合（sensory integration,SI）是指大腦對(duì)各感覺(jué)器官傳入的感覺(jué)信息進(jìn)行選擇、解釋、聯(lián)系和統(tǒng)一的神經(jīng)心理過(guò)程[5]。感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練可以激活人腦細(xì)胞，促進(jìn)大腦功能可塑性發(fā)展［6］。目前我國(guó)感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練多應(yīng)用于自閉癥、學(xué)習(xí)障礙或感統(tǒng)失調(diào)兒童，療效確切[7]。耳郭經(jīng)脈覆蓋全耳并通向全身，刺激耳穴可治療多種內(nèi)臟和全身病癥。耳穴貼壓療法是采用王不留行籽等貼壓耳穴對(duì)耳廓上的腧穴進(jìn)行干預(yù)以達(dá)到治療疾病的目的[8]。本研究通過(guò)探討耳穴貼壓聯(lián)合感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練改善老年MCI 病人認(rèn)知功能的效果，以期為MCI 病人提供有效的干預(yù)措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018 年8 月—2020 年3 月入住我院老年科的MCI 病人作為研究對(duì)象。對(duì)美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4 版（DSM?Ⅳ）中輕度神經(jīng)認(rèn)知損害研究標(biāo)準(zhǔn)[9]和上海市精神衛(wèi)生中心的MCI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]進(jìn)行修訂，制定研究對(duì)象納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～88 歲；②主觀感覺(jué)存在記憶力減退，客觀檢查有MCI 證據(jù)；③北京版蒙特利爾評(píng)估量表(MoCA)[11]評(píng) 分 為 文 盲18～23 分，小 學(xué)21～24 分，初中及以上21～25 分；簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)[12]評(píng)分為文盲18～21 分，小學(xué)21～24 分，初中及以上25～27 分；日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)[13]評(píng)分≤18 分；④不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顯著視力、聽(tīng)力損害；②患有精神疾?。ㄈ缫钟舭Y）；③有特殊藥物用藥史，如改善記憶力的藥物；④患有嚴(yán)重軀體疾??；⑤存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病和嚴(yán)重內(nèi)科疾病引起的腦功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察A 組、觀察B 組和對(duì)照組，每組40 例。剔除脫落病例，最終完成研究者為觀察A 組39 例，觀察B 組40 例，對(duì)照組40 例。3組病人年齡、性別、文化程度、個(gè)人月收入比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。入組病人均自愿簽署知情同意書。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

表1 3 組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)健康教育，觀察A 組在進(jìn)行常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上進(jìn)行感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練，觀察B 組在進(jìn)行常規(guī)健康教育及感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行耳穴貼壓。

1.2.1 常規(guī)健康教育 每周進(jìn)行1 次老年癡呆癥健康宣教，形式包括口頭、書面、微信推送、多媒體等。

1.2.2 感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練 前期對(duì)研究小組成員進(jìn)行9 個(gè)學(xué)時(shí)的理論知識(shí)培訓(xùn)以及9 個(gè)學(xué)時(shí)的操作方法培訓(xùn)。培訓(xùn)合格后對(duì)病人進(jìn)行訓(xùn)練，每周5 d（周一至周五），1 h/d。訓(xùn)練實(shí)施過(guò)程中根據(jù)研究對(duì)象具體情況，注意動(dòng)靜交替，綜合考慮每項(xiàng)活動(dòng)的重復(fù)次數(shù)及持續(xù)時(shí)間，有計(jì)劃地選擇1 個(gè)或2 個(gè)項(xiàng)目。具體方法：①周一進(jìn)行視覺(jué)訓(xùn)練，組織病人觀看水柱氣泡燈、流星燈、幾何立體模型、拼圖、拼插組裝物品，進(jìn)行穿針引線、串珠、幾何組合顏色形狀配對(duì)等。②周二進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)和嗅覺(jué)訓(xùn)練，借助音筒、嗅覺(jué)筒訓(xùn)練，采用香薰音樂(lè)放松療法進(jìn)行。香薰音樂(lè)放松療法即將病人喜歡的精油置于超聲霧化裝置中，選擇病人喜歡的舒緩音樂(lè)；心理護(hù)理師告知病人香薰音樂(lè)放松療法的目的、意義、方法；隨后調(diào)節(jié)音樂(lè)音量至40 dB，引導(dǎo)病人坐于沙發(fā)上或床上，可懷抱喜歡的毛絨玩具，囑病人輕閉雙眼，身體盡量放松，雙手握拳并深吸氣5～10 s 后松拳并慢慢呼氣，反復(fù)練習(xí)5～10 次；3 min 后關(guān)閉音樂(lè)，囑病人保持原來(lái)的姿勢(shì)5～10 min 后緩慢睜眼，完成1 次治療。治療前及治療后病人靜坐15 min，測(cè)量其體溫、血壓、脈搏、呼吸頻率，記錄病人主訴。③周三進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練，使用8種不同音階的鋼片琴，用琴棒敲、擊、打、撥琴片鍛煉，具體方法為：幫助病人認(rèn)識(shí)琴片顏色，通過(guò)敲擊不同顏色琴片使其熟悉不同音階；指導(dǎo)病人分別用大力敲擊琴片和輕輕敲擊琴片，感受不同力度產(chǎn)生的不同音色；指導(dǎo)病人拿琴棒在琴片上左右撥動(dòng)，體會(huì)不同動(dòng)作創(chuàng)造出的不同樂(lè)章，同時(shí)鍛煉病人手腕靈活轉(zhuǎn)動(dòng)的能力；囑病人輕閉雙眼，研究小組成員敲擊某一音符后讓病人睜眼并敲擊同樣的音符；囑病人輕閉雙眼，研究小組成員敲擊幾個(gè)音符組成的旋律后讓病人睜眼并敲擊出同樣的旋律，在鍛煉病人聽(tīng)覺(jué)的同時(shí)鍛煉其記憶力。病人輕閉雙眼，研究小組成員分別從上、下、左、右、前、后方向發(fā)出聲音（如搖鈴聲、笛聲、拍手聲等）讓其判斷聲音來(lái)源。每次訓(xùn)練均記錄病人聲音判斷正確率。④周四進(jìn)行觸覺(jué)訓(xùn)練，觸摸各種材質(zhì)（橡膠、藤、毛絨、橡筋等）的布類和球類、毛刺粗細(xì)不同的按摩球、不同粗糙度的磨砂板，進(jìn)行觸覺(jué)板材質(zhì)（橡膠、松木、鋼鐵、玻璃、翻皮、花崗巖）認(rèn)知配對(duì)。⑤周五進(jìn)行前庭平衡、本體感覺(jué)訓(xùn)練，由研究小組中的專職護(hù)士及康復(fù)治療師共同參與，地面用色彩鮮艷的無(wú)黏膠地標(biāo)線粘貼出直線、S 形、正方形、三角形等形狀，要求病人沿線行走；借助6 cm 寬的地標(biāo)線模擬平衡木進(jìn)行訓(xùn)練，練習(xí)過(guò)程由易到難，囑病人由雙足交替低頭行走逐漸過(guò)渡到足跟挨著足尖雙眼平視前方直線行走，或增加難度至抱球行走、托蛋行走、跳圈或跨越行走、單腳站立、根據(jù)自身能力彈跳，囑病人感知光滑或有凸起圓球在人身體部位滾動(dòng)。

1.2.3 耳穴貼壓 取耳部神門、腎、心、腦、額、皮質(zhì)下對(duì)應(yīng)穴位，每個(gè)穴位按壓27 次左右為1 輪，每日早晚各按壓1 輪，每天選取一側(cè)耳穴，3～4 d 后更換至另一側(cè)耳穴。常規(guī)予75%乙醇消毒，用王不留行籽對(duì)準(zhǔn)穴位粘貼，由中醫(yī)?？谱o(hù)士指導(dǎo)病人進(jìn)行點(diǎn)壓法按壓，告知病人注意事項(xiàng)，按壓程度以病人感到熱、麻、脹、痛為宜。每日觀察病人耳部皮膚情況，如有脫落及時(shí)補(bǔ)種。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較3 組病人干預(yù)前和干預(yù)3 個(gè)月后、6 個(gè) 月 后 的 北 京 版MoCA 評(píng) 分、MMSE 評(píng) 分 和ADL 評(píng)分。①北京版MoCA：量表包括命名、注意、視空間與執(zhí)行功能、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶及定向7 個(gè)維度，對(duì)執(zhí)行功能、記憶、注意與集中、語(yǔ)言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、定向力及計(jì)算8 項(xiàng)認(rèn)知功能進(jìn)行測(cè)定，信效度較高，適用于老年人。量表總分0～30 分，得分越高表示認(rèn)知功能越好。②MMSE：量表包括語(yǔ)言（復(fù)述、命名、理解指令）、時(shí)間與地點(diǎn)定向、心算、即刻與短時(shí)聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)記憶等19 個(gè)條目，主要對(duì)定向力、注意力、記憶力、語(yǔ)言、計(jì)算等功能進(jìn)行測(cè)定，總分0～30 分，得分越高表示認(rèn)知功能越好。③ADL：量表共14 個(gè)條目，用于評(píng)定病人軀體生活自理能力和工具性日常生活自理能力，總分14～56 分，得分越低表示自理能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，各時(shí)間點(diǎn)組間兩兩比較采用LSD?t檢驗(yàn)；定性資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見(jiàn)表2）

表2 3 組病人干預(yù)前后MMSE、北京版MoCA、ADL 得分比較（±s） 單位：分

表2 3 組病人干預(yù)前后MMSE、北京版MoCA、ADL 得分比較（±s） 單位：分

與同期觀察A 組比較，① P<0.05；與同期觀察B 組比較，② P<0.05。

組別觀察A 組觀察B 組對(duì)照組F 值P組別觀察A 組觀察B 組對(duì)照組F 值P例數(shù)39 40 40 MMSE干預(yù)前24.128±2.215 23.825±1.852 24.300±2.041 0.556 0.575干預(yù)3 個(gè)月后24.385±2.220 25.275±1.812①23.450±1.853①②8.604<0.001干預(yù)6 個(gè)月后25.385±2.098 26.350±1.626①23.450±2.124①②22.663<0.001干預(yù)前23.641±1.564 23.875±1.091 23.925±1.403 0.485 0.617北京版MoCA干預(yù)3 個(gè)月后23.769±1.581 24.450±1.061①23.075±1.328①②10.565<0.001干預(yù)6 個(gè)月后24.282±1.356 25.025±1.166①22.450±1.197①②45.547<0.001 ADL干預(yù)前16.154±0.875 16.525±0.933 16.300±0.912 1.681 0.191干預(yù)3 個(gè)月后16.205±0.833 15.800±0.791①17.175±0.931①②27.378<0.001干預(yù)6 個(gè)月后15.897±0.940 15.375±0.868①17.600±0.841①②69.256<0.001

3 討論

3.1 感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練能改善老年MCI 病人的認(rèn)知功能 本研究對(duì)MCI 病人進(jìn)行視、聽(tīng)、觸、嗅、前庭平衡、本體感覺(jué)訓(xùn)練6 個(gè)月，結(jié)果顯示：干預(yù)后觀察A 組MMSE、北京版MoCA 得分高于對(duì)照組，ADL 得分低于對(duì)照組。表明接受感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練的病人認(rèn)知功能及自理能力明顯改善。其原因可能為：感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練包含多種形式的視覺(jué)訓(xùn)練項(xiàng)目，有研究表明，MCI 病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)在接收視覺(jué)沖動(dòng)后，可使相應(yīng)腦區(qū)細(xì)胞活性增強(qiáng)，對(duì)傳入信息的處理能力增強(qiáng)[14]，同時(shí)其也可促進(jìn)大腦各部位對(duì)各種信息整合能力，從而使正常腦區(qū)活動(dòng)增加及功能障礙部位建立代償能力，促進(jìn)大腦功能發(fā)展，延緩認(rèn)知功能衰退的速度[15]。其次，本研究在聽(tīng)覺(jué)和嗅覺(jué)訓(xùn)練中使用了香薰音樂(lè)放松療法。已有研究表明，人類語(yǔ)義、記憶、運(yùn)動(dòng)功能以及情緒處理與音樂(lè)有密切聯(lián)系[16?17]，通過(guò)音樂(lè)療法可以改善各類認(rèn)知功能，使記憶力、注意力、學(xué)習(xí)以及溝通能力提高[18]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，嗅覺(jué)中樞與記憶中樞在大腦的分布部位相同，當(dāng)人體吸入香氣時(shí)，香氣的化學(xué)分子會(huì)透過(guò)記憶中樞所儲(chǔ)存的記憶，引起神經(jīng)突觸重塑，進(jìn)行記憶信息識(shí)別和存儲(chǔ)，從而提高記憶效果[19]。孫凡等[20]研究表明，通過(guò)香薰可以降低病人血清真膽堿酯酶（AchE）含量，提高海馬體內(nèi)5?羥色胺含量和活性，改善MCI 病人的認(rèn)知功能、數(shù)學(xué)計(jì)算能力、記憶功能及抑郁情緒。再次，本研究使用各種材質(zhì)的布類、球類、觸覺(jué)板、毛刺粗細(xì)不同的按摩球及粗糙度不同的磨砂板等對(duì)MCI 病人進(jìn)行觸覺(jué)訓(xùn)練，通過(guò)各種觸覺(jué)刺激，修正前庭核有關(guān)觸覺(jué)刺激的抑制和運(yùn)動(dòng)能力，有利于促進(jìn)大腦協(xié)調(diào)觸覺(jué)及信息間關(guān)系，提高病人認(rèn)知能力。人類出生后通過(guò)觸覺(jué)感受世界，觸覺(jué)是感覺(jué)統(tǒng)合運(yùn)動(dòng)的核心。通過(guò)觸覺(jué)訓(xùn)練可以激活觸覺(jué)感受器，強(qiáng)化本體感；通過(guò)感受各種材質(zhì)的觸覺(jué)板強(qiáng)化溫度觸覺(jué)反應(yīng)，可以增強(qiáng)腦干觸覺(jué)系統(tǒng)感應(yīng)，提高肌膚感覺(jué)的適應(yīng)性；抓握毛刺粗細(xì)不同的按摩球可以增強(qiáng)手指末梢神經(jīng)的觸覺(jué)刺激，促進(jìn)觸覺(jué)辨識(shí)力及適應(yīng)力，同時(shí)對(duì)手部穴位進(jìn)行按摩，可使更多腦細(xì)胞被激活，大腦形象思維增快，反應(yīng)時(shí)間縮短。因此，MCI 病人知覺(jué)速度及工作記憶能力得到提高。與王虹等[21]研究結(jié)果一致。

3.2 耳穴貼壓聯(lián)合感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練能改善老年MCI 病人的認(rèn)知功能 中醫(yī)學(xué)將老年認(rèn)知功能障礙癡呆歸為“健忘”“神呆”等病癥范疇，病在腦部，與心、腎關(guān)系密切，屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。對(duì)MCI 病人的治療主要采用補(bǔ)腎填精，益氣健腦增智，活血通絡(luò)之法。本研究中，耳穴貼壓對(duì)老年MCI 病人的認(rèn)知功能改善產(chǎn)生較好影響?！鹅`樞·口問(wèn)》記載：“耳者，宗脈之所聚?！倍?jīng)脈覆蓋全耳并通向全身，通過(guò)刺激耳部穴位的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)能改善臟腑功能。MCI 病機(jī)乃心、腎等臟器的功能失調(diào)、氣血精髓虧虛、氣血精液運(yùn)行失調(diào)、痰濁淤血蒙蔽腦竅[22]。本研究取腦穴養(yǎng)血益精、疏郁利竅；神門穴補(bǔ)心氣、養(yǎng)氣血；腎穴益精氣、壯腎陽(yáng)、納腎氣；心穴養(yǎng)血生脈、益心通絡(luò)；額穴疏風(fēng)解表、通絡(luò)鎮(zhèn)靜；皮質(zhì)下穴健脾益腎、舒經(jīng)行血、升清利竅、化痰通絡(luò)。按壓刺激以上耳穴，通過(guò)經(jīng)絡(luò)作用可達(dá)到益氣健腦、補(bǔ)腎填精、活血通絡(luò)之功效，有利于改善老年MCI 病人認(rèn)知功能，提高病人日常生活能力。與董喜敏[23]研究結(jié)果一致。耳穴貼壓聯(lián)合感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練與單一感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練相比，可以達(dá)到內(nèi)外聯(lián)合、相輔相成之功效。按壓耳部陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，可通過(guò)經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)機(jī)體臟腑功能，使之氣血充足，陰陽(yáng)平衡，同時(shí)通過(guò)各種外在感覺(jué)刺激與運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的訓(xùn)練，可增加腦部神經(jīng)細(xì)胞樹突，促進(jìn)感受器傳入沖動(dòng)，強(qiáng)化大腦皮層回路，促進(jìn)大腦的可塑性發(fā)展，從而延緩老年人認(rèn)知功能減退[24?25]。

4 小結(jié)

可見(jiàn)，耳穴貼壓聯(lián)合感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練能有效提高老年MCI 病人認(rèn)知功能及生活自理能力，預(yù)防及延緩MCI 向老年癡呆發(fā)展的進(jìn)程，提高老年人生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。本研究?jī)?yōu)勢(shì)在于建立了感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練工作坊，使老年人以小組團(tuán)體形式進(jìn)行訓(xùn)練，增強(qiáng)了相互交流、溝通、社交能力，提供了豐富的多感覺(jué)刺激項(xiàng)目，老年人能選擇符合自己能力及個(gè)性化的項(xiàng)目，使老年人能持續(xù)保持興趣及完成干預(yù)。但在為MCI 老年病人提供感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練項(xiàng)目時(shí)需要注意使用適合老年人的用具以維護(hù)老年人自尊，切忌兒童化。耳穴貼壓不僅能達(dá)到毫針刺激的療效，而且安全、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，可持續(xù)起效，病人易于接受、依從性高。本研究由于客觀條件限制，納入的樣本量偏小，干預(yù)時(shí)間較短，缺乏神經(jīng)影像學(xué)等客觀指標(biāo)，今后需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)干預(yù)療程等進(jìn)行遠(yuǎn)期效果的觀察研究。