李方媛，曾冬陽*，李 文，張 雪，李曉燕，何書連

1.海南醫(yī)學院,海南571199；2.海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院

國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）報告顯示，2019 年全球糖尿病患病總數(shù)達4.63 億例，其中我國超過1.16 億例[1]。2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是由于胰島素分泌不足或胰島素抵抗導致的，主要以高血糖及血糖波動異常為特征的糖尿病，長期控制不佳可造成重要器官功能嚴重受損。由于部分T2DM 病人患病后感受到的生活影響不明顯，其往往對疾病重視度較低，規(guī)律服藥意識、重建生活方式及健康行為行動力不足，容易錯過疾病控制的最佳時期[2]。因此，幫助病人控制和管理血糖，重構(gòu)病人健康行為成為廣大醫(yī)務(wù)工作者面臨的棘手問題之一。本研究以病人需求為導向，運用信息網(wǎng)絡(luò)和移動智能設(shè)備優(yōu)勢，通過“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理工作室對病人疾病狀態(tài)進行監(jiān)測，以期讓病人和家屬及時得到專業(yè)指導和相關(guān)健康信息?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017 年8 月—2018 年7 月在海南某醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診的T2DM 病人作為研究對象。納入標準：①符合我國2017 年糖尿病防治指南診斷標準且正在接受治療；②具有正常的理解和交流能力；③對自身疾病診斷知情；④病人及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①孕婦；②使用激素、免疫抑制劑等對血糖影響較大的藥物；③有嚴重心腦血管疾??；④有明顯的精神及人格障礙。剔除標準：①不配合干預、未按時復診；②主動放棄；③干預過程中住院；④不幸離世。最初納入400 例病人，其中，男211 例，女189 例；年齡（62.02±5.61）歲；病程（4.73±7.58）年。根據(jù)病人首診順序編號，按照隨機數(shù)字表法將其隨機分成觀察組和對照組，各200 例。研究過程中，對照組11 例病人未按復診要求就診或于干預期間再次住院，1 例病人意外離世；觀察組14 例病人未按復診要求就診或于干預期間再次住院，剔除以上病人，最終對照組完成研究188 例，觀察組完成研究186 例，兩組病人年齡、性別、病程、糖化血紅蛋白（HbA1c）值、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血壓、血脂、并發(fā)癥發(fā)生率等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究已通過學校倫理委員會審查，倫理審查編號：2017 年課題研究第（5）號。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 進行常規(guī)管理，主要措施有門診醫(yī)護人員針對病人病情進行口頭健康教育，發(fā)放糖尿病健康教育手冊，電話或微信提醒病人及時復診等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上通過“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理工作室對病人疾病狀態(tài)進行監(jiān)測。

1.2.2.1 成立“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理工作室 “互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理工作室成員包括糖尿病?？谱o士3 名（其中護士長1 名），糖尿病?？漆t(yī)生1 名，心理咨詢師1 名和臨床實習研究生2 名；平均年齡37.81 歲；副高級職稱2 名，中級職稱2 名，初級職稱1 名，無職稱2 名；糖尿病?？破骄ぷ髂晗?.52 年。對工作室成員進行系統(tǒng)培訓，內(nèi)容包括：①T2DM 相關(guān)知識（12 學時）；②治療糖尿病的常見藥物、服藥原則及注意事項（6 學時）；③心理評估及疏導技巧（6 學時）；④糖尿病健康教育（4 學時）；⑤糖尿病病人社會支持系統(tǒng)的構(gòu)建及運用（4 學時）。所有工作室成員均通過?？瓶己瞬⒑细瘢瑢ρ芯可訌姳O(jiān)督，每2 個月考核1 次，確保知識掌握和更新。

1.2.2.2 實施團隊管理 根據(jù)海南地區(qū)T2DM 病人自我管理現(xiàn)狀結(jié)合我國T2DM 防治指南（2017 版）制定T2DM 病人健康教育手冊（紙質(zhì)版和電子版），將糖尿病健康教育知識、心理疏導及個性化健康管理有機結(jié)合，通過QQ/微信等與病人家屬共同監(jiān)督病人，形成疾病管理無縫連接。

管理流程及內(nèi)容：①獲得門診確診病人知情同意；②對病人進行病情、疾病認知和生活方式問卷調(diào)查，全面了解病人情況；③指導病人及其家屬加入QQ/微信群，借助網(wǎng)絡(luò)平臺對病人進行個體強化教育，包括要求病人每周日21：00 前通過QQ/微信打卡，上傳糖尿病生活周記和本周自我血糖檢測結(jié)果；不定期向病人推送制定的T2DM 病人健康教育手冊內(nèi)容及相關(guān)教育視頻；告知病人及其家屬發(fā)現(xiàn)異常隨時報告，及時解答病人及家屬解惑，實施個性化教育和心理疏導（評估異常病情、行為、心理→確定護理問題或?qū)е庐惓Ｐ袨榈脑颉鶕?jù)病人個體情況制定目標和措施，必要時請教醫(yī)生團隊→督促病人執(zhí)行制定的措施，并定期反饋→根據(jù)反饋結(jié)果制定下一步教育計劃）；提醒病人及時復診，復診后提交相關(guān)檢查結(jié)果。

團隊成員對病人實施平臺健康宣教及要求：借鑒中華醫(yī)學會糖尿病學分會護理及糖尿病教育學組編寫的2009 年版《中國糖尿病護理及教育指南》中《糖尿病知識評估表》，改編形成個案健康教育評估表，首診時采用個案健康教育評估表評估病人一般情況及疾病認知程度，工作室成員利用QQ/微信平臺動態(tài)跟蹤病人生活和疾病狀況，指導病人改變不良健康行為。①飲食方面：監(jiān)督病人嚴格執(zhí)行糖尿病飲食，告知其在合理飲食基礎(chǔ)上進行飲食搭配，保障飲食結(jié)構(gòu)合理、營養(yǎng)均衡。②運動方面：根據(jù)病人運動喜好鼓勵病人參與適合的運動項目，囑病人使用智能移動終端上傳相關(guān)數(shù)據(jù)，以便進行監(jiān)督與評價工作。③藥物治療方面：遵醫(yī)囑對病人進行服藥指導，宣教不盲聽、不盲從，督促病人堅持按時、按量服藥等。④血糖自我檢測：囑病人不定期上傳血糖檢測視頻，督促病人根據(jù)我國T2DM 防治指南（2017 版）建議及醫(yī)生意見進行血糖自我檢測，保證每周至少連測3 d，每天對晨起空腹血糖及餐后2 h 血糖進行監(jiān)測。⑤心理輔導：保證心理咨詢師、病人及其家屬、管理團隊干預期間均在微信群內(nèi)，為病人創(chuàng)造難題解決環(huán)境，為病人解決心理問題，幫助病人正確認識疾病，建立應(yīng)對疾病管理的信心，給予病人充分理解和支持。

1.3 評價指標 ①生化指標：于首診后1 個月、3 個月、6 個月病人門診復查時，檢測病人空腹血糖、餐后2 h 血糖、HbA1c、BMI、血壓及三酰甘油控制情況等，并獲取觀察組病人首診后6 個月內(nèi)空腹血糖、餐后2 h 血糖自我監(jiān)測結(jié)果。②常見慢性并發(fā)癥發(fā)生情況：包括干預期間冠心病、高血壓、腦梗死、眼病、腎病、皮膚潰瘍[壓瘡、指（趾）端潰瘍等皮膚破損引起的潰瘍]、感染（口腔、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等感染）發(fā)生情況。③健康行為改善情況：于首診后6 個月采用健康促進生活方式量表?Ⅱ(Health Promoting Lifestyle Profile Ⅱ，HPLP?Ⅱ)中文版[3]進行評估。HPLP?Ⅱ由體育運動、健康責任、壓力管理、營養(yǎng)、人際關(guān)系和精神成長6 個維度，52 個條目構(gòu)成。各條目均采用Likert 4 級評分法評分，從“從不”到“總是”依次計為1～4 分，總分52～208 分，維度均分=維度總分/該維度條目數(shù)。量表總分越高表明生活方式越健康。經(jīng)檢驗，量表總體Cronbach's α 系 數(shù) 為0.922，6 個 維 度Cronbach's α 系 數(shù)為0.702～0.904。其作為測量健康促進行為的工具，已被廣泛運用于我國慢病管理領(lǐng)域。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用雙人核對的方式錄入數(shù)據(jù)，運用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。滿足正態(tài)性的定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗、重復測量方差分析；定性資料采用例數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人生化指標比較（見表1）

表1 兩組病人生化指標比較（±s）

表1 兩組病人生化指標比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

時間首診后1個月例數(shù)186 188首診后3個月186 188首診后6個月三酰甘油（mmol/L）1.62±0.81 1.60±1.29 0.179>0.05 1.52±0.73 1.72±1.18?1.969<0.05 1.30±0.50 1.85±1.06?2.026<0.05組別觀察組對照組t 值P觀察組對照組t 值P觀察組對照組t 值P 186 188空腹血糖（mmol/L）6.01±2.67 6.35±2.34?1.310>0.05 5.91±1.76 6.41±1.94?2.285<0.05 5.43±1.45 5.95±3.21?2.005<0.05餐后2 h 血糖（mmol/L）7.92±3.83 7.81±4.62 0.251>0.05 7.14±2.27 8.52±4.34?3.847<0.05 6.52±3.94 8.16±6.01?3.017<0.05 HbA1c（%）6.72±1.63 7.03±2.29?1.820>0.05 6.63±1.65 7.12±2.59?2.204<0.05 6.58±1.47 7.27±2.68?3.080<0.05 BMI（kg/m2）24.55±3.61 24.90±3.06?1.012>0.05 23.56±3.10 24.55±4.20?2.602<0.05 23.42±4.90 24.85±4.04?2.980<0.05收縮壓(mmHg)126.51±7.18 130.78±8.25?5.337<0.05 124.71±8.27 129.35±12.89?3.840<0.05 122.47±9.38 128.52±10.55?5.853<0.05舒張壓(mmHg)83.24±5.47 85.51±5.58?3.792<0.05 82.33±5.19 85.70±6.53?5.518<0.05 80.54±5.77 83.72±8.98?4.433<0.05

2.2 觀察組病人血糖自我監(jiān)測結(jié)果（見圖1、圖2）

圖1 觀察組病人空腹血糖自我監(jiān)測結(jié)果

圖2 觀察組病人餐后2 h 血糖自我監(jiān)測結(jié)果

2.3 兩組病人常見慢性并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見 表2）

表2 兩組病人常見慢性并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例

2.4 兩組病人健康行為改善情況比較（見表3）

表3 兩組病人首診后6 個月HPLP?Ⅱ得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人首診后6 個月HPLP?Ⅱ得分比較（±s） 單位：分

與同期觀察組比較，① P<0.05。

組別觀察組總分151.33±6.73 168.26±9.92?19.256<0.05 153.03±9.79 154.61±9.65①?1.572>0.05時間干預前干預后t 值P干預前干預后t 值P例數(shù)186 186對照組188 188體育運動21.32±3.76 25.43±2.34?12.657<0.05 22.06±3.80 22.51±3.57①?1.183>0.05健康責任27.25±3.27 31.65±3.87?11.871<0.05 27.89±4.03 28.74±4.39①?1.956>0.05壓力管理29.63±4.84 30.87±2.47?4.257<0.05 30.58±4.59 30.10±2.24①1.289>0.05營養(yǎng)21.56±3.10 25.70±5.37?9.104<0.05 22.39±5.10 21.96±3.04①0.993>0.05人際關(guān)系28.59±3.67 30.07±4.78?4.843<0.05 27.86±3.76 28.31±3.21①?1.248>0.05精神成長22.98±2.87 24.54±3.73?4.518<0.05 22.25±4.48 22.99±3.89①?1.710>0.05

3 討論

工作室起源于20 世紀20 年代德國著名設(shè)計師包豪斯的工作坊，并迅速發(fā)展成熟于美國建筑教學領(lǐng)域，隨后在管理、工程等領(lǐng)域得以擴展。糖尿病“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理工作室是以QQ/微信平臺為依托，以門診T2DM 病人為主體，在教學和臨床經(jīng)驗均十分豐富的醫(yī)生、護士、心理咨詢師參與的工作室管理團隊指導下，根據(jù)病人實際情況，通過移動信息終端進行動態(tài)跟蹤，根據(jù)反饋結(jié)果及時調(diào)整治療方案，最終實現(xiàn)全過程監(jiān)督指導的管理模式[4]。

3.1 糖尿病“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理工作室開展的必要性 我國糖尿病發(fā)生率較高。IDF 統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，超過60%的糖尿病病人來自亞洲，中國糖尿病患病率在青中年人群中呈急速上升趨勢。已有調(diào)查數(shù)據(jù)表明，全 球“ABC”（即 以HbA1C<6.5%，血 壓<130/80 mmHg，低密度脂蛋白膽固醇<2.6 mmol/L 作為糖尿病控制目標)達標率不足10%，我國為9.04%[5]。分析原因，一方面可能是糖尿病發(fā)生機制復雜；另一方面可能是現(xiàn)有的糖尿病管理模式很難適用于不同人群的疾病管理。近年來，國內(nèi)外已開發(fā)多種管理模式，如亞洲糖尿病聯(lián)合評估平臺（JADEò）、中國內(nèi)地的三級聯(lián)合診療模式等，它們整合了病人基本信息登記、疾病風險評估及分層管理、數(shù)據(jù)監(jiān)測及處理等功能[6]，從宏觀上對糖尿病病人的管理和疾病控制起到了較好作用，但對病人個性化疾病管理和控制收效甚微。糖尿病“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理工作室針對病人個體特性及其社會支持系統(tǒng)情況進行持續(xù)性精準干預，為國家的宏觀干預彌補了“最后一公里距離”。

3.2 糖尿病“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理工作室的管理效果 表1 結(jié)果顯示：首診后3 個月、6 個月，觀察組血糖水平與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組反映血糖穩(wěn)定性的重要指標HbA1c 也接近我國T2DM 防治指南（2017 版）規(guī)定的合理標準（HbA1c<6.5%）。圖1、圖2 結(jié)果顯示：觀察組空腹血糖和餐后2 h 血糖緩慢降至理想?yún)^(qū)間。表明“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理工作室通過對病人進行連續(xù)指導和健康教育服務(wù)，可以有效控制T2DM 病人血糖水平，與駱朝輝[7]研究結(jié)果相似。分析原因可能是“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理工作室利用QQ/微信與病人及其家屬聯(lián)系，可以及時了解病人實際情況，給予病人針對性治療及健康指導；其次，“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理工作室提出的建議具有較高的權(quán)威性，容易獲得病人及家屬認可，有利于提高病人依從性和健康意識，促進病人自覺遵守糖尿病飲食，做到按時、正確用藥等；此外，干預過程中通過視頻、文字、圖片等傳遞內(nèi)容，通俗易懂又不失專業(yè)化，有利于病人及時、正確地改變生活中的可變危險因素，有利于減少病人心、腎等并發(fā)癥發(fā)生，通過激勵病人加強自我管理，有利于提高治療依從性[8]。本研究結(jié)果還顯示：觀察組常見慢性并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，兩組糖尿病病人常見慢性并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；觀察組干預后HPLP?Ⅱ總分及各維度得分與干預前比較均提高（P<0.01）。說明通過“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理工作室進行管理和監(jiān)督，有利于病人改善生活方式，建立良好的健康行為，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3 糖尿病“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理工作室的發(fā)展趨勢與挑戰(zhàn) 工作室團隊、結(jié)構(gòu)化管理在改善糖尿病病人健康行為、控制血糖波動中起著重要作用[9?10]。隨著科學技術(shù)發(fā)展，大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)必將越來越多地應(yīng)用于糖尿病健康管理[11?12]，糖尿病“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理工作室可通過可穿戴設(shè)備等收集病人生理、心理、社交行為數(shù)據(jù)，經(jīng)過數(shù)據(jù)分析后實時評估病人身體狀態(tài)，從而對其健康進行個性化精準干預，達到基于大數(shù)據(jù)的糖尿病病人健康管理目的。但要實現(xiàn)大數(shù)據(jù)健康管理需要政府、疾病防治相關(guān)單位鼎力相助，啟動基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及轉(zhuǎn)化性工作[13]，同時糖尿病“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理工作室和病人個人、家庭也應(yīng)該密切配合。糖尿病健康管理是一項長期而系統(tǒng)的工程，糖尿病“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理工作室模式的發(fā)展依然任重而道遠。

4 小結(jié)

糖尿病“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理工作室能有效控制病人血糖水平，提高病人治療依從性，改善病人健康行為和生活方式，提高病人生活質(zhì)量。本研究未與社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)合作，僅是綜合醫(yī)院與病人家庭的直接對接，今后還需在研究中應(yīng)用大數(shù)據(jù)互聯(lián)網(wǎng)加強與疾病防治管理部門以及社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的聯(lián)系和合作，以進一步完善管理體系。