任夢曉，汪小華，馮倩倩，殷曈曈，張笑燕

1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部護理學(xué)院，江蘇215006；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院；3.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院

糖尿病是一種與心理因素密切相關(guān)的代謝性疾病。國內(nèi)外研究表明，至少有三分之一的糖尿病病人合并抑郁[1?4]，糖尿病病人產(chǎn)生抑郁的概率比非糖尿病病人高2 倍，尤其是2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus,T2DM）病人抑郁發(fā)病率更高[5]。美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association,ADA)[6]和國際糖尿病聯(lián)合會(International Diabetes Federation,IDF)[7]均強調(diào)，心理健康管理是糖尿病治療的重要方面。營養(yǎng)療法是糖尿病治療的基石，是其自然病程中任何階段預(yù)防和控制必不可少的措施[8]，不僅有益于血糖控制，在抑郁發(fā)生、發(fā)展中也發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[9]。低碳水化合物飲食（low carbohydrate diet，LCD）是指將每日碳水化合物攝入量控制在總熱量的45%以下，并相應(yīng)提高脂肪或蛋白質(zhì)供能比以緩解或控制疾病的一種飲食結(jié)構(gòu)，已經(jīng)被證實可有效改善糖代謝水平[10]。但碳水化合物攝入量與抑郁之間的關(guān)系仍存在爭議。Pellegrin 等[11]認為高碳水化合物飲食（high carbohydrate diet,HCD）對抑郁病人有保護作用；Ein 等[12]則指出，LCD 可以減輕抑郁癥狀，改善心理健康。目前，國內(nèi)對碳水化合物與T2DM 病人心理健康之間關(guān)系的研究較少。故本研究擬通過LCD 評分探索T2DM 病人LCD 依從性與其抑郁發(fā)生的關(guān)系，以期為醫(yī)護人員利用營養(yǎng)療法改善病人糖代謝和心理健康提供參考依據(jù)，促進T2DM 病人身心的良好發(fā)展。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方法選取2020 年5月—2020 年10 月于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院、蘇州市立醫(yī)院內(nèi)分泌科就診并參加糖尿病俱樂部的238 例T2DM 病人作為研究對象。納入標準：明確診斷為T2DM 至少1 年；具有良好的溝通和語言表達能力；知情同意，自愿參加本研究。排除標準：診斷為1 型糖尿病和特殊類型糖尿??；合并其他嚴重疾病或并發(fā)癥（如惡性腫瘤或嚴重的肝、腎功能損害等）；患有精神疾病或存在認知功能障礙；使用抗抑郁、焦慮的藥物或神經(jīng)、精神藥物；最近1 個月內(nèi)接受過其他心理咨詢或治療；能量攝入不足（<800 kcal/d，1 kcal=4.18 kJ）或過量（>4 200 kcal/d）[13]。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 在查閱相關(guān)文獻和咨詢內(nèi)分泌科專家基礎(chǔ)上自行編制一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括人口學(xué)資料[如性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、體質(zhì)指數(shù)（BMI）等]和臨床資料（如糖尿病病程、糖尿病治療方式、糖尿病并發(fā)癥等）2 部分。

1.2.2 3 d 飲食記錄表 要求病人詳細記錄近3 d（2 個工作日和1 個休息日）食用所有食物的名稱及估算的質(zhì)量。在收集資料過程中，為病人提供2016 版《中國居民膳食指南》中食物標準份量參考圖，以幫助病人評估具體的食物份量，運用北京飛華營養(yǎng)軟件（V2.7.6.10）計算病人平均每日營養(yǎng)素攝入情況，包括三大宏量營養(yǎng)素碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪以及其他營養(yǎng)素。

1.2.3 LCD 評分[13]根據(jù)十分位數(shù)將三大宏量營養(yǎng)素攝入量分為10 等份。①碳水化合物：按照攝入量從高到低分別計1～10 分，即攝入量最高組計1 分，最低組計10 分；②脂肪和蛋白質(zhì)：按照攝入量從低到高分別計1～10 分，即攝入量最低組計1 分，最高組計10分。將三大宏量營養(yǎng)素得分相加即為LCD 總分，總分3～30 分，評分越高表示碳水化合物攝入量越少，LCD依從性越高。

1.2.4 病人報告結(jié)局測量信息系統(tǒng)(Patients Reported Outcomes Measurement Information System，PROMIS)[14]PROMIS 是美國國立健康醫(yī)學(xué)中心于2004 年牽頭研制，用于收集病人自我報告的生理、心理和社會完好狀態(tài)健康結(jié)局信息。本研究采用PROMIS 抑郁簡表8b?v1.0 版(PROMIS SF v1.0?Depression 8b)對病人進行評估，此量表共包括8 個條目，采用Likert 5 級評分，從來沒有、很少、有時候、常常、總是分別計1 分、2 分、3分、4 分、5 分，所有條目得分相加即為總分，根據(jù)評分手冊對總分進行T 得分轉(zhuǎn)換[15]，轉(zhuǎn)換后的T 得分為病人最終得分，為37.1～81.1 分，得分越高表示抑郁癥狀越嚴重，得分>55.0 分診斷為抑郁。本研究對80 例T2DM 病人進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.879，說明其信度良好。

1.3 調(diào)查方法 調(diào)查前向病人解釋本研究的目的和意義，病人知情同意后向其說明問卷填寫方法及注意事項，所有問卷均由病人自行填寫。資料收集過程中，除3 d 飲食記錄表外，其他問卷均當(dāng)場收回；3 d 飲食記錄表由病人自行填寫完善后通知研究者收回，病人若無法及時返還3 d 飲食記錄表紙質(zhì)版，可通過微信發(fā)送3 d 飲食記錄表照片；問卷收回后及時檢查是否存在漏項或不符合填寫要求等情況，若存在，立即請病人補全或修改，以保證資料準確性及完整性。共發(fā)放問卷245 份，回收問卷238 份，有效問卷238 份，問卷回收率97.14%，有效率100.00%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1 軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0 數(shù)據(jù)包進行統(tǒng)計分析。定量資料符合正態(tài)分布時用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析；定量資料不符合正態(tài)分布時用中位數(shù)（四分位數(shù)）M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；定性資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。采用Logistics 回歸分析LCD 評分與T2DM 病人抑郁發(fā)生情況間的關(guān)系。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T2DM 病人抑郁現(xiàn)狀 T2DM 病人PROMIS 抑郁簡表得分為（48.57±6.96）分，診斷為抑郁的T2DM病人47 例（19.7%），其PROMIS 抑郁簡表得分為（56.66±2.47）分；未診斷為抑郁的T2DM 病人191 例（80.3%），其PROMIS 抑 郁 簡 表 得 分 為（46.58±6.22）分。

2.2 不同LCD 評分的T2DM 病人抑郁水平比較 按照LCD 評分的四分位數(shù)將T2DM 病人分為4 組，<10.0 分 為Q1 組，10.0～16.0 分 為Q2 組，16.1～22.0 分為Q3 組，>22.0 分 為Q4 組，4 組 評 分 比 較 差 異 有 統(tǒng) 計學(xué)意義（F=17.791，P<0.001）。詳見表1。

表1 不同LCD 評分的T2DM 病人抑郁水平比較（±s） 單位：分

表1 不同LCD 評分的T2DM 病人抑郁水平比較（±s） 單位：分

注：F=17.791，P<0.001。

組別Q1 組Q2 組Q3 組Q4 組PROMIS 抑郁簡表得分51.96±6.10 49.69±6.42 48.78±6.77 43.33±5.84例數(shù)53 72 61 52

2.3 診斷為抑郁與未診斷為抑郁的T2DM 病人人口學(xué)、臨床及營養(yǎng)素指標比較 T2DM 病人年齡（65.58±10.82）歲；體質(zhì)指數(shù)（24.12±4.53）kg/m2；糖尿 病 病 程（13.75±7.63）年；空 腹 血 糖（8.45±2.10）mmol/L；糖化血紅蛋白（8.29±2.09）%。診斷為抑郁與未診斷為抑郁的T2DM 病人人口學(xué)、臨床及營養(yǎng)素指標比較結(jié)果見表2。

表2 診斷為抑郁與未診斷為抑郁的T2DM 病人人口學(xué)、臨床及營養(yǎng)素指標比較

（續(xù)表）

2.4 T2DM 病人LCD 評分與抑郁的關(guān)系 以LCD評分作為自變量，以抑郁發(fā)生作為因變量，建立3 個模型逐步校正表2 中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量（P<0.05）：模型1 未調(diào)整混雜因素；模型2 調(diào)整了文化程度、身高、糖尿病治療方式和空腹血糖指標；模型3 調(diào)整了模型2 中指標和維生素B2、鈉指標。結(jié)果顯示：模型3 調(diào)整指標后，以Q1 組T2DM 病人作為參照，Q2 組、Q3 組、Q4 組T2DM 病人LCD 評分與其抑郁發(fā)生率的OR（95%CI）依 次 為0.172（0.063,0.468），0.200（0.071,0.563）和0.019（0.002,0.173），LCD 評分與抑郁發(fā)生率呈顯著負相關(guān)（P<0.05），即提高LCD 飲食依從性可減少抑郁發(fā)生。見表3。

表3 LCD 評分與2 型糖尿病病人抑郁的關(guān)系

3 討論

3.1 T2DM 病人抑郁發(fā)生情況 T2DM 是一種慢性終身性疾病，其并發(fā)癥較多且較重，病人需長期服藥及進行飲食控制，心理壓力巨大。抑郁是T2DM 病人最典型且常見的心理障礙之一[16]。抑郁情緒與生理功能異常有關(guān)，可活化下丘腦?垂體?腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起胰島素抵抗和血糖升高，進一步增加糖尿病管理難度[17]。本研究中，T2DM 病人抑郁發(fā)病率為19.7%，低 于 周 連 華 等[18?22]研 究 結(jié) 果（31.4%～63.98%），可能與調(diào)查地區(qū)和調(diào)查工具差異有關(guān)。隨著疾病負擔(dān)、治療和管理復(fù)雜性提高以及醫(yī)療費用增加，T2DM 病人抑郁發(fā)生率提高，二者相互作用形成惡性循環(huán)，不利于病人康復(fù)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視T2DM病人的心理狀況，做好健康宣教，積極干預(yù)，以減輕病人的不良情緒。

3.2 LCD 評分與T2DM 病人抑郁的關(guān)系 Westover等[23]的研究表明，長期HCD 攝入會使病人血糖升高從而導(dǎo)致氧化應(yīng)激增加，進而對病人心理健康產(chǎn)生不良影響，加重病人抑郁程度。Ein 等[12]的Meta 分析表明，LCD 可以減輕病人抑郁癥狀，改善病人心理健康。表2 結(jié)果顯示，未診斷為抑郁的T2DM 病人碳水化合物攝入量低于診斷為抑郁的病人（P=0.002），與Knüppel等[24]研究結(jié)果一致；T2DM 病人的抑郁得分隨LCD 評分的升高而降低（P<0.001），即T2DM 病人LCD 依從性越高其抑郁癥狀越輕；調(diào)整與抑郁相關(guān)的人口學(xué)、臨床及其他營養(yǎng)素指標后，T2DM 病人LCD 評分與其抑郁發(fā)生情況呈顯著負相關(guān)，提示T2DM 病人LCD 依從性越高其抑郁發(fā)生率越低，與Daneshzad 等[25]的研究結(jié)果相似。隨著對微生物?腸?腦軸聯(lián)系的日益了解，研究者發(fā)現(xiàn)食物選擇影響心理健康，飲食對大腦生化和行為的影響可能是通過腸道菌群組成和功能變化調(diào)節(jié)[26]。健康的飲食可以刺激與短鏈脂肪酸（SCFAs）有關(guān)腸道益生菌生長[27]，短鏈脂肪酸與短鏈脂肪酸受體（GPR43）聯(lián)合可促進胰高血糖素樣肽（GLP?1）[28]的分泌。GLP?1 作為健康和壓力相關(guān)精神疾病中微生物?腸道?腦信號的重要調(diào)節(jié)因子，具有抗抑郁作用[29]。GLP?1 受體激動劑在糖尿病小鼠[30]和抑郁小鼠[31]中均被證明具有神經(jīng)保護作用。Grant 等[32]研究表明，經(jīng)GLP?1 類似物艾塞那肽治療的T2DM 病人抑郁評分有改善趨勢，GLP?1 可作為糖尿病合并抑郁癥的輔助治療。Numao 等[33]研究證實，LCD 可以增加健康成人餐后GLP?1 分泌。課題組前期研究也顯示，LCD 可以通過增加短鏈脂肪酸相關(guān)腸道菌群刺激T2DM 病人分泌GLP?1[34]。此外，炎癥反應(yīng)是抑郁發(fā)生的重要影響因素[35]，LCD 可有效降低白介素?6 和C 反應(yīng)蛋白等炎癥細胞因子，故LCD 也可能是通過降低炎癥水平起到改善抑郁水平的作用[12]。

4 小結(jié)

隨著糖尿病患病率不斷上升，疾病帶來的身心問題日益顯現(xiàn)。糖尿病的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸與社會心理因素密切相關(guān)。故對T2DM 病人實施營養(yǎng)療法既要聚焦糖代謝問題，亦要兼顧心理問題，與ADA[6]和IDF[7]倡導(dǎo)的“心理健康管理是糖尿病治療的重要方面”基本一致。醫(yī)護人員應(yīng)該積極評估T2DM 病人的心理健康狀況，做好健康宣教及預(yù)防；對已經(jīng)產(chǎn)生心理問題的病人應(yīng)及時進行干預(yù)，可通過創(chuàng)建積極的治療氛圍，減少負面情緒給病人造成的不良影響；營養(yǎng)指導(dǎo)中，提倡T2DM 病人通過增加脂肪、蛋白質(zhì)或者對糖代謝和抑郁防治有益的食物攝入量代替等熱量碳水化合物，構(gòu)建基于病人飲食喜好的LCD 模式，提高病人飲食依從性。由于本研究為橫斷面研究，不能反映T2DM 病人LCD 評分與心理健康之間的因果關(guān)系，在未來研究中還需開展大規(guī)模的前瞻性隊列研究及干預(yù)性研究，以進一步明確碳水化合物與T2DM 病人心理健康的關(guān)系。