晉聰聰，商臨萍，劉昱秀，王 嬌

1.山西醫(yī)科大學護理學院,山西030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院

《中國心血管病報告2018》數(shù)據(jù)顯示，我國心血管病患病人數(shù)達2.9 億例，其中冠心病患病人數(shù)達1 100萬例，且我國居民心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段，死亡率居首位，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上[1]。伴隨全球老齡化形勢日趨嚴峻，老年衰弱也更加普遍。衰弱是指老年人生理儲備下降導致機體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，是一種特定發(fā)生在老年人群的綜合征[2]。已有研究顯示，老年心血管病病人衰弱發(fā)生率為10%～60%[3?4]，可導致病人跌倒、失能、并發(fā)癥發(fā)生、醫(yī)院感染甚至死亡[5]等不良健康結(jié)局風險明顯增加，已對老年心血管疾病人群健康預(yù)期壽命構(gòu)成嚴重威脅。積極有效的早期預(yù)防及干預(yù)管理可提供給病人多維預(yù)后信息和疾病管理策略指導，并能延緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱發(fā)生、發(fā)展[6?8]。目前，我國關(guān)于老年心血管病病人的衰弱研究尚處于起步階段，且多集中于對衰弱影響因素及心血管病預(yù)后影響的分析研究，老年冠心病病人臨床衰弱管理實踐現(xiàn)狀不容樂觀。本研究基于循證和德爾菲法構(gòu)建與我國現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體系相適應(yīng)的老年穩(wěn)定性冠心病病人衰弱管理方案，以期為衰弱病人的臨床管理實踐提供參考，提高衰弱管理效率，完善老年人健康醫(yī)療照護服務(wù)體系。

1 研究方法

1.1 循證方法

1.1.1 文獻檢索 采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方法檢索醫(yī)脈通指南網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、PubMed、EMbase、Web of Science、澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心網(wǎng)站、美國國家指南交換中心（NGC）網(wǎng)站、英國國家衛(wèi)生和臨床示范研究所（NICE）網(wǎng)站、The Cochrane Library、ClinicalKey、Best Practice。檢索時限為建庫至2020 年3 月1 日。中文檢索式：（衰弱OR衰弱綜合征OR 脆弱OR 虛弱）AND（系統(tǒng)評價OR Meta 分析OR 指南OR 專家共識）；英文檢索式：（systematic review OR Meta analysis OR guideline OR guide* OR expert consensus）AND（identification OR screening OR management OR intervention）AND（frailty OR frailty syndrome）。

1.1.2 文獻納入及排除標準 納入標準：①中英文文獻；②研究對象年齡≥60 歲；③主要研究內(nèi)容包括老年衰弱風險篩查與評估、干預(yù)、管理等；④證據(jù)類型為系統(tǒng)評價/Meta 分析、臨床實踐指南、專家共識。排除標準：①無法獲取全文；②質(zhì)量評價等級低；③信息涵蓋不全；④舊版臨床實踐指南。

1.1.3 文獻質(zhì)量評價 采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)（AGREE Ⅱ）評價工具對符合本研究納入標準的臨床實踐指南進行質(zhì)量評價。AGREE Ⅱ分為7 個維度，包括22 個一般條目和2 個附加全面評價條目[9]。采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心評價標準對臨床實踐指南以外的文獻進行質(zhì)量評價。由2 名接受過循證實踐培訓的研究組成員按照評價標準獨立完成文獻質(zhì)量評價，雙方意見不一致時交由第三方循證醫(yī)學專家評定。

1.1.4 證據(jù)等級劃分 采用2014 版JBI 循證衛(wèi)生保健中心推薦的證據(jù)分級和推薦意見級別系統(tǒng)劃分證據(jù)推薦強度[10]，按照研究類型將證據(jù)等級劃分為1～5級，按照研究設(shè)計的嚴謹性與可靠性將推薦級別劃分為A 級推薦與B 級推薦。當不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時嚴格遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先的文獻納入原則。綜合納入文獻信息，整理證據(jù)等級與推薦級別，形成老年穩(wěn)定性冠心病病人衰弱管理方案初稿。

1.2 德爾菲法

1.2.1 成立研究小組 研究小組由8 名成員組成，包括2 名老年心血管護理專家、1 名老年醫(yī)學保健專家、1名營養(yǎng)專家、1 名康復(fù)訓練專家、1 名老年心理專家和2名老年護理方向研究生。研究小組主要任務(wù)為編制專家函詢問卷、選擇函詢專家、依據(jù)專家函詢意見修訂衰弱管理方案初稿。

1.2.2 選擇函詢專家 從山西省三級甲等醫(yī)院選擇在老年心血管專科領(lǐng)域和老年醫(yī)學保健領(lǐng)域具有豐富臨床經(jīng)驗的專家。專家納入標準：①長期從事老年醫(yī)學管理、診療及護理工作；②具備較高的老年醫(yī)學學術(shù)水平，科研能力突出；③中級及以上職稱；④自愿參與本研究。最終納入18 名專家，其中，男4 人，女14 人；年齡32.0～57.0 歲，平均43.0 歲；工作年限6.0～33.0年，平均14.2 年；本科10 人，碩士及以上8 人；正高級職稱4 人，副高級職稱5 人，中級職稱9 人。

1.2.3 實施專家函詢 研究者通過現(xiàn)場發(fā)放或電子郵件方式將函詢問卷發(fā)送給專家，專家采用Likert 5 級評分法對各條目重要性進行評定。本研究共進行2 輪專家函詢，第1 輪專家函詢問卷回收后，研究小組根據(jù)函詢意見討論并修改相關(guān)條目,在此基礎(chǔ)上形成第2輪專家函詢問卷，參照函詢結(jié)果進一步修訂完善老年穩(wěn)定性冠心病病人衰弱管理方案。條目納入標準：重要性均分>3.5 分，變異系數(shù)<0.25。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2018、SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)錄入、整理與分析。對條目重要性、變異系數(shù)、滿分率等數(shù)據(jù)進行描述性分析，采用非參數(shù)檢驗計算專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)（Cr），以Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)（W）表示專家意見協(xié)調(diào)程度。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索和質(zhì)量評價結(jié)果 初步檢索得到文獻652 篇，經(jīng)閱讀文題、摘要、全文后排除非中英文文獻、無法獲取全文的文獻、質(zhì)量評價等級低的文獻、舊版臨床實踐指南后共納入19 篇文獻，其中臨床實踐指南8篇[11?18]，專家共識2篇[19?20]，系統(tǒng)評價/Meta分析9 篇[21?29]。

2.2 專家積極性和權(quán)威性 采用專家函詢問卷回收率判斷專家積極性。本研究2 輪專家函詢各發(fā)放問卷18 份，回收有效問卷18 份，問卷有效回收率為100%，表明專家對本研究關(guān)注度和積極性較高。專家權(quán)威程度用Cr 表示，本研究第1 輪專家函詢Cr 為0.84，第2 輪專家函詢Cr為0.87，均≥0.70，認為專家權(quán)威程度較高。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 采用Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)衡量專家意見協(xié)調(diào)程度。本研究第1 輪專家函詢Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.235（P<0.01），第2 輪專家函詢Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.268（P<0.01）。表明2 輪專家函詢專家意見協(xié)調(diào)程度均較好。

2.4 老年穩(wěn)定性冠心病病人衰弱管理方案的確定研究小組參考專家意見并在進一步查閱國內(nèi)外文獻基礎(chǔ)上充分討論，最終形成包括4 個模塊、12 個項目、63 項操作性條目的老年穩(wěn)定性冠心病病人衰弱管理方案。見表1。

表1老年穩(wěn)定性冠心病病人衰弱管理方案

（續(xù)表）

（續(xù)表）

3 討論

3.1 構(gòu)建老年穩(wěn)定性冠心病病人衰弱管理方案的必要性 衰弱作為一種特定發(fā)生在老年人群中的多維度綜合征[30]，是影響老年冠心病病人臨床健康結(jié)局的重要因素，其發(fā)生不僅可導致病人跌倒、失能、再入院、感染，甚至死亡等風險增加[31?32]，也可使病人住院時間延長，醫(yī)療資源有效利用率降低，加重社會及家庭負擔[33?35]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》在加強老年重點人群健康服務(wù)方面明確提出“加強老年常見病、慢性病的健康指導和綜合干預(yù)，強化老年人健康管理”的指導意見[36]。然而目前我國老年冠心病病人衰弱臨床管理現(xiàn)狀不容樂觀，存在統(tǒng)一、規(guī)范的衰弱病人管理實踐標準、管理模式缺乏和實際成效參差不齊、專業(yè)人員經(jīng)驗缺乏等諸多問題，導致利益相關(guān)者在臨床診療過程中未形成對老年衰弱的科學認知與精準防控，影響病人健康結(jié)局的良性轉(zhuǎn)歸。本研究立足于衰弱早期風險篩查和科學管理，構(gòu)建適用于我國老年冠心病病人的衰弱管理循證實踐方案，共包括4 個模塊、12 個項目、63項操作性條目，以期為改善臨床衰弱管理實踐提供參考，創(chuàng)新老年病人健康管理新路徑，完善老年健康醫(yī)療服務(wù)體系。

3.2 老年穩(wěn)定性冠心病病人衰弱管理方案的科學性 本研究由經(jīng)過循證實踐培訓的研究組成員對國內(nèi)外文獻資料實施系統(tǒng)檢索與篩選，并采用AGREE Ⅱ評價工具和JBI 循證衛(wèi)生保健中心推薦的證據(jù)分級和推薦意見級別系統(tǒng)進行文獻質(zhì)量評價和證據(jù)等級劃分，以形成方案初稿。隨后在研究組前期質(zhì)性研究基礎(chǔ)上結(jié)合德爾菲專家函詢法進行了方案修訂，2 輪專家函詢問卷有效回收率均為100%，表明專家積極性較高；2 輪專家函詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.84 和0.87，表明專家具有較高的權(quán)威性；2 輪專家函詢Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.235 和0.268，均P<0.01，各項數(shù)據(jù)表明專家函詢結(jié)果具有可靠性。本研究在循證基礎(chǔ)上采用規(guī)范的研究方法和程序，確保了研究結(jié)果的可靠性，最終構(gòu)建的老年穩(wěn)定性冠心病病人衰弱管理方案具有科學性。

3.3 老年穩(wěn)定性冠心病病人衰弱管理方案的臨床適用性 本研究在循證基礎(chǔ)上結(jié)合2 輪專家函詢意見，對老年冠心病病人衰弱管理方案初稿的臨床適用性和可行性進行嚴格審查，經(jīng)研究組成員充分討論后納入合理的專家意見修訂形成最終方案。函詢專家具有較高的積極性和權(quán)威性，構(gòu)建的方案符合臨床實際，具有較好的適用性，如結(jié)合當前我國醫(yī)療資源配置有限的情況，專家建議針對重點靶向人群（身體出現(xiàn)疲乏癥狀、無意識體重減輕、經(jīng)常需要接受健康照護服務(wù)的60 歲以上人群）進行衰弱篩查，而不主張開展大范圍老年人群衰弱普查。針對老年冠心病衰弱病人運動鍛煉風險防控問題，專家補充建議老年冠心病衰弱病人需掌握合適的運動強度，推薦聯(lián)合采用心率儲備法、無氧閾法、目標心率法、自我感知勞累程度分級法確定病人運動強度，與以往老年病人運動方案相比，可減少不良事件發(fā)生，保障病人安全。同時，專家建議注重對老年冠心病衰弱病人的情緒、睡眠和心理進行干預(yù)，合理控制誘發(fā)疾病的危險因素，促進老年病人自我健康管理行為主動提升。

4 小結(jié)

本研究基于循證和德爾菲專家函詢法構(gòu)建的老年冠心病病人衰弱管理方案具有科學性和臨床適用性，可為臨床醫(yī)護人員改善衰弱管理實踐提供參考。但該方案尚需在臨床實踐中廣泛應(yīng)用以不斷驗證其實際臨床指導效果，促進該方案的不斷完善，以為老年冠心病病人衰弱管理實踐提供科學的管理工具。