梅陽(yáng)陽(yáng)，常紅娟，李 巖，宋亞杰，李紹梅，王麗娜*

1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院，河南453100；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院；3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是我國(guó)最常見(jiàn) 的消化道惡性腫瘤之一，也是世界上第四大致命癌癥，每年有近90 萬(wàn)人死亡，嚴(yán)重危害人類健康[1]。微創(chuàng)手術(shù)為結(jié)直腸癌最主要的治療方式。近年來(lái)加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在結(jié)直腸外科領(lǐng)域快速發(fā)展，取得了良好的應(yīng)用效果[2?3]。術(shù)后早期下床活動(dòng)是ERAS 方案中不可或缺的關(guān)鍵措施之一，能夠減少肌肉丟失、減少肺炎及深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)保護(hù)肌肉功能、促進(jìn)胃腸功能康復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥等具有重要意義[4]。但目前病人對(duì)術(shù)后早期活動(dòng)依從性不高，臨床應(yīng)用局限，明確的活動(dòng)方案缺乏，概念界定以及活動(dòng)方法、活動(dòng)量均無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5?7]，尚無(wú)指南提出推薦方案和具體活動(dòng)計(jì)劃[8?9]，導(dǎo)致病人術(shù)后臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，功能難以恢復(fù)至術(shù)前水平，并發(fā)癥發(fā)生率為30%～50%，嚴(yán)重影響術(shù)后早期功能恢復(fù)[10?11]。因此，本研究基于ERAS 理念，運(yùn)用德?tīng)柗品?gòu)建結(jié)直腸癌根治術(shù)后病人早期活動(dòng)方案，并將其應(yīng)用于臨床實(shí)踐，以期提高病人依從性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019 年10 月—2020 年9 月在我科住院行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的93 例病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受全面術(shù)前檢查且術(shù)前經(jīng)病理學(xué)確診為結(jié)直腸癌；②擬行擇期腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治并Ⅰ期吻合術(shù)；③年齡18～60 歲；④術(shù)前檢查無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙；⑤病人術(shù)前未采用新輔助放化療等，全身情況基本能耐受手術(shù)；⑥美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)<Ⅲ級(jí)；⑦病理分期T 為1～3 期，N 為0 期或1 期，M 為0期；⑧意識(shí)清楚，能夠通過(guò)文字或語(yǔ)言與研究者溝通；⑨知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或行Miles 術(shù)或Hartmann 術(shù)；②妊娠、有精神病史或無(wú)法配合；③既往有嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)病變或骨折無(wú)法正常活動(dòng)；④有長(zhǎng)期便秘史；⑤術(shù)前合并腸梗阻、腸穿孔、腸出血、急腹癥等接受急診手術(shù)或伴肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能不全；⑥術(shù)前腸梗阻、重度營(yíng)養(yǎng)不良；⑦術(shù)后發(fā)生重大病情變化，如轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）加強(qiáng)治療、死亡或全身轉(zhuǎn)移。按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入96 例病人，按照入院順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組和對(duì)照組，每組48 例。觀察組退出研究2 例（1例術(shù)后提前轉(zhuǎn)科，1 例臨時(shí)拒絕手術(shù)），對(duì)照組退出研究1 例（術(shù)后提前轉(zhuǎn)院），最終納入病人93 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 對(duì)照組干預(yù)方法 采用ERAS 理念進(jìn)行治療、護(hù)理。①術(shù)前由責(zé)任護(hù)士告知病人早期活動(dòng)的意義、方法及注意事項(xiàng)，了解病人活動(dòng)情況，并在病區(qū)走廊、每張病床、病房門口粘貼明確的距離標(biāo)識(shí)；病人不常規(guī)留置胃管，不進(jìn)行常規(guī)腸道清潔準(zhǔn)備工作，術(shù)前禁食10 h，禁飲2 h。②術(shù)中全身麻醉，持續(xù)監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（bispectral index,BIS），進(jìn)行預(yù)防性保溫、目標(biāo)導(dǎo)向液體管理（goal directed fluid therapy,GDFT）。③術(shù)后麻醉清醒后6 h 可少量多次飲水，早期進(jìn)食，采用預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛方案鎮(zhèn)痛；于術(shù)后第1 天為病人佩戴無(wú)線智能手環(huán)，告知病人及家屬意識(shí)清醒后無(wú)不適即可進(jìn)行床上活動(dòng)，根據(jù)病人活動(dòng)意愿和要求協(xié)助病人離床活動(dòng)，對(duì)下床活動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)步數(shù)、距離不做具體要求。

1.3 觀察組干預(yù)方法 在對(duì)照組基礎(chǔ)上自行編制結(jié)直腸癌根治術(shù)后病人早期活動(dòng)方案并實(shí)施。為避免兩組病人沾染，將同組病人安置于同一病房。

1.3.1 成立研究小組 研究小組由8 名成員組成：1 名護(hù)士長(zhǎng)，擔(dān)任小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)病人早期活動(dòng)的質(zhì)量監(jiān)控；3 名主管護(hù)師，負(fù)責(zé)病人早期活動(dòng)的具體實(shí)施、評(píng)估；1 名結(jié)直腸外科副主任醫(yī)師，負(fù)責(zé)評(píng)估病人病情以及制定早期活動(dòng)方案；2 名碩士研究生和1 名主任護(hù)師，負(fù)責(zé)完成文獻(xiàn)檢索與分析、遴選專家、編制專家函詢問(wèn)卷、整理分析函詢結(jié)果。對(duì)研究小組成員進(jìn)行集中培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后開(kāi)始干預(yù)。

1.3.2 編制專家函詢問(wèn)卷

1.3.2.1 文獻(xiàn)分析 檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普中文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（SinoMed）、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)（EMbase）、醫(yī)脈通、ERAS?Society、PubMed、The Cochrane Library 等 數(shù)據(jù)庫(kù)及指南網(wǎng)中有關(guān)結(jié)直腸癌根治術(shù)后病人早期活動(dòng)的指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta 分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized control trial，RCT）及專家共識(shí)，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2019 年8 月31 日。中文關(guān)鍵詞：結(jié)直腸癌手術(shù)/大腸癌手術(shù)/結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)/快速康復(fù)/早期康復(fù)/加速康復(fù)/早期活動(dòng)/下床活動(dòng)/離床活動(dòng)/功能鍛煉。英文關(guān)鍵詞：colorectal cancer surgery/colorectal tumor resection/colorectal neoplasms resection,FTS/fast?track surgery/ERAS/enhanced recovery after surgery/enhanced rehabilitation after surgery/early mobilization/early ambulation/exercise rehabilitation/physical exercise。共檢索出779 篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)265 篇，英文文獻(xiàn)514 篇。閱讀標(biāo)題及摘要，篩選出61 篇文獻(xiàn)，精讀全文，納入干預(yù)措施包含早期活動(dòng)或結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)包含早期活動(dòng)相關(guān)測(cè)評(píng)指標(biāo)的文獻(xiàn)，根據(jù)與主題相關(guān)關(guān)系和證據(jù)等級(jí)，最終納入11 篇文獻(xiàn)，其中指南4篇[5,8,12?13]，專家共 識(shí)5 篇[14?18]，RCT 2 篇[7,19]。

1.3.2.2 確定專家函詢問(wèn)卷 研究小組成員通過(guò)提煉11 篇文獻(xiàn)中早期康復(fù)措施、安全篩查標(biāo)準(zhǔn)、早期活動(dòng)指證與暫停標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，初步擬定結(jié)直腸癌根治術(shù)后病人早期活動(dòng)方案，形成德?tīng)柗茖＜液儐?wèn)卷初稿，內(nèi)容包括指導(dǎo)語(yǔ)、專家基本情況、方案函詢3 部分。指導(dǎo)語(yǔ)主要包括本研究的目的、意義以及填表說(shuō)明與要求。專家基本情況包括專家個(gè)人信息、對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的判斷依據(jù)（Ca）、對(duì)研究?jī)?nèi)容的熟悉程度（Cs）等，其中，專家判斷依據(jù)又包括4 個(gè)維度，每個(gè)維度根據(jù)對(duì)專家判斷影響程度分為大、中、小3 個(gè)層次（實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)影響程度大計(jì)0.3 分，影響程度中等計(jì)0.2 分，影響程度小計(jì)0.1分；理論知識(shí)影響程度大計(jì)0.5 分，影響程度中等計(jì)0.4分，影響程度小計(jì)0.3 分；參考國(guó)內(nèi)外資料影響程度大計(jì)0.1 分，影響程度中等計(jì)0.1 分，影響程度小計(jì)0.1分；主觀感受影響程度大計(jì)0.1 分，影響程度中等計(jì)0.1分，影響程度小計(jì)0.1 分）；對(duì)研究?jī)?nèi)容的熟悉程度分為“熟悉”“較熟悉”“一般”“不太熟悉”“不了解”，分別計(jì)1.0 分、0.8 分、0.6 分、0.4 分、0.2 分[20]。方 案 函 詢 包括一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)，評(píng)價(jià)指標(biāo)的內(nèi)容以條目形式呈現(xiàn)，要求專家對(duì)每個(gè)條目重要性進(jìn)行評(píng)分，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[20]，很重要計(jì)5 分、重要計(jì)4分、一般計(jì)3 分、不重要計(jì)2 分、很不重要計(jì)1 分，每個(gè)條目下方和后方留有空格，以便專家填寫(xiě)修改意見(jiàn)和添加其他內(nèi)容。

1.3.3 專家函詢

1.3.3.1 遴選函詢專家 研究小組根據(jù)研究目的、專家權(quán)威性和代表性原則[21]，遴選14 名專家進(jìn)行函詢。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有廣泛性、權(quán)威性、代表性的臨床醫(yī)學(xué)專家、臨床護(hù)理專家、麻醉專家、康復(fù)醫(yī)學(xué)專家及護(hù)理管理專家等；②研究方向與本課題高度相關(guān)；③專家具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，工作年限不少于10 年；④熟悉ERAS 理念，積極參與本研究，能為研究提出建設(shè)性意見(jiàn)及建議。

1.3.3.2 實(shí)施專家函詢 以當(dāng)面遞送紙質(zhì)版函詢問(wèn)卷和電子郵件方式發(fā)放問(wèn)卷征求專家意見(jiàn)。共進(jìn)行2 輪函詢，在2 周內(nèi)完成。根據(jù)Delphi 技術(shù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，同意率為80%以上表示專家對(duì)指標(biāo)內(nèi)涵認(rèn)可，以重要性賦值均數(shù)≥4 分、變異系數(shù)<25% 為標(biāo)準(zhǔn)篩選指標(biāo)[20,22]，意見(jiàn)基本趨于一致時(shí)調(diào)查結(jié)束。第1 輪函詢結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)分析各級(jí)指標(biāo)賦值均數(shù)和變異系數(shù)，結(jié)合專家意見(jiàn)和科研小組討論結(jié)果，刪除、增加或修改部分指標(biāo)，形成第2 輪專家函詢問(wèn)卷。第2 輪函詢問(wèn)卷收回后，研究小組再次統(tǒng)計(jì)分析函詢結(jié)果，專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)度及評(píng)分趨于一致，結(jié)束函詢。根據(jù)第1 輪專家函詢結(jié)果及研究小組討論結(jié)果，修改二級(jí)條目3 項(xiàng)、三級(jí)條目15 項(xiàng)，增添三級(jí)條目1 項(xiàng)。第2 輪專家函詢意見(jiàn)基本一致，未修改相關(guān)條目，最終形成包括2 項(xiàng)一級(jí)條目、7項(xiàng)二級(jí)條目、23 項(xiàng)三級(jí)條目的結(jié)直腸癌根治術(shù)后病人 早期活動(dòng)方案。見(jiàn)表2。

表2 結(jié)直腸癌根治術(shù)后病人早期活動(dòng)方案

1.3.4 實(shí)施結(jié)直腸癌根治術(shù)后病人早期活動(dòng)方案參考已形成的結(jié)直腸癌根治術(shù)后病人早期活動(dòng)方案實(shí)施護(hù)理干預(yù)。

1.3.4.1 賦能教育 術(shù)前由責(zé)任護(hù)士介紹結(jié)直腸癌疾病知識(shí)、術(shù)后早期活動(dòng)相關(guān)知識(shí)和臨床干預(yù)效果、術(shù)后活動(dòng)計(jì)劃及其與術(shù)后恢復(fù)的關(guān)系，根據(jù)病人情況制定個(gè)體化目標(biāo)；發(fā)放康復(fù)活動(dòng)指導(dǎo)手冊(cè)，進(jìn)行一對(duì)一講解，讓病人及家屬充分了解并做好心理準(zhǔn)備，并將該指導(dǎo)手冊(cè)轉(zhuǎn)換為二維碼，制作成便利貼粘貼于病人床頭、床旁桌等處，以便病人隨時(shí)閱讀；進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，示范活動(dòng)方法，病人賦權(quán)和病人參與，鼓勵(lì)病人主動(dòng)參與自我護(hù)理，一對(duì)一指導(dǎo)，鼓勵(lì)同伴支持，增強(qiáng)病人參與感。

1.3.4.2 心理準(zhǔn)備 了解病人情緒狀態(tài)，針對(duì)性開(kāi)導(dǎo)病人，積極與病人和家屬進(jìn)行溝通，解除病人顧慮，幫助其樹(shù)立信心。

1.3.4.3 有氧鍛煉 ①吹氣球：指導(dǎo)病人先做1 次正常的深呼吸，然后把氣球含在嘴里，盡量將肺內(nèi)氣體吹入氣球內(nèi)，使氣球直徑達(dá)到5～30 cm，每次3～5 min，每日3 次。②腹式縮唇呼吸：讓病人鼻子深吸氣后屏氣30～60 s，隨后做吹口哨樣動(dòng)作緩慢呼氣，吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)腹部收縮，吸呼比為1∶2 或1∶3，每日4組或5 組，每組8～10 次。③有效咳嗽：安置病人于坐位或低半臥位，身體前傾，雙手輕壓腹部（如傷口疼痛，可用雙手或枕頭按壓傷口），緩慢深呼吸2 次，呼氣時(shí)進(jìn)行短促、有力的咳嗽，咳嗽時(shí)腹肌收縮，腹壁內(nèi)縮，1次呼氣連咳3 聲，停止咳嗽，縮唇盡量將余氣呼出，指導(dǎo)病人早晨起床后、晚上睡覺(jué)前及餐前半小時(shí)進(jìn)行練習(xí)，頻率為每2 h 1 次。

1.3.4.4 漸進(jìn)式阻力鍛煉 ①屈腿伸腿運(yùn)動(dòng)：病人取仰臥位，上肢放于身體兩側(cè)，兩腿先屈后伸，屈時(shí)兩腿與身體成90°，伸時(shí)盡量用力蹬直，反復(fù)10 次為1 組，可左右交替，也可同時(shí)進(jìn)行，頻率為每2 h 1 組。②仰臥抬腿運(yùn)動(dòng)：病人取仰臥位，雙膝伸直，左右腿抬起維持2 min 后 放 下，10 次 為1 組，頻 率 為 每2 h 1 組。③空 中蹬車運(yùn)動(dòng)：病人仰臥或半臥，屈雙膝上舉，左右交替向空中踩踏，類似蹬車，每組10 次，頻率為每2 h 1 組。④踝泵“333”：下肢放平，足背過(guò)屈、過(guò)伸、旋轉(zhuǎn)，每次趾尖下壓及上翹時(shí)間為3 s，10 次為1 組，可左右交替，也可同時(shí)進(jìn)行，每2 h 1 組。⑤床上翻身運(yùn)動(dòng)：仰臥，雙腿屈曲，臀部及肩部向一側(cè)移動(dòng)，對(duì)側(cè)手扶床欄，同側(cè)手扶傷口，同側(cè)腳蹬床面，翻向?qū)?cè)，必要時(shí)用軟枕支撐背部，四肢處于舒適位，每2 h 1 次。⑥懸腿動(dòng)腿運(yùn)動(dòng)：坐于床上，兩腿懸于床邊，做向上、向下、向左、向右運(yùn)動(dòng)，持續(xù)30 min，每天3 次。根據(jù)病人身體情況選擇恰當(dāng)?shù)幕顒?dòng)形式，遵循個(gè)體原則，循序漸進(jìn)。

1.3.4.5 早期活動(dòng)指證 實(shí)行SEA 原則。S（see）即觀察病人意識(shí)清醒，血氧飽和度（SpO2）≥95%，生命體征平穩(wěn)20 min 以上；E（estimate）即評(píng)估病人肌力>3 級(jí)，疼痛評(píng)分<4 分，引流管無(wú)滲血、滲液，管道固定妥當(dāng)，傷口敷料整潔；A（ask）即詢問(wèn)病人有無(wú)疲乏、頭暈、惡心、冒冷汗、呼吸困難、傷口疼痛等主觀感受，若無(wú)以上不適即可活動(dòng)。

1.3.4.6 早期活動(dòng)暫停標(biāo)準(zhǔn)（符合1 條即暫?；顒?dòng)）①活動(dòng)過(guò)程中血壓變化超過(guò)病人基礎(chǔ)血壓的20%或心率達(dá)到病人運(yùn)動(dòng)靶心率，參照Karvonen 法計(jì)算運(yùn)動(dòng)靶心率=[（220?年齡）?安靜心率]×（50%～60%）+安靜心率；②SpO2<90%；③活動(dòng)過(guò)程中疼痛評(píng)分≥4 分或病人感到勞累，出現(xiàn)頭暈、惡心、呼吸困難、冒冷汗等不適癥狀。

1.3.4.7 早期運(yùn)動(dòng)處方 ①入院后至術(shù)前1 d 進(jìn)行“3E”運(yùn)動(dòng)，即有氧鍛煉、核心鍛煉（教會(huì)病人家屬按摩病人四肢，按摩方向?yàn)橛蛇h(yuǎn)心端向近心端，指導(dǎo)病人活動(dòng)四肢，上肢屈肘、伸臂、握拳、旋轉(zhuǎn)，下肢抬腿、屈腿、小腿肌肉靜態(tài)收縮）、漸進(jìn)式阻力鍛煉。②術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行體位管理（麻醉清醒前，即在麻醉復(fù)蘇室進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，安置病人于肢體功能位，2 h 變換1 次體位；麻醉清醒后，床尾抬高15～30°，無(wú)惡心、嘔吐等不適時(shí)床頭抬高15～30°，指導(dǎo)病人在床上2 h 翻身1 次）、“3E”運(yùn)動(dòng)。③術(shù)后第1 天進(jìn)行“3E”運(yùn)動(dòng)，符合下床活動(dòng)指證的SEA 原則即開(kāi)始實(shí)施“三步下床5 min”（首次坐起、首次床旁、原地踏步），每天2 次或3 次，活動(dòng)期間佩戴無(wú)線智能手環(huán)，監(jiān)測(cè)病人活動(dòng)量、心率及睡眠時(shí)間。④術(shù)后第2 天在病房、走廊內(nèi)活動(dòng)4～6 次，每次10～20 min，記錄活動(dòng)步數(shù)與活動(dòng)距離。⑤術(shù)后第3 天至出院，每天自由活動(dòng)8～10 次，每次10～20 min，并記錄活動(dòng)步數(shù)與活動(dòng)距離。每日17：00 前檢查病人活動(dòng)情況，若病人未完成預(yù)期活動(dòng)量，則督促其在晚飯后繼續(xù)活動(dòng)，次日08：00 記錄病人前1 d 活動(dòng)總量。干預(yù)期間病人在研究人員和責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)和協(xié)助下活動(dòng)，研究人員和責(zé)任護(hù)士監(jiān)測(cè)病人活動(dòng)量并根據(jù)病人耐受性調(diào)整活動(dòng)內(nèi)容，確保病人活動(dòng)的安全性和有效性。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄病人術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣排便時(shí)間、術(shù)后24 h 下床活動(dòng)率、術(shù)后住院時(shí)間、住院期間活動(dòng)不良事件發(fā)生率；病人術(shù)后第1 天、第2 天、第3 天活動(dòng)步數(shù)、活動(dòng)距離及睡眠時(shí)長(zhǎng)；病人術(shù)前及術(shù)后第1 天、第2 天、第3 天舒適狀況、疼痛情況；病人術(shù)前及出院時(shí)的情緒狀態(tài)。其中，活動(dòng)不良事件包括疲乏、直立性低血壓、傷口裂開(kāi)、靜脈血栓等；病人舒適狀況采用Kolcaba 舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire，GCQ）進(jìn)行評(píng)估，該量表包括生理、心理、精神、社會(huì)文化和環(huán)境4 個(gè)維度，用于評(píng)估病人的整體舒適度，滿分為112 分，得分越高說(shuō)明病人舒適度越高；病人疼痛情況采用VAS 進(jìn)行評(píng)估，滿分10分；病人情緒狀態(tài)采用Zung 編制的焦慮自評(píng)量表（Self?Rating Anxiety Scale，SAS）和 抑 郁 自 評(píng) 量 表（Self?Rating Depression Scale，SDS）進(jìn)行評(píng)估，SAS、SDS 各20 個(gè)條目，每個(gè)條目從“沒(méi)有時(shí)間”到“全部時(shí)間”依次計(jì)為1～4 分，最終得分以標(biāo)準(zhǔn)分表示（粗分乘以1.25取整）。病人正常狀態(tài)的SAS、SDS 得分界值分別為50 分和53 分，以正常值為起點(diǎn)，10 分為一個(gè)等級(jí)，共輕、中、重3 個(gè)等級(jí)。以上量表均有較好的信度和效度，且應(yīng)用廣泛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料中非重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對(duì)重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)，考慮病人術(shù)后個(gè)體恢復(fù)的差異性，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤（±sx）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher 精確概率法。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 方案構(gòu)建結(jié)果

2.1.1 專家基本情況 本研究遴選出14 名專家參加結(jié)直腸癌根治術(shù)后病人早期活動(dòng)方案構(gòu)建函詢，14 名專家年 齡：30～39 歲3 名（21.43%），40～49 歲11 名（78.57%）；學(xué)歷：本科6 名（42.86%），碩士研究生及以上8 名（57.14%）；職稱：中級(jí)3 名（21.43%），副高級(jí)6名（42.86%），正高級(jí)5 名（35.71%）；工作年限：10～19年4 名（28.57%），20～29 年8 名（57.14%），≥30 年2 名（14.29%）；專業(yè)方向：麻醉學(xué)2 名（14.29%），臨床醫(yī)學(xué)4 名（28.57%），康復(fù)醫(yī)學(xué)3 名（21.43%），臨床護(hù)理4 名（28.57%），護(hù)理管理1 名（7.14%）。

2.1.2 專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)和專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù) 專家積極系數(shù)用問(wèn)卷回收率描述，專家權(quán)威程度用熟悉程度和判斷依據(jù)的算術(shù)平均數(shù)描述；專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)用變異系數(shù)和肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)表示。本研究2 輪專家函詢問(wèn)卷有效回收率均為100%，專家積極系數(shù)均為100%。第2 輪專家函詢的專家權(quán)威系數(shù)為0.957，說(shuō)明專家具有較高權(quán)威性和可信度。變異系數(shù)反映所有專家對(duì)該條目評(píng)價(jià)的波動(dòng)程度，變異系數(shù)越小說(shuō)明專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度越高[22]。本研究經(jīng)過(guò)2 輪專家函詢，最終確定各條目變異系數(shù)均<0.25，函詢專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.199 和0.451，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），第2 輪專家函詢肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)高于第1輪專家函詢，說(shuō)明專家意見(jiàn)一致性較高，結(jié)果可信，結(jié)束函詢。

2.2 干預(yù)結(jié)果

2.2.1 兩組病人術(shù)后恢復(fù)情況比較 活動(dòng)過(guò)程中對(duì)照組發(fā)生靜脈血栓2 例、直立性低血壓1 例，觀察組未有不良事件的發(fā)生，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.242）。兩組病人術(shù)后恢復(fù)情況比較結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組病人術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2.2 兩組病人術(shù)后活動(dòng)步數(shù)、活動(dòng)距離及睡眠時(shí)長(zhǎng) 比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組病人術(shù)后活動(dòng)步數(shù)、活動(dòng)距離及睡眠時(shí)長(zhǎng)比較（±sx）

表4 兩組病人術(shù)后活動(dòng)步數(shù)、活動(dòng)距離及睡眠時(shí)長(zhǎng)比較（±sx）

① P<0.001。

項(xiàng)目活動(dòng)步數(shù)(步)F 組間F 時(shí)間組別觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組例數(shù)46 47 46 47 46 47術(shù)后第1 天262.70±18.71 6.60±3.21 120.17±5.80 1.64±0.85 5.37±0.08 3.45±0.07術(shù)后第2 天662.52±34.87 152.30±12.11 231.33±9.45 74.30±5.55 5.96±0.10 4.45±0.08術(shù)后第3 天977.91±23.88 379.45±31.66 364.00±13.25 152.81±8.27 6.65±0.07 5.57±0.09 F 交互311.423①384.993①48.153①活動(dòng)距離(m)293.903①411.731①22.352①睡眠時(shí)長(zhǎng)(h)31.874①222.760①522.474①

2.2.3 兩組病人舒適狀況、疼痛情況比較（見(jiàn)表5）

表5 兩組病人VAS 得分、GCQ 得分比較（±sx） 單位：分

表5 兩組病人VAS 得分、GCQ 得分比較（±sx） 單位：分

① P<0.001。

項(xiàng)目VAS 得分F 組間F 時(shí)間組別觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組例數(shù)46 47 46 47術(shù)前1.52±0.21 1.43±0.21 74.48±0.29 74.17±0.28術(shù)后第1 天2.24±0.08 4.13±0.09 83.09±0.37 74.55±0.39術(shù)后第2 天0.98±0.10 2.77±0.11 96.22±0.30 83.34±0.27術(shù)后第3 天0.48±0.07 1.32±0.12 95.98±0.40 88.66±0.35 F 交互77.912①450.470①32.919①GCQ 得分85.517①334.738①1 469.539①

2.2.4 兩組病人情緒狀態(tài)比較（見(jiàn)表6）

表6 兩組病人SAS 得分、SDS 得分比較（±s） 單位：分

表6 兩組病人SAS 得分、SDS 得分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)46 47 SAS 得分SDS 得分術(shù)前52.72±2.40 53.66±3.55?1.495 0.138出院時(shí)36.76±2.68 48.09±1.63?24.718<0.001術(shù)前52.65±2.44 53.40±3.81?1.130 0.262出院時(shí)38.65±3.37 48.74±1.76?18.160<0.001

3 討論

3.1 結(jié)直腸癌根治術(shù)后病人早期活動(dòng)方案具有較高的科學(xué)性和可靠性 圍術(shù)期長(zhǎng)時(shí)間臥床對(duì)病人術(shù)后恢復(fù)十分不利，已有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床是降低病人ERAS 依從性及導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長(zhǎng)的重要因素之一[23]。ERAS 治療方案中的關(guān)鍵措施之一為術(shù)后早期下床活動(dòng)，但目前ERAS 相關(guān)指南中尚無(wú)關(guān)于結(jié)直腸手術(shù)病人術(shù)后早期活動(dòng)具體方案的建議[5]，對(duì)特定病人和特定適應(yīng)證無(wú)個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案指導(dǎo)，在早期活動(dòng)定義和實(shí)施上無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺乏早期活動(dòng)方案的明確證據(jù)，病人在術(shù)后不敢活動(dòng)或不知如何活動(dòng)，造成其對(duì)ERAS 術(shù) 后 早 期 活 動(dòng) 依 從 性 普 遍 偏 低[9,13,24?25]。Gustafsson 等[26]研究結(jié)果顯示，只有23.5%的結(jié)直腸手術(shù)病人在術(shù)后第1 天下床時(shí)間超過(guò)6 h，實(shí)施ERAS方案后，這一比率增加為27.5%。本研究基于循證醫(yī)學(xué)理念，通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)與指南，在ERAS 理念指導(dǎo)下，成立研究小組，運(yùn)用德?tīng)柗茖＜液兎?gòu)建結(jié)直腸手術(shù)病人早期活動(dòng)方案。德?tīng)柗坪兘Y(jié)果的科學(xué)性、可靠性等與函詢專家密切相關(guān)[27]，本研究選取從事不同專業(yè)且具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專家，形成具體化、流程化的早期活動(dòng)方案，有利于保證方案制定的科學(xué)性。2 輪專家函詢問(wèn)卷有效率均為100%，第2 輪專家函詢專家權(quán)威系數(shù)為0.957，2 輪專家函詢專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），具有較高的權(quán)威性和可信度。以指標(biāo)重要性賦值均分≥4 分、變異系數(shù)<0.25 為篩選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家意見(jiàn)和研究小組討論結(jié)果進(jìn)行條目修改，有利于保證專家函詢結(jié)果的可靠性。

3.2 結(jié)直腸癌根治術(shù)后病人早期活動(dòng)方案安全可行，能夠改善病人術(shù)后康復(fù)狀態(tài)，加速病人早期康復(fù) 本研究通過(guò)構(gòu)建結(jié)直腸癌根治術(shù)后病人早期活動(dòng)方案并將其運(yùn)用于臨床，發(fā)現(xiàn)病人對(duì)ERAS 項(xiàng)目要素的依從性提高，且未增加不良事件發(fā)生，病人術(shù)后住院時(shí)間、首次排氣排便時(shí)間縮短，與已有研究結(jié)果[28?30]一致。觀察組術(shù)后第1 天、術(shù)后第2 天、術(shù)后第3 天活動(dòng)步數(shù)多于對(duì)照組，活動(dòng)距離長(zhǎng)于對(duì)照組，24 h 下床活動(dòng)率高于對(duì)照組（均P<0.001），與Cook 等[31]和夏燦燦等[32]研究結(jié)果存在差異。可能與Cook 等[31]研究主要針對(duì)心臟病術(shù)后病人，夏燦燦等[32]研究主要針對(duì)胃腸道腫瘤術(shù)后病人，其手術(shù)部位、手術(shù)方式、術(shù)中傷口長(zhǎng)度以及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間不同有關(guān)。本研究主要采用無(wú)線智能手環(huán)監(jiān)測(cè)術(shù)后病人活動(dòng)，打破了傳統(tǒng)量化方法，能夠時(shí)刻監(jiān)測(cè)、記錄病人術(shù)后活動(dòng)、睡眠情況，對(duì)照組病人活動(dòng)依從性低于觀察組，原因可能是對(duì)照組雖然做到了連續(xù)、動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)病人活動(dòng)，但病人對(duì)術(shù)后具體活動(dòng)方法不明確[7?8]，導(dǎo)致病人術(shù)后活動(dòng)依從性低于觀察組。充分鎮(zhèn)痛是術(shù)后早期下床活動(dòng)的前提[33?34]。本研究?jī)山M病人圍術(shù)期均執(zhí)行ERAS 方案，采用預(yù)防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛等方式對(duì)術(shù)后疼痛規(guī)范管理，術(shù)后疼痛評(píng)分顯著下降。觀察組首次下床活動(dòng)時(shí)間早于劉林等[35]研究中的（75.2±6.20）h，活動(dòng)時(shí)間提前、活動(dòng)量增加，可提高活動(dòng)效果，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、排氣排便時(shí)間提前、住院時(shí)間及肌肉蛋白丟失減少，保護(hù)器官功能，改善病人臨床預(yù)后。本研究中觀察組首次排氣排便時(shí)間均早于對(duì)照組（P<0.001）。目前有關(guān)術(shù)后病人睡眠研究的報(bào)道較少，已有研究報(bào)道活動(dòng)可改善睡眠質(zhì)量，減輕焦慮癥狀、減少痛苦感和提升幸福感[36]。本研究顯示：觀察組術(shù)后睡眠時(shí)長(zhǎng)、情緒狀態(tài)、舒適狀況均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.001）。顯著提高病人術(shù)后睡眠時(shí)長(zhǎng)，增加病人圍術(shù)期舒適感，減輕病人焦慮、抑郁狀態(tài)，可以為促進(jìn)病人術(shù)后早期康復(fù)打下良好基礎(chǔ)，且說(shuō)明病人在該活動(dòng)量范圍內(nèi)是安全的，已構(gòu)建的結(jié)直腸癌根治術(shù)后病人早期活動(dòng)方案適用于結(jié)直腸手術(shù)病人，其安全可行。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)研究小組討論及德?tīng)柗茖＜液兎?，基于循證醫(yī)學(xué)理念，構(gòu)建了結(jié)直腸癌根治術(shù)后病人早期活動(dòng)方案，并將其應(yīng)用于臨床，為護(hù)士護(hù)理實(shí)踐提供了依據(jù)和參考，其安全可行，改善結(jié)直腸癌根治術(shù)后病人康復(fù)效果較好，且未增加早期活動(dòng)相關(guān)不良事件，有利于加快結(jié)直腸癌病人術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果顯示結(jié)直腸癌根治術(shù)后病人早期活動(dòng)方案的短期應(yīng)用效果較好，其在術(shù)后長(zhǎng)期效果中是否使病人受益還有待驗(yàn)證，未來(lái)研究需開(kāi)展多中心研究，延長(zhǎng)病人術(shù)后觀察時(shí)間，驗(yàn)證其長(zhǎng)期應(yīng)用效果。