孫來 姜建杰 陳英蓮 錢林鋒 施麗萍

隨著介入技術(shù)的發(fā)展，心臟介入手術(shù)中危重癥患者的比例越來越高。部分高齡、低心臟射血分數(shù)的患者，由于心功能較差，無法代償手術(shù)操作對血流動力學一過性的影響，存在發(fā)生嚴重心律失常、心跳驟停甚至猝死的風險。因此，手術(shù)過程中保證血流動力學穩(wěn)定，降低心臟負荷，對于成功完成手術(shù)至關(guān)重要［1-2］。體外膜肺氧合（ECMO）作為一種雙心室體外輔助裝置，能夠有效維持患者的血流動力學穩(wěn)定，降低手術(shù)風險，在心血管內(nèi)科重癥高危患者介入治療中的應用需求越來越大［3］，但ECMO套包昂貴的材料費用限制了其在臨床的推廣。微型化體外循環(huán)裝置（MECC）是體外循環(huán)技術(shù)發(fā)展過程中的一種新技術(shù)，其心室輔助原理與ECMO相同，但材料費用比較便宜。本院原創(chuàng)性的將MECC應用于輔助低射血分數(shù)患者的心臟介入手術(shù)，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2020年1月至2020年11月于本院在MECC輔助下行心臟介入手術(shù)的5例低射血分數(shù)危重癥患者的臨床資料?；颊吣挲g62～85歲；術(shù)前心功能NYHA分級均為Ⅳ級；超聲測量左心室射血分數(shù)（LVEF）為（30%±5%）；其中2例重度主動脈狹窄患者均為Type型，3例冠心病患者的冠狀動脈造影示冠狀動脈左主干和（或）3支病變，狹窄達到90% 以上，甚至完全閉塞，同時合并肺部感染、陳舊性腦梗死、腎功能不全等其他臟器疾?。籈uroSCORE評分10～14分，行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）風險極高。

1.2 MECC建立及管理方法 術(shù)前準備血氣分析儀、滲透壓監(jiān)測儀和MAQUET離心泵、SORIN inspire 8F 型（肝素涂層）氧合器、體外循環(huán)管道，按照（圖1-4）順序組裝成閉合MECC系統(tǒng)并預充排氣，預充液成分為勃脈力A（百特，上海）、20%人血白蛋白50～100 mL、5%碳酸氫鈉2.5 mL/kg，維持晶膠比0.30上下?；颊呷砺樽砗?，經(jīng)皮穿刺插管建立MECC，左側(cè)股動脈選擇16 F愛德華股動脈管道，左側(cè)股靜脈選擇22 F愛德華股靜脈管道，轉(zhuǎn)流中維持溫度35.5 ℃～36.5 ℃，灌注流量2.5～3 L/min，MAP控制在70～90 mmHg，轉(zhuǎn)中HCT維持在0.30上下、滲透壓16～24 mmHg，維持混合靜脈血氧飽和度（SvO2）> 75%。轉(zhuǎn)流過程中要注意患者的生命體征，一旦出現(xiàn)機械并發(fā)癥或下肢插管遠端肢體灌注不良并發(fā)癥，需要及時發(fā)現(xiàn)并處理［4］。轉(zhuǎn)流結(jié)束前，視手術(shù)及血壓情況調(diào)整主泵流量，逐步脫離體外循環(huán)。

圖1 -4 閉合MECC系統(tǒng)組裝示意圖

2 結(jié)果

5例患者中2例成功接受MECC 輔助下TAVR手術(shù)，3例患者接受MECC輔助下PCI介入手術(shù)，手術(shù)成功率為100%。圍手術(shù)期，所有患者血流動力學穩(wěn)定，手術(shù)結(jié)束前撤除MECC，未出現(xiàn)全量肝素化導致的出血，術(shù)畢返回監(jiān)護室，5例患者均康復出院。術(shù)后1個月隨訪，無死亡病例，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。超聲檢查顯示患者心功能改善，LVEF為（50%±5%）。

3 討論

近年來，經(jīng)導管主動脈瓣置換（TAVR）是心血管介入領(lǐng)域的熱門技術(shù)。然而，根據(jù)目前歐美瓣膜管理指南推薦，TAVR的適應癥首先是不能耐受外科手術(shù)、病情極危重的患者。TAVR手術(shù)過程中導絲、導管、輸送器的植入，尤其支架瓣膜的膨脹釋放會一過性影響患者血流動力學的穩(wěn)定，雖然大部分患者通過心臟的代償作用可以及時恢復，但部分低心臟射血分數(shù)的患者僅靠藥物支持不足以耐受，需要緊急建立循環(huán)輔助裝置［2］，危重癥冠心病患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療亦面臨著同樣的問題。

目前，心臟介入手術(shù)中常用的循環(huán)輔助裝置是傳統(tǒng)的體外循環(huán)或者ECMO。傳統(tǒng)體外循環(huán)為開放式系統(tǒng)，有靜脈儲血罐，循環(huán)管路長，血液與異物的接觸面大，預充液較多，而且灌注師需要時刻關(guān)注液平面的波動［3-4］，而且國內(nèi)大多數(shù)導管室的空間較小，傳統(tǒng)體外循環(huán)設(shè)備不易安置。MECC又稱迷你體外循環(huán)，將常規(guī)體外循環(huán)的開放式系統(tǒng)轉(zhuǎn)為密閉系統(tǒng)，可避免血液與空氣的直接接觸，最大化減輕體外循環(huán)預充對機體造成的炎性反應，而且密閉化的體外循環(huán)改變了傳統(tǒng)的管理方式，灌注師可以把更多精力投入到管理控制上。MECC的雙心室輔助原理與ECMO相同，而且一套MECC的材料成本僅為ECMO套包的1/5。不過，MECC亦存在不足之處，由于本中心的MECC使用的不是集成式肝素涂抹管路系統(tǒng)，導致肝素使用劑量較高，不適合長時間運轉(zhuǎn)（>8 h）。

總結(jié)5例患者的成功經(jīng)驗，相較于ECMO，MECC能夠在低射血分數(shù)危重癥患者行心臟介入手術(shù)時提供相同有效的循環(huán)支持，需要短期輔助循環(huán)的患者行介入手術(shù)，MECC比ECMO更具有經(jīng)濟效益。