張建永 俞海翔 邊振宇

踝關(guān)節(jié)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，即為內(nèi)、外、后踝中的全部或部分骨折，臨床比較常見(jiàn)［1］。踝關(guān)節(jié)骨折中約14%～44%合并后踝骨折，后踝骨折對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有較大影響。因?yàn)橄旅勲杪?lián)合后韌帶的止點(diǎn)為后踝，對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要維持作用，故后踝是否完整決定踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。對(duì)于累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面超過(guò)1/4的后踝骨折［2］，臨床上主要行手術(shù)治療，但是選用何種內(nèi)固定存在一定爭(zhēng)議。本研究選取我院收治的后踝骨折患者78例，分別對(duì)其行空心螺釘和支撐鋼板內(nèi)固定治療，比較分析其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月至2020年12月本院收治的踝關(guān)節(jié)累及后踝骨折患者78例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組各39例。A組行空心螺釘內(nèi)固定治療，B組行支撐鋼板內(nèi)固定治療。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為踝關(guān)節(jié)累及后踝骨折；②均為單踝骨折；③術(shù)前行三維重建CT掃描檢查，結(jié)果顯示后踝骨累及關(guān)節(jié)面>1/4；④均為新鮮閉合性骨折；⑤可耐受手術(shù)治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有踝關(guān)節(jié)骨折及病理性骨折史；②伴有心腦肝腎等實(shí)質(zhì)器官嚴(yán)重疾??；③精神異常者。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書及手術(shù)同意書。

表1 兩組基線資料比較

1.2 治療方法 所有合并踝關(guān)節(jié)脫位患者均急診行手術(shù)復(fù)位，石膏托或支具外固定治療。（1）手術(shù)治療：采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，取踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，若后踝骨折為內(nèi)踝延伸型，則取后內(nèi)側(cè)入路。于外踝后緣和跟腱的外緣間行長(zhǎng)約8～10 cm切口，遠(yuǎn)端呈弧線延至外踝尖部，按照外踝骨折線的位置向近端選擇性延長(zhǎng)，保護(hù)神經(jīng)、血管。①A組：在C臂X線機(jī)透視下對(duì)后踝進(jìn)行復(fù)位克氏針臨時(shí)固定，待C臂X線機(jī)透視并確定復(fù)位滿意后，自導(dǎo)針由后向前置入空心螺釘進(jìn)行固定，其中25例行3枚空心螺釘固定，余14例行2枚空心螺釘固定。②B組：應(yīng)用解剖鋼板對(duì)后踝骨折進(jìn)行固定治療，于拇長(zhǎng)屈肌和腓骨肌之間區(qū)域?qū)⒑篚罪@露并直接復(fù)位，應(yīng)用克氏針臨時(shí)固定，C臂X線機(jī)透視并確定復(fù)位滿意后行鋼板固定，后踝骨折合并內(nèi)踝或外踝骨折者，應(yīng)用腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鋼板固定外踝，應(yīng)用空心螺釘固定內(nèi)踝。（2）術(shù)后處理：術(shù)后1～2天常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；術(shù)后3天行非負(fù)重踝關(guān)節(jié)功能練習(xí)，包括背伸、跖屈；術(shù)后1～1.5個(gè)月行部分負(fù)重鍛煉；術(shù)后2個(gè)月行X線檢查確定后踝骨折已愈合者，可進(jìn)行完全負(fù)重下地活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）復(fù)位情況：術(shù)后行正側(cè)位踝關(guān)節(jié)、踝穴位X線檢查及三維CT重建，觀察并評(píng)估復(fù)位情況。（2）踝關(guān)節(jié)功能：采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）的踝-后足評(píng)分系統(tǒng)［3］，于術(shù)后半年、1年、末次隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)估。（3）踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度：末次隨訪時(shí)，根據(jù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。參考值：背屈，0°～20°；跖屈，0°～50°；外翻，0°～20°；內(nèi)翻，0°～30°。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析或LSD-t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)時(shí)間及骨折復(fù)位情況比較 A組手術(shù)時(shí)間48～78 min，平均（61.33±2.49）min；B組手術(shù)時(shí)間為60～123 min，平均（95.77±5.86）min；A組的手術(shù)時(shí)間明顯短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.1923，P<0.05）?；颊呔闯霈F(xiàn)骨折不愈合或延遲愈合，未發(fā)生骨折復(fù)位丟失。術(shù)后影像學(xué)檢查顯示，A組復(fù)位后出現(xiàn)移位>2.0 mm者1例，空心螺釘置入下脛腓聯(lián)合者1例；B組有2例術(shù)后伴發(fā)足跖屈攣縮表現(xiàn)，3例踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)感覺(jué)異常，骨折愈合后將內(nèi)固定取出。

2.2 兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后的踝-后足評(píng)分比較［分，（±s）］

表2 兩組術(shù)后的踝-后足評(píng)分比較［分，（±s）］

組別 術(shù)后半年 術(shù)后1年 末次隨訪 F值 P值A(chǔ)組 88.67±4.05 90.22±4.36 92.38±4.02 7.5283 <0.05 B組 87.28±5.13 89.57±5.92 91.52±5.11 9.2769 <0.05 z值 1.5726 1.2149 1.6108 P值 >0.05 >0.05 >0.05

2.3 末次隨訪時(shí)兩組的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 見(jiàn)表3。

表3 末次隨訪時(shí)兩組的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

3 討論

后踝骨折多伴發(fā)于內(nèi)踝或外踝骨折，單發(fā)后踝骨折比較少見(jiàn)。當(dāng)后踝骨折累及關(guān)節(jié)面超過(guò)1/4時(shí)，將破壞踝關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)，故認(rèn)為此時(shí)應(yīng)行解剖復(fù)位治療［4］。隨著解剖基礎(chǔ)研究的不斷發(fā)展，有研究指出后踝骨折可極大影響下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，為了提高踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，復(fù)位并進(jìn)行內(nèi)固定治療極為重要［5］。目前，應(yīng)用支撐鋼板或空心螺釘進(jìn)行內(nèi)固定治療后踝骨折的相關(guān)研究報(bào)道仍較少。KOCHAI等［6］研究認(rèn)為，應(yīng)用支撐鋼板對(duì)內(nèi)踝骨折進(jìn)行內(nèi)固定治療可以獲得更好的生物力學(xué)強(qiáng)度，解剖復(fù)位效果更佳。O'CONNOR等［7］研究認(rèn)為，后外側(cè)入路鋼板內(nèi)固定治療后踝骨折可在直視下進(jìn)行骨折的解剖復(fù)位，與由前向后行空心螺釘內(nèi)固定治療比較，前者優(yōu)勢(shì)更加明顯。

本研究的兩組后踝骨折患者分別行空心螺釘內(nèi)固定和支撐鋼板內(nèi)固定治療，均獲得了較好的臨床療效。術(shù)后隨訪，患者的踝關(guān)節(jié)功能均得到滿意恢復(fù)。A組中有1例復(fù)位不良，但并無(wú)明顯踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)、骨性關(guān)節(jié)炎、疼痛等表現(xiàn)，可能與撬拔復(fù)位技術(shù)具有一定不足或操作不熟練、行X線透視復(fù)位情況具有誤差等相關(guān)，使復(fù)位無(wú)法達(dá)到解剖復(fù)位效果［8］；有3例空心螺釘置入下脛腓聯(lián)合處，可能是因?yàn)閺?fù)位置釘時(shí)未進(jìn)行多角度全方位透視觀察，提示臨床醫(yī)師需要不斷提高手術(shù)技術(shù)的操作熟練度。術(shù)后半年、術(shù)后1年及末次隨訪時(shí)，兩組患者的AOFAS踝-后足評(píng)分和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較均無(wú)明顯差異（P>0.05）。而A組的手術(shù)時(shí)間明顯少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。筆者認(rèn)為，空心螺釘內(nèi)固定治療后踝骨折具有閉合性復(fù)位、創(chuàng)傷度低等優(yōu)點(diǎn)，但復(fù)位效果不如支撐鋼板的解剖復(fù)位，并且置入空心螺釘時(shí)易將其擰入下脛腓聯(lián)合處；支撐鋼板內(nèi)固定雖然可以達(dá)到解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，但其創(chuàng)傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的不適感，需將內(nèi)固定物二次取出，還增加了治療費(fèi)用。