舒恩芬 胡玉敏 李霞 陳春妙 高楊 王祖飛 紀建松

彌散加權成像（DWI）是一種基于水分子隨機擴散運動的組織特征功能成像技術［1］，表觀彌散系數(shù)（ADC）用于描述DWI中不同方向水分子擴散運動的速度和范圍［2］，若水分子的隨機擴散運動在含有細胞膜等結構的環(huán)境中受到限制，則ADC值會減低［3-4］，通常惡性腫瘤比良性病變具有更高的細胞密度，因此ADC值有助于區(qū)分良、惡性病變。既往研究多將ADC值用于鑒別腫瘤的良惡性，本研究以子宮內膜樣腺癌患者術后的組織病理結果作為參考標準，探討腫瘤組織學分級、肌層浸潤深度、淋巴結狀態(tài)、子宮內膜狀態(tài)、是否侵犯結合帶與腫瘤ADC值的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2017年1月至2019年11月在本院治療并經病理證實的子宮內膜樣腺癌患者82例。根據(jù)患者的病理組織學分級，G1期20例（24%），G2期47例（57%），G3期15例（19%）；腫瘤僅侵犯宮腔內者16例（20%），侵犯至結合帶者44例（54%），侵犯至深肌層者22例（26%）；存在淋巴結轉移者7例，無淋巴結轉移者75例；子宮內膜萎縮者14例，子宮內膜增厚者68例。（1）納入標準：①為初始治療；②臨床資料完整。（2）排除標準：①磁共振掃描后未進行手術或未獲得病理結果；②術前接受化療或放療的患者；③骨盆或子宮頸癌患者髖關節(jié)金屬假體。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 檢查方法 采用飛利浦Ingenia 3.0T磁共振系統(tǒng)，腹部相控線圈，掃描序列包括T1WI、T2WI、DWI、T1WI增強?；颊甙螂走m度充盈，取仰臥位，在平靜呼吸狀態(tài)下進行掃描，掃描范圍從髂骨上緣至恥骨聯(lián)合下緣。掃描參數(shù)：橫斷面TSE-T1WI 序列，F(xiàn)OV 220 mm×220 mm，matrix 244×244，層厚5 mm，層間距0.5 mm，NSA2次，TR/TE 540 ms/20 ms；橫斷面及矢狀面TSE T2WI序列：FOV 240 mm×240 mm，matrix 252×252，層厚5 mm，層間距0.5 mm，NSA2，TR/TE 3000 ms/100 ms；橫斷DWI，采用單次激發(fā)自旋回波-平面回波成像（SEEPI）序列，F(xiàn)OV 300 mm×403 mm，matrix 152×162，層厚5 mm，層間距0.5 mm，NSA2次，TR/TE 5000 ms/ 52 ms，b值為0、800 s/mm2；增強掃描采用mDIXION序列，TR/TE1/TE2 3.7 ms/1.32 ms/2.3 ms，NSA 1次，F(xiàn)OV 286 mm×397 mm，matrix 192×264，Slice thickness 3 mm，gap-1.5 mm。共掃描4期，第1期為平掃，經肘靜脈注射Gd-DTPA對比劑0.2 mL/kg，分別于15 s、45 s、90 s掃描動脈期、靜脈期、延遲期。

1.3 圖像分析 在不知組織病理學結果的情況下，由兩位具有5年以上生殖系統(tǒng)MRI經驗的放射科醫(yī)生獨立評估每位患者的所有序列圖像。在磁共振機器配套的diffusion 軟件包上進行ADC測量，所有的數(shù)據(jù)在高b值的ADC圖上獲得，將興趣區(qū)（ROI）放置于腫瘤實質部分，避開腫瘤壞死囊變、鈣化和出血區(qū)，ROI大小為30 mm2。為了保證測量的準確性，每個病灶測量3次取其平均值作為最終測量值，見圖1。

1A-1B. T2WI橫斷位及矢狀位示：宮腔內見中等偏高異常信號灶（白箭頭），腫瘤局部結合帶信號模糊；1C-1D. 動態(tài)增強橫斷及矢狀位示：病灶較子宮肌層呈相對較弱強化（白箭頭）；1E-1F. DWI示：腫塊呈高信號（白箭頭），ADC圖示：宮腔內相應部位顯著低信號灶（白箭頭）；1G. 顯示ADC的ROI大小為30 mm2，病灶平均ADC值為0.704×10-3 mm2/s圖1 患者，女，78歲。子宮彌漫型中分化子宮內膜樣腺癌，IB期 G2，浸潤至深肌層，大小5 cm×5 cm×1 cm，伴脈管瘤栓，未累犯宮頸管、宮頸，左右宮旁及骶韌帶無殊

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用單因素方差分析或獨立樣本t檢驗；ADC值測量結果的一致性分析，采用Bland-Altman檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一致性驗證 兩位放射科醫(yī)生所測量的ADC值一致性較好（P=0.01）。見圖2。

圖2 ADC值測量一致性的Bland-Altman檢驗

2.2 兩組ADC值在腫瘤組織學分級、肌層浸潤深度、淋巴結狀態(tài)、子宮內膜狀態(tài)、是否侵犯結合帶等層面的比較 單因素方差分析顯示，腫瘤組織學分級G1、G2、G3級的ADC值，兩名閱片人比較均存在統(tǒng)計學差異（P<0.001），不同腫瘤侵犯深度的ADC值不存在統(tǒng)計學差異（P=0.577、0.599）。獨立樣本t檢驗顯示，淋巴結轉移狀態(tài)（P=0.17、0.761）、子宮內膜厚度（P=0.22、0.25）、是否侵犯結合帶（P=0.49、0.39）的ADC值，兩名閱片人比較均不存在統(tǒng)計學差異。見表1和圖3。

表1 腫瘤不同生長狀態(tài)下兩名閱片人測得的ADC值比較

圖3 不同子宮內膜癌病理分級的ADC值比較

3 討論

子宮內膜癌的預后主要取決于組織學分級、腫瘤分期（包括浸潤深度）和淋巴結狀態(tài)［1，5-9］，這些因素對術前選擇、制定診療方案亦十分重要。DWI是一種可以反映水分子隨機擴散運動的磁共振技術，可以反映水分子的擴散受限程度，活體內水分子擴散程度受細胞密度、細胞外間隙大小及大分子物質含量的影響［10］。當發(fā)生惡性腫瘤時，腫瘤內結構發(fā)生改變、細胞數(shù)量增多，水分子彌散受限，在DWI上惡性腫瘤呈現(xiàn)為高信號，此外還可以通過ADC圖獲得定量信息，一般惡性腫瘤的ADC值是降低的，但ADC值是否與組織學分級、腫瘤侵犯深度、淋巴結狀態(tài)、子宮內膜是否增厚、是否侵犯結合帶存在相關，少見研究報道。

子宮內膜癌的分化程度影響患者預后，分化程度低則惡性程度高、預后較差。本研究發(fā)現(xiàn)，不同病理分化程度的子宮內膜癌ADC 值具有統(tǒng)計學差異，且分級越高則ADC值越低，與既往研究的結論一致［11-12］，可能是由于子宮內膜癌的病理分化程度越低，細胞核越大，細胞器越多，核異型性越明顯，核漿比越大，腫瘤細胞體積越大，數(shù)目越多，排列越緊密，從而使細胞內外水分子擴散運動受限越明顯［13］。但本研究中腫瘤不同侵犯深度的ADC值不存在差異，子宮內膜癌是否存在淋巴結轉移、子宮內膜是否增厚、是否侵犯結合帶與ADC值也不存在相關性。綜前，臨床上可以在術前通過測量ADC 值初步評估、推測子宮內膜癌的病理分化程度，指導治療方案的制定和預測預后，并對低分化子宮內膜癌患者加強隨訪及監(jiān)測，從而降低其并發(fā)癥和復發(fā)率，提高患者生存率以及生活質量。

本研究尚存在以下不足之處：①本研究為一項回顧性研究，數(shù)據(jù)測量可能會產生選擇偏倚，今后將會通過擴大樣本量以減少這種偏倚；②只進行了子宮內膜樣腺癌的研究，不包括漿液性癌、透明細胞癌等其他組織學類型，未來將會納入多種組織學類型的子宮內膜癌ADC值進行分組研究。