陶元萍 崔鳳* 尹冰心 晁紅艷

乳腺癌是女性最易罹患的惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年升高，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對該病預(yù)后具有重要影響。根據(jù)乳腺癌腫瘤細(xì)胞表面雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人類上皮因子受體-2（Her-2）及非組蛋白核蛋白（ki-67）的表達(dá)情況，乳腺癌可分為不同的分子病理類型。數(shù)字乳腺三維斷層攝影（DBT）采用多角度弧形投影重建一系列堆疊圖像的X線斷層成像，無腺體重疊影響，檢查乳腺病灶的效能優(yōu)于二維X線攝影。既往研究多為乳腺癌與X線或DBT表現(xiàn)之間的單因素相關(guān)性分析，本文旨在分析乳腺癌DBT各征象與其不同分子病理分型之間的多因素相關(guān)性，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月至2020年6月于本院放射科行乳腺DBT檢查且在本院接受手術(shù)的乳腺癌女性患者158例，年齡24～83歲，平均56.3歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例經(jīng)手術(shù)切除，術(shù)后病理證實為乳腺癌，均有分子病理結(jié)果；②所有患者既往無乳腺手術(shù)史。共164個病灶，其中2例患者為單側(cè)乳房內(nèi)2個病灶，4例患者為雙乳內(nèi)各1個病灶。

1.2 檢查方法 使用HOLOGIC數(shù)字乳腺斷層融合機(jī)進(jìn)行檢查，體位為頭尾位（CC）及內(nèi)外側(cè)斜位（MLO），X線球管旋轉(zhuǎn)15°，每旋轉(zhuǎn)1°進(jìn)行1次低劑量曝光，共獲得15幀圖像。將所得圖像以1 mm為層厚，經(jīng)計算機(jī)處理重建得到斷層圖像。所有患者均在同一體位和壓迫條件下行DBT檢查，同時獲得DBT和FFDM圖像。

1.3 圖像分析 由2名放射科診斷醫(yī)師在不知病理結(jié)果的情況下共同對158例患者、164病灶的所有 DBT圖像進(jìn)行閱片分析，并記錄DBT征象。

1.4 病理分析 所有病理標(biāo)本經(jīng)中性福爾馬林固定，石蠟包埋，HE染色，ER、PR、Her-2、Ki-67采用免疫組化LSAB染色獲取。（1）ER、PR結(jié)果的判定標(biāo)準(zhǔn)：陽性細(xì)胞≤10%為陰性，>10%為陽性。（2）Her-2結(jié)果的判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)乳腺癌Her-2檢測指南，-/+為陰性，+++為陽性，++時采用免疫熒光原位雜交法（FISH）檢測基因是否存在擴(kuò)增，擴(kuò)增為陽性，無擴(kuò)增為陰性。（3）Ki-67結(jié)果的判定標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性細(xì)胞，每張切片選擇10個高倍鏡視野，每個視野觀察100個腫瘤細(xì)胞，計算陽性細(xì)胞比例，所占百分比為該例的增殖指數(shù)（PI），PI值>14%為陽性，PI值≤14%為陰性。（4）乳腺癌分子病理分型：參照St. Gallen國際乳腺癌會議專家共識（2013年）［1］。①Luminal A型：ER+和（或）PR+、 Her-2陰性、Ki-67≤14%；②Luminal B1型（Her-2陰性型）：ER+和（或）PR+、Her-2陰性、Ki-67>14%；③Luminal B2型（Her-2陽性型）：ER+和（或）PR+、Her-2陽性；④Her-2過表達(dá)型：ER-、PR-、Her-2陽性；⑤三陰性：ER、PR及Her-2均為陰性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Stata 15.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2或Fisher確切概率法檢驗；DBT征象與各分子病理分型間的相關(guān)性分析，采用多因素Logistic回歸法檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者的臨床病理分型 共164個病灶，其中非浸潤性癌35個，非特殊類型浸潤性癌127個（I級24個，II級71個，III級32個），特殊類型浸潤性癌（粘液腺癌）2個；Luminal A型18個，Luminal B1型（Her-2陰性）73個，Luminal B2型（Her-2陽性）26個，Her-2過表達(dá)型20個，三陰性型27個。

2.2 乳腺癌不同分子病理分型的DBT征象比較 見表1。

表1 乳腺癌不同分子病理分型的DBT征象比較（n）

2.3 乳腺癌各分子病理分型的DBT征象多因素Logistic回歸分析 見表2。

表2 乳腺癌各分子病理分型的DBT征象多因素Logistic回歸分析

3 討論

乳腺癌在分子病理水平上具有高度異質(zhì)性，根據(jù)分子病理標(biāo)志物在腫瘤中的表達(dá)差異可分為不同的分子病理亞型，本研究158例乳腺癌患者共有164個乳腺癌病灶，其中Luminal A型18個、Luminal B1型（Her-2陰性）73個、Luminal B2型（Her-2陽性）26個，Her-2過表達(dá)型20個和三陰性型27個。DBT作為一種新的影像檢查手段在乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷方面應(yīng)用較廣，而乳腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)征象與癌細(xì)胞表面的免疫組化標(biāo)記物表達(dá)水平之間具有密切聯(lián)系。因此，分析乳腺癌的影像學(xué)特征表現(xiàn)可指導(dǎo)判斷其生物學(xué)行為及預(yù)后。

盧振東等［2］認(rèn)為，Luminal A型乳腺癌的發(fā)病率最高、5年生存率較高、預(yù)后最好，而本組資料中Luminal B型（Her-2陽性）共73個，所占比例（44.5%）最高，結(jié)果不相一致，可能與樣本差異、地域差異及Ki-67高低表達(dá)的臨界值不同相關(guān)，且本組病例共有5種分子病理分型，不同于以往的4種分類法，有待加大樣本量進(jìn)一步探討。三陰性型乳腺癌多表現(xiàn)為腫塊型，形態(tài)規(guī)則、邊緣清楚［3-4］。本組大部分病灶均表現(xiàn)為腫塊型（122/164例，74.4%），其中Luminal A型（9/13例，50%）和三陰性型（13/27，48%）較多表現(xiàn)為單純性腫塊。本研究結(jié)果顯示，三陰性型乳腺癌腫塊邊緣毛刺征象出現(xiàn)的可能性低于Luminal A型（β=-1.668，P=0.04），多表現(xiàn)為無毛刺、邊緣較光整的腫塊。而Her-2表達(dá)的陽性率與腫瘤細(xì)胞的惡性程度及復(fù)發(fā)率相關(guān)，隨著Her-2表達(dá)陽性率的升高，內(nèi)分泌治療的效果越差，生存率降低［5］。楊彩仙等［6］研究發(fā)現(xiàn)，腫塊邊緣毛刺征的乳腺癌病灶其RE、PR陽性表達(dá)率最高，Her-2、Ki-67的陽性表達(dá)率最低。本組所有病灶腫塊邊緣毛刺征在Luminal A型（10/13例，76.9%）、Luminal B1型（Her-2陰性）（42/60例，70%）出現(xiàn)的比例高于其他分子病理分型，且該兩型乳腺癌的內(nèi)分泌治療效果良好，說明腫塊邊緣毛刺與RE、PR及Her-2表達(dá)相關(guān)。鈣化是在乳腺腺體或?qū)Ч軆?nèi)形成的一種鈣鹽沉積，乳腺癌的鈣化與其分子病理標(biāo)志物表達(dá)之間存在相關(guān)性。本組Her-2過表達(dá)型表現(xiàn)為腫塊伴鈣化和僅鈣化者16個（80%）；Luminal B2型（Her-2陽性型）表現(xiàn)為腫塊伴鈣化和僅鈣化者21個（80.8%）；與既往研究結(jié)果一致，鈣化較多見于Her-2陽性［7］。DBT對微鈣化的形態(tài)及分布顯示較普通X線攝影更為敏感、清楚［8］。本研究結(jié)果顯示，鈣化分布及形態(tài)在各分子病理分型之間均有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.02）。Luminal A型鈣化多呈無定形（4/8例，50%）簇狀分布（5/8例，62.5%），粗糙不均勻鈣化出現(xiàn)的可能性最小。Luminal B1型鈣化多為細(xì)點狀（21/44例，47.7%）簇狀分布（16/44例，36.4%），段及線樣分布和粗糙不均勻鈣化出現(xiàn)可能性最小。該結(jié)果與徐維敏等［9］報道部分符合，但與CEN等［10］的報道有差異，可能與本組鈣化型乳腺癌病例數(shù)偏少有關(guān)，有待今后進(jìn)一步總結(jié)鈣化型乳腺癌來探討分析。

綜上，乳腺癌的DBT表現(xiàn)特征與其分子病理分型間存在一定的相關(guān)性，深入探討乳腺癌分子病理水平與影像學(xué)之間的關(guān)系，可為其臨床治療及預(yù)后判斷提供更多參考。