劉玉鳳 李嘉穎* 王世威 高秀飛 渠靜靜 王春丹 肖鳳春

乳腺癌發(fā)病逐漸年輕化，在全球女性癌癥中發(fā)病率最高，死亡率逐年上升，嚴(yán)重威脅女性生命及生活質(zhì)量［1］。乳腺癌的中醫(yī)藥治療在臨床上的作用日益顯著，而其核心技術(shù)即辨證分型多依賴中醫(yī)師的個人經(jīng)驗，缺少規(guī)范化的證型標(biāo)準(zhǔn)［2］。雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、細(xì)胞增殖抗原標(biāo)記物（Ki-67）等生物預(yù)后因子是制定治療方案、評估乳腺癌預(yù)后的重要依據(jù)［3］。本課題組前期研究表明，磁共振彌散峰度成像（DKI）可鑒別乳腺良惡性疾病［4］，較傳統(tǒng)的彌散加權(quán)成像（DWI）能夠更精確的顯示組織微觀結(jié)構(gòu)改變［5］。本研究旨在觀察DKI在乳腺癌的中醫(yī)辨證分型及生物預(yù)后因子評估的應(yīng)用價值，以期為乳腺癌的中醫(yī)辨證分型規(guī)范化、無創(chuàng)性早期評估乳腺癌預(yù)后因子提供技術(shù)支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性選入2016年1月至2020年11月本院乳腺癌患者67例，年齡27～87歲，平均（52.76±11.13）歲，均行彌散峰度成像（DKI）、彌散加權(quán)成像（DWI）、磁共振常規(guī)掃描和DCE-MRI掃描。經(jīng)病理診斷確認(rèn)均為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌（IDC），其中IDC I級7例，IDC II級29例，IDC III級27例，乳腺小葉癌2例，乳腺粘液癌2例。中醫(yī)辨證分型，肝郁痰凝型43例，年齡27～87歲，平均（53.77±13.04）歲；沖任失調(diào)型24例，年齡42～63歲，平均（50.96±6.33）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 所有病例術(shù)前均行磁共振檢查，使用3.0T超導(dǎo)磁共振成像儀（美國GE，MR750），8通道乳腺專用相控陣線圈?；颊呷「┡P位，雙乳自然懸垂線圈內(nèi)。（1）雙側(cè)乳腺矢狀位T2加權(quán)成像（T2WI，加脂肪抑制）平掃：TR/TE=4650 ms/85 ms，層厚=4 mm，層間距=1.0 mm，矩陣=320×224，F(xiàn)OV=20 cm×20 cm，NEX=4。（2）彌散加權(quán)成像：b值=0、800 s/mm2，SEEPI序列，TR/TE=5000 ms/63.2 ms。（3）彌散峰度成像：b值=0、1000、2000 s/mm2，TR/TE=10,000 ms/107 ms，層厚=4 mm，F(xiàn)OV=20 cm×20 cm，矩陣=320×224。（4）DCE-MRI掃描：TR/TE=4.6 ms/1.9 ms，F(xiàn)OV=32 cm×32 cm，層厚=4 mm，層間距=1 mm，NEX=1。共掃描7期，1期蒙片+6期增強，單期58 s。對比劑采用釓噴酸葡胺注射液，通過肘靜脈使用雙筒高壓注射器以0.2 mL/kg的劑量，以1.8 mL/s速率注入，注射完畢后追加0.9%氯化鈉14 mL沖管。

1.3 圖像分析 由從事乳腺磁共振工作分別有11年、5年的兩名醫(yī)學(xué)影像診斷醫(yī)師雙盲測量病灶感興趣區(qū)（ROI）3次，ROI選擇病灶實性成分最大層面，避開明顯囊變、壞死及血管區(qū)。DKI原始圖像通過ADW4.4后處理工作站（Signal pAUCess in neuroimagin）處理，獲取平均峰度（MK）、平均彌散率（MD）、各向異性分?jǐn)?shù)（FA）、軸向彌散率（DA）、徑向彌散率（DR）、峰度各向異性分?jǐn)?shù)（FAK）、軸向峰度（KA）、徑向峰度（KR）及表觀彌散系數(shù)（ADC值）等參數(shù)，取參數(shù)平均值。公式：Ln［S（b）/S（0）］=-bDapp+（1/6）b2D2appKapp。

1.4 乳巖中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒布《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》ZY/T001.2-94）［6］，由具有豐富工作經(jīng)驗的高年資中醫(yī)乳腺科醫(yī)師進行辨證分型。肝郁痰凝證：肝郁氣滯，抑郁寡言，或急躁易怒，胸悶脅脹，或經(jīng)前乳房脹，乳房腫塊皮色不變，苔薄，脈弦。沖任失調(diào)證：經(jīng)事紊亂（超過7天），經(jīng)前乳房脹痛；或大齡未育（>30歲），或多次流產(chǎn)史，乳房腫塊質(zhì)韌，舌淡紅、苔薄、脈弦細(xì)。正虛毒熾證：腫塊增大，破潰或翻花，滲流血水，多痛或劇痛。心悸失眠，面色晦暗或蒼白，少食，舌紫或伴瘀斑，苔黃，脈弱無力。

1.5 乳腺癌生物預(yù)后因子診斷標(biāo)準(zhǔn) ER和PR表達(dá)大于20%，陽性（+）；小于20%，陰性（-）。Ki-67表達(dá)大于14%，陽性（+）；小于14%，陰性（-）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗或方差分析，偏態(tài)分布以［M（IQR）］表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌不同中醫(yī)證型的DKI及生物預(yù)后因子表達(dá)情況 乳腺癌不同中醫(yī)證型共67例，病理類型包括：63例乳腺浸潤性導(dǎo)管癌（IDC），其中7例IDC I級，29例IDC II級和27例IDC III級；2例乳腺小葉癌，2例乳腺粘液癌。其中，肝郁痰凝證最多，共43例；正虛毒熾證最少，0例。見表1。

表1 乳腺癌不同中醫(yī)證型的DKI及生物預(yù)后因子表達(dá)情況

2.2 乳腺癌不同中醫(yī)辨證分型中各基因（ER、PR、Ki-67）表達(dá)組間DKI參數(shù)比較 見圖1和表2-4。

表2 乳腺癌不同中醫(yī)辨證分型ER基因表達(dá)組間的DKI參數(shù)比較

圖1 患者，女，60歲，左乳浸潤性導(dǎo)管癌（IDC，白色箭頭）III級MRI圖像。a：MIP圖像；b ：T1WI增強圖像；c：DWI圖像；d：ADC圖像；e-l：DKI圖像，分別為MD、 MK、 FA、 FAK、 Ka、Kr、 Da、 Dr

3 討論

乳腺癌，可歸屬中醫(yī)學(xué)“乳巖” “乳石癰” “石奶”等范疇，認(rèn)為正氣不足，肝脾郁怒，氣血虧虛，經(jīng)絡(luò)痞澀，痰瘀毒蘊，日久形成乳巖。乳巖，首見宋《婦人大全良方》：“若初起，內(nèi)結(jié)小核……積之歲月漸大，旌巖崩破如熟石榴……此屬肝脾郁怒，氣血虧損，名乳巖”。乳腺癌的中醫(yī)藥治療，不僅能夠提升聯(lián)合治療的療效，減少并發(fā)癥，增強患者免疫功能，還可以減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，改善患者預(yù)后。

1971年，JENSEN發(fā)現(xiàn)乳腺癌組織內(nèi)含大量雌二醇受體和孕激素受體?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乳腺癌的發(fā)生發(fā)展與ER、PR等生物預(yù)后因子有關(guān)。ER、PR功能相似，PR產(chǎn)生與ER基因相關(guān)，PR蛋白促使腫瘤生長、發(fā)展與突變，引起并增強性激素對ER的反應(yīng)，PR、ER協(xié)同促進乳腺癌發(fā)生發(fā)展［7］。乳腺癌ER、PR基因陽性者內(nèi)分泌治療的效果、預(yù)后較好，ER、PR基因均陰性者腫瘤易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、預(yù)后不佳。Ki-67基因與乳腺癌的病理分級、激素受體（ER、PR）表達(dá)、腫瘤惡性程度相關(guān)，與患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)［8］。

表3 乳腺癌不同中醫(yī)辨證分型 PR基因表達(dá)組間的DKI參數(shù)比較

表4 乳腺癌不同中醫(yī)辨證分型Ki-67基因表達(dá)組間的DKI參數(shù)比較

MR彌散峰度成像（DKI）由JENSEN教授于2005年提出，DKI模型不存在腔室化假設(shè)，可以彌補傳統(tǒng)DWI的不足。DKI和MR體素內(nèi)不相干運動（IVIM）可鑒別乳腺良惡性疾?。?，9］，其中DKI是通過峰度概念量化人體水分子彌散位移與理想高斯分布水分子彌散位移間的偏差，可反映人體組織內(nèi)水分子彌散行為及水分子非高斯分布特征，評估水分子彌散受限程度及彌散不均質(zhì)性，精準(zhǔn)評估組織微觀結(jié)構(gòu)改變［5，10-12］。b值增大（b>1000 s/mm2）時，組織不均質(zhì)性致使實際信號衰減偏離線性分布，水分子彌散位更移偏離高斯分布［5］。乳腺癌結(jié)構(gòu)紊亂，新生腫瘤血管多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，水分子顯著偏離高斯分布，DKI能精確評估組織學(xué)微觀結(jié)構(gòu)變化［13］。

本研究采用多參數(shù)DKI（MK、MD、FA、DA、DR、FAK、KA、KR）評估乳腺癌中醫(yī)證型及其不同生物預(yù)后因子。根據(jù)乳腺癌不同中醫(yī)證型患者ER、PR、Ki-67預(yù)后因子的表達(dá)情況，分組比較其相應(yīng)的DKI參數(shù)。肝郁痰凝證ER（+）組和ER（-）組的MD、MK、Dr、Ka、Kr等參數(shù)有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），ER（-）組MD、Dr大于ER（+）組，ER（-）組MK、Ka、Kr小于ER（+）組，結(jié)果表明DKI參數(shù)（MD、MK、Dr、Ka、Kr）有助于無創(chuàng)評估乳腺癌肝郁痰凝證生物預(yù)后因子ER的表達(dá)情況。沖任失調(diào)證PR（+）組和PR（-）組之間的FA參數(shù)、FAK參數(shù)有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），PR（+）組FA、FAK高于PR（-）組，結(jié)果表明FA、FAK等參數(shù)有助于無創(chuàng)評估乳腺癌沖任失調(diào)證組生物預(yù)后因子PR的表達(dá)情況。由此可見，多參數(shù)DKI有助于評估乳腺癌不同中醫(yī)證型ER、PR表達(dá)，為乳腺癌的判斷、預(yù)后及進一步精準(zhǔn)治療提供依據(jù)。

乳腺癌ER（+）組、ER（-）組的肝郁痰凝證或沖任失調(diào)證DKI參數(shù)比較，結(jié)果顯示ER（-）組兩個證型的FA參數(shù)有統(tǒng)計學(xué)差異（t=2.194，P=0.044），肝郁痰凝證的FA大于沖任失調(diào)證。乳腺癌PR（+）組、PR（-）組的肝郁痰凝證或沖任失調(diào)證DKI參數(shù)比較，結(jié)果顯示PR（-）組兩個證型的FA參數(shù)（t=2.327，P=0.031）、FAK參數(shù)（t=2.111，P=0.045）有統(tǒng)計學(xué)差異，PR（-）組肝郁痰凝證的FA、FAK高于沖任失調(diào)證組。表明DKI參數(shù)FA有助于規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化ER（-）組、PR（-）組乳腺癌中醫(yī)辨證分型，彌補目前中醫(yī)辨證分型依賴醫(yī)師個人經(jīng)驗、中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化不足的情況。

綜上所述，DKI參數(shù)FA有助于評估乳腺癌的不同證型，DKI參數(shù)（MD、MK、Dr、Ka、Kr）有助于無創(chuàng)評估乳腺癌肝郁痰凝型的ER表達(dá)，DKI參數(shù)（FA、FAK）有助于無創(chuàng)評估乳腺癌沖任失調(diào)型的PR表達(dá)，DKI定量參數(shù)評估不同中醫(yī)證型乳腺癌與生物預(yù)后因子具有較高應(yīng)用價值，有助于在分子生物學(xué)水平規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化乳腺癌的中醫(yī)辨證分型。但本研究的總體樣本量、沖任失調(diào)證組樣本量、兩個中醫(yī)證型的ER（-）組和PR（-）組樣本量均相對較少，且正虛毒熾證無病例入組，生物預(yù)后因子HER-2等部分病例未檢測，故有待增加樣本量、進一步分子分型深入研究。