劉美丁　林鳳飛

【摘要】術(shù)后惡心嘔吐（Postoperative nausea and vomiting，PONV）成為現(xiàn)如今最常見的手術(shù)并發(fā)癥之一，防治PONV的方法主要有藥物治療和非藥物治療。藥物治療常存在相關(guān)藥物副作用，尋求綠色、高效、無毒副作用的治療手段是很有必要的。在中醫(yī)學(xué)中，針灸作為治療嘔吐的一種方法已有多年歷史，在防治PONV方面有其自身的優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】術(shù)后惡心嘔吐;針灸;防治;穴位

【中圖分類號】R246 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2021）23-0071-04

Research Progress on Prevention and Treatment of Postoperative Nausea and Vomiting by Acupuncture

LIU Meiding¹LIN Fengfei^2*

1.Department of Rehabilitation Medicine， Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University，F(xiàn)uzhou 350007， China

Abstract：Nowadays，postoperative nausea and vomiting has become one of the most common surgical complications.The prevention and treatment of PONV included drug treatment and non-drug treatment.Drug therapy often has related drug side effects，so it is necessary to seek a green，efficient and non-toxic treatment.In the traditional Chinese medicine，acupuncture as a treatment of vomiting has a long history.It also has its own advantages in prevented and cured for PONV.

Key words：Postoperative Nausea and Vomiting （PONV）;Acupuncture;Prevention and Treatment;Acupoints

疼痛和惡心嘔吐是術(shù)后較常見的并發(fā)癥，而隨著止痛藥及患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛（Patient controlled analgesia， PCA）的運(yùn)用以及發(fā)展，術(shù)后疼痛基本已得到解決，但PONV發(fā)生率高且困擾著病患^[1]，同時也是麻醉過程中需要關(guān)注的一個問題。單純西藥止吐藥對于PONV的防治效果不甚理想且不良反應(yīng)多。PONV不但降低了患者圍手術(shù)期的生活質(zhì)量，不易于患者術(shù)后康復(fù)，而且還延長住院時間且增加醫(yī)療費(fèi)用^[2]。目前患者對針灸的接受度高，在PONV的防治中的使用度逐漸被提高。針灸刺激機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能，反饋至大腦嘔吐中樞;使內(nèi)啡肽釋放從而達(dá)到止吐效果^[3];也可通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)，影響5-HT3轉(zhuǎn)運(yùn)。臨床常用選內(nèi)關(guān)、合谷、足三里，三陰交等穴位。

1 作用機(jī)制

PONV是指術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生的惡心嘔吐，有研究指出PONV的發(fā)生率為20%～80%^[4]。PONV的發(fā)生機(jī)制主要與兩個方面有關(guān)，一是PONV的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，另外則與其有關(guān)的各種受體和神經(jīng)遞質(zhì)。嘔吐中心位于延髓。腦干中化學(xué)感受器催吐區(qū)，高級中樞邊緣等參與發(fā)生嘔吐的過程。術(shù)后各種刺激傳入嘔吐中樞，嘔吐中樞發(fā)出沖動，通過交感神經(jīng)對嘔吐效應(yīng)器產(chǎn)生作用，嘔吐便會產(chǎn)生^[5]。通過這些相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)或受體介導(dǎo)如5-羥色胺，組胺、膽堿等，惡心嘔吐的信號才能傳遞出去，而預(yù)防和治療惡心嘔吐則需要阻斷一個或多個神經(jīng)遞質(zhì)或受體使其無法產(chǎn)生作用。有研究^[6]指出，針灸防治術(shù)后嘔吐可能是因為刺激不同穴位（如合谷、內(nèi)關(guān)、足三里等）刺激機(jī)體免疫功能，在大腦特定區(qū)域能捕捉神經(jīng)系統(tǒng)的改變，如針灸刺激可促進(jìn)內(nèi)啡肽釋放，內(nèi)啡肽溶解了較多的δ受體（δ受體調(diào)節(jié)催吐作用），從而達(dá)到止吐止痛的作用，針灸可以改變表面電壓，體液和離子通道等;針刺后外周血中的P物質(zhì)降低^[5]，P物質(zhì)的降低使其與神經(jīng)激肽受體的結(jié)合能力降低，從而降低可釋放神經(jīng)沖動啟動嘔吐發(fā)生的可能。針灸治療PONV的機(jī)制還在進(jìn)一步探索中，而針刺穴位降低PONV的發(fā)生的臨床效果上，仍是值得繼續(xù)探索的。

2 臨床治療

目前臨床治療大致可分為藥物治療和非藥物治療，時常也有把藥物治療和非藥物治療聯(lián)合運(yùn)用防治PONV的發(fā)生。

2.1 藥物治療 在藥物治療方面，臨床上常用于治療PONV的有抗膽堿能藥，抗組胺藥、神經(jīng)激肽等，但這些藥物在使用過程中存在著較多的不良反應(yīng)。有研究^[7]指出，術(shù)中使用4～8 mg的地塞米松會增加術(shù)后感染風(fēng)險，而使用5-HT3受體拮抗劑的不良反應(yīng)多為頭痛、嗜睡乏力等;抗膽堿能類在PONV中則運(yùn)用較少，但其也存在著如定向力、記憶力障礙等問題^[8]。P物質(zhì)是嘔吐傳入神經(jīng)通路上的重要神經(jīng)遞質(zhì)，而相應(yīng)的受體拮抗劑藥物因為價格昂貴，普及程度低。

2.2 非藥物治療 在非藥物治療措施中，針灸取得了較好臨床效果。劉旭等^[3]研究表明，針灸治療膝關(guān)節(jié)置換PONV可彌補(bǔ)西醫(yī)治療的不足，達(dá)到更好的防治效果;研究也表明針灸治療PONV可以更好服務(wù)于臨床。針灸不但作為中醫(yī)學(xué)中的一顆瑰寶，它同時也受到了國外學(xué)者的好評，諸多學(xué)者也對針灸進(jìn)行了研究。Ralston-Wilson J A等^[9]得出針灸可能成為高危兒科患者術(shù)后防治PONV安全有效的輔助方式。Kun Hyung Kim等^[10]研究表明針灸刺激可有效預(yù)防PONV的發(fā)生。

2.3 聯(lián)合治療 針?biāo)幝?lián)合在治療PONV方面取得了較好進(jìn)展，Lee A等^[11]將針灸與預(yù)防PONV的止吐藥聯(lián)合使用，對于需要挽救性使用止吐藥的頻率明顯下降;張中意等^[12]研究得出針刺聯(lián)合透皮東莨菪堿治療PONV效果優(yōu)于單純東莨菪堿治療。

3 針刺穴位

《內(nèi)經(jīng)》中闡述嘔吐的發(fā)生與外邪侵襲和藥食不當(dāng)這兩方面有密切關(guān)系。雖然古代醫(yī)家認(rèn)為嘔吐與PONV存在著些許差別^[13]，但總體上嘔吐的發(fā)病機(jī)理仍然是胃失和降，胃氣上逆。且手術(shù)屬于金刃損傷，可損傷經(jīng)脈，耗傷氣血，導(dǎo)致氣血不和，絡(luò)瘀阻脈。與一般惡心嘔吐不同的是，術(shù)前禁食禁水已經(jīng)是耗損氣血，加上金刃損傷，術(shù)后倦怠臥床，更進(jìn)一步的使得機(jī)體氣機(jī)逆亂，臟腑虛弱。致病之邪更易于侵入人體，百病乃生^[14]。嘔吐的基本病機(jī)為胃氣上逆，升降失和，常因外邪犯內(nèi)，七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)，脾胃虧虛而致病^[15]。手術(shù)屬于外邪的一種，外邪犯內(nèi)，擾亂中焦，氣機(jī)升降失司，胃氣上逆而發(fā)為嘔吐。因此針灸在防治PONV的選穴上，既要遵循選穴基本法則，更要辨證論治取穴。選穴原則^[16]常有：①辨證選穴：根據(jù)疾病的病因病機(jī)辨證來選取穴位^[17]，王生等^[18]則將不同證型患者分虛實對照組來進(jìn)行研究;②近部選穴：在病變的附近或者相靠近的位置選取穴位;③遠(yuǎn)部選穴：根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的原理，選取與病變部位相關(guān)及所屬的距病變較遠(yuǎn)的部位選取穴位。配穴原則常分按部位配穴和按經(jīng)脈配穴;按部位配穴多有上下，前后、左右配穴方法;按經(jīng)脈配穴則有：本經(jīng)，表里、同名配穴法。謝明煌在針灸治療化療后嘔吐選穴規(guī)律的文獻(xiàn)研究^[19]中提及到“近10年臨床治療化療后嘔吐的針灸處方取穴規(guī)律：循經(jīng)取穴集中在任脈、足陽明胃經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足太陰脾經(jīng)上。”而針灸治療嘔吐在臨床中考慮到術(shù)區(qū)因素問題，則多遠(yuǎn)部取穴選擇四肢關(guān)聯(lián)穴位。而龔建強(qiáng)等^[20]有相關(guān)研究指出合谷，內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交較為常用，除用于防治PONV，對一般的惡心嘔吐也同樣具有降逆止嘔的作用。

3.1 合谷 出自于《靈樞·本輸》。屬手陽明大腸經(jīng)，在手背，第1、2掌骨間，當(dāng)?shù)诙乒菢飩?cè)的中點處。四總穴歌中，面口合谷收，即與面部及口腔相關(guān)的疾病，合谷穴均可治。合谷作為大腸經(jīng)的原穴，為大腸經(jīng)原氣所輸注之處，大腸經(jīng)絡(luò)肺過胃歸屬大腸，因此可以調(diào)節(jié)胃腸功能，具有和胃降氣，調(diào)中止痛，通腑瀉熱之功，故合谷常用于治療各種胃腸道疾患;范勝軍等^[21]對研究組在手術(shù)開始前，予針刺合谷穴、內(nèi)關(guān)穴并每間隔7～8分鐘行針一次，與對照組使用阿扎司瓊對比，研究組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯比對照組低。

3.2 內(nèi)關(guān) 內(nèi)關(guān)系手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，別走少陽，八脈交會之一，溝通陰維脈，手厥陰經(jīng)氣通過此穴別走三焦，具有寧心安神，和胃降逆，寬胸理氣^[22]等功效，主治中也包括治療胃痛、嘔吐、呃逆等胃疾。而八脈交會穴歌訣中：公孫沖脈胃心胸，內(nèi)關(guān)陰維下總同^[23]，說明公孫穴和內(nèi)關(guān)穴主治胸、少腹、胃腸等病癥。張得璽等^[24]選用了內(nèi)關(guān)穴及足三里針灸，在復(fù)蘇室的15min內(nèi)針刺內(nèi)關(guān)及足三里穴位10min，患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯降低，臨床療效好;彭澤民等^[25]于誘導(dǎo)麻醉前30min給針壓內(nèi)關(guān)穴組患者使用一次性Pressure Right在患者雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，在術(shù)后24h內(nèi)，針壓內(nèi)關(guān)組惡心發(fā)生率顯著降低;張瑜等^[26]給予撳針雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴及足三里穴，發(fā)現(xiàn)撳針針刺雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān)穴能顯著減輕腹部手術(shù)術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率。

3.3 足三里 足三里是足陽明胃經(jīng)穴，胃之下合穴，具有調(diào)理胃氣的功效，在治療脾胃疾病中，經(jīng)脈所過，主治所及，足三里當(dāng)是取穴次數(shù)最多的腧穴。翟黎等^[27]通過足三里的按摩及早期起床活動，術(shù)后6h嘔吐情況明顯降低;黃笑玉等^[28]通過針灸足三里穴聯(lián)合耳穴貼壓，治療組血清5-HT顯著低于治療前及對照組，有效預(yù)防腦膜瘤患者術(shù)后惡心嘔吐，減輕患者痛苦。

3.4 三陰交 三陰交是足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)的交會穴，具有健脾和胃功效。羊麗麗等^[29]在術(shù)前半小時，術(shù)中從麻醉誘導(dǎo)開始到結(jié)束對手術(shù)患者三陰交、內(nèi)關(guān)、合谷行穴位刺激，患者術(shù)后嘔吐率明顯降低，且具有統(tǒng)計學(xué)意義，對術(shù)后惡心嘔吐有防治效果。

4 其他方面防治

針灸不僅對術(shù)后惡心嘔吐具有防治作用，對于化療后所出現(xiàn)的惡心嘔吐同樣具有顯著改善，高麗麗等^[30]在運(yùn)用針灸防治腫瘤化療毒副反應(yīng)有所研究，馬新蓉等^[31]予撳針合谷及內(nèi)關(guān)穴在直腸癌術(shù)后對于嘔吐、惡心有了很好的改善;夏雯等^[32]就針灸緩解化療后所致惡心嘔吐的文獻(xiàn)做了分析。針灸治療的方式包括隔姜灸、溫針灸，按揉穴位等。焦雅麗等^[33]做了穴位防治術(shù)后對于惡心嘔吐的研究;覃若梅^[34]指出恒溫隔姜灸對防治乳腺癌化療術(shù)后所產(chǎn)生的惡心嘔吐療效較好;孟愛榮等^[35]研究表明，按揉內(nèi)關(guān)、合谷穴在緩解化療后惡心嘔吐有較好的療效，吳春玉等^[36]通過溫針灸結(jié)合昂丹司瓊在治療腫瘤化療所致嘔吐有較好的效果;王雪冰等^[37]研究表明，按摩內(nèi)關(guān)、合谷穴能有效治療骨科術(shù)后惡心嘔吐。

5 結(jié)語

從臨床文獻(xiàn)報道中可以發(fā)現(xiàn)，針灸防治術(shù)后PONV取得了滿意療效，操作便捷等加速了患者術(shù)后快速康復(fù)的進(jìn)程，提升了圍手術(shù)期患者就醫(yī)滿意率，提高了床位周轉(zhuǎn)率等，都說明了針灸在防治PONV上值得在臨床中推廣。但針灸防治PONV也存在許多不足之處：一是針灸防治嘔吐的機(jī)理尚不夠深入，基礎(chǔ)相關(guān)實驗，處于驗證其療效階段中，今后的研究中還需多中心，大樣本、多層次動物實驗等資料;二是針灸防治PONV的隨機(jī)對照實驗較少，相關(guān)實驗科研設(shè)計尚不夠嚴(yán)謹(jǐn)，大多研究只觀察了患者近期的療效，沒有追蹤隨訪患者遠(yuǎn)期的反饋;三是未能形成一個統(tǒng)一的臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)。但隨著對針灸防治PONV相關(guān)研究的開展，完善相關(guān)對照實驗設(shè)計以及干預(yù)方法、機(jī)制等實驗優(yōu)化，針灸在防治術(shù)后惡心嘔吐領(lǐng)域中會發(fā)揮其獨特的優(yōu)勢。

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（收稿日期：2021-04-23 編輯：陶希睿）