孫凌云

【摘要】目的：進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)側(cè)髕骨韌帶重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位臨床效果的探討。方法：選擇我院2019年7月至2020年6月收治復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者60例，在關(guān)節(jié)鏡下運(yùn)用內(nèi)側(cè)臏骨韌重建帶開展治療。結(jié)果：除4例失訪患者外，其余56例患者外推恐懼式試驗、髕骨外推試驗結(jié)果夠是陰性，無髕骨再脫位患者。術(shù)后患者各項評分均高于術(shù)前。結(jié)論：在復(fù)發(fā)性髕骨脫位中應(yīng)用內(nèi)側(cè)臏骨韌帶重建，能夠使髕骨穩(wěn)定性得到顯著改善，具有術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、功能恢復(fù)快的特點(diǎn)，在臨床中受到患廣泛認(rèn)可。

【關(guān)鍵詞】內(nèi)側(cè)髕骨韌帶重建;關(guān)節(jié)鏡;復(fù)發(fā)性髕骨脫位

【中圖分類號】R687.4 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? 【文章編號】2026-5328（2021）09--01

復(fù)發(fā)性髕骨脫位指的是髕骨發(fā)生2次以上的脫位，該疾病在年齡女性中較為常見[1]。其致病原因主要是軟組織損傷或膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)引起髕骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，在長期未進(jìn)行干預(yù)的情況下就會發(fā)生髕骨反復(fù)脫位，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2]。當(dāng)前臨床中主要應(yīng)用內(nèi)側(cè)髕骨韌帶重建術(shù)進(jìn)行復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療，本研究選擇60例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者進(jìn)行研究，對內(nèi)側(cè)髕骨韌帶重建術(shù)的治療效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料 選擇我院2019年7月至2020年6月收治60例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，其中包括44例女、16例男;年齡范圍16～41歲，平均年齡為（20.5±3.6）歲。術(shù)前查體中0°位和屈膝30°位髕骨外推試驗、外推恐懼試驗結(jié)果均是陽性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者至少發(fā)生2次髕骨向外側(cè)脫位;通過臨床或麻醉下檢查髕骨脫位能夠再現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在關(guān)節(jié)先天畸形、重度骨性關(guān)節(jié)炎、高位髕骨者;因其他手術(shù)造成髕骨脫位患者;男性Q角度大于15度，女性Q角大于20度;合并其他韌帶損傷者。

1.3方法 麻醉滿意后，詢問并告知麻醉師手術(shù)開始，首先標(biāo)記膝關(guān)節(jié)骨性解剖標(biāo)志，確定膝關(guān)節(jié)各個入路，先經(jīng)膝關(guān)節(jié)外側(cè)膝眼（前外側(cè)）入路，常規(guī)按照先髕股關(guān)節(jié)各間室的順序探查膝關(guān)節(jié)各個間室。全面檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)情況，有無ACL、MCL、PCL、LCL、半月板等損傷，如有游離體，行游離體取出，對于髕骨外側(cè)支持帶過緊伴有以及髕骨明顯外傾患者，采用關(guān)節(jié)鏡直視下進(jìn)行髕骨外側(cè)支持帶有限松解術(shù)（不可松解過重，以免不穩(wěn)的出現(xiàn)）。外側(cè)支持帶松解完畢后行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)屈伸觀察。然后行MPFL重建，取髕骨內(nèi)上緣縱切口，長約5cm，沿著髕骨內(nèi)側(cè)緣逐層切開，直到髕骨附麗點(diǎn)并盡可能保留股內(nèi)側(cè)肌斜頭的髕骨止點(diǎn)（注意保護(hù)關(guān)節(jié)囊層完整）。此時可以見到新鮮或者陳舊髕骨內(nèi)側(cè)緣的撕脫骨折痕跡，清理骨折端后髕骨側(cè)新鮮化，選擇重建MPFL的髕骨止點(diǎn)（髕骨橫徑中點(diǎn)和髕骨內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)，術(shù)中適當(dāng)調(diào)整為了達(dá)到解剖復(fù)位），髕骨側(cè)采用單骨性隧道聯(lián)合股四頭肌肌腱內(nèi)側(cè)頭肌性隧道固定異體肌腱在髕骨側(cè)的附著點(diǎn)（根據(jù)具體情況決定是否使用帶線錨釘加強(qiáng)固定髕骨側(cè)隧道口處韌帶），在髕骨內(nèi)緣中上1/3處用4mm空心鉆做出橫形隧道于髕骨橫徑中點(diǎn)穿出（長約2cm），然后定位MPFL在股骨側(cè)的附著點(diǎn)，在股骨內(nèi)上髁上方，內(nèi)收肌結(jié)節(jié)下方切開3-4cm，逐層暴露出收肌結(jié)節(jié)，克氏針定位并套用空心鉆頭至適當(dāng)深度，分離膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)，制備髕骨內(nèi)側(cè)至股骨止點(diǎn)軟組織隧道，制備移植物肌腱，用超強(qiáng)縫線編織縫合兩端，用引線將移植物一端引入髕骨側(cè)隧道，U型折返，自股四頭肌肌腱內(nèi)側(cè)頭穿出，將移植物兩端通過軟組織隧道到達(dá)股骨止點(diǎn)（股骨收肌結(jié)節(jié)與內(nèi)上髁之間）。如果存在殘留的MPFL，移植物應(yīng)置于MPFL深層，克氏針引導(dǎo)定位移植物，重建完成后將MPFL殘端與移植物縫合加固，此時需要進(jìn)行等長性評估。將移植肌腱捆綁于克氏針導(dǎo)針上，屈伸膝關(guān)節(jié)觀察肌腱止點(diǎn)位移情況，位移應(yīng)小于5mm，否則提示股骨隧道位置不準(zhǔn)確，需要重新調(diào)整，無位移即用7mm空心鉆做出骨性隧道，深3cm，將1枚帶眼導(dǎo)針引入股骨隧道后拉緊，用直徑7mm，長25mm可吸收螺釘固定肌腱于股骨隧道。術(shù)中通過髕骨外上入路插入關(guān)節(jié)鏡觀察，防止髕骨內(nèi)側(cè)脫位或者內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙高壓，同時再次全范圍屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查髕股關(guān)節(jié)屈伸情況，明確在該過程中是否有彈響或跳動，以保證膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍不受影響，同時對移植物張力及長度進(jìn)行檢測?？稍诮?cè)膝關(guān)節(jié)施加同樣大小橫向平移作用力進(jìn)行對照。最后用擠壓螺釘固定移植物，逐層縫合，美容縫合皮膚切口。對于術(shù)后，視患者恢復(fù)情況定，決定需要支具保護(hù)的時間，大約至少4周。于術(shù)后第3-5天進(jìn)行康復(fù)鍛煉，這要根據(jù)患者能夠耐受為度，可開始進(jìn)行適當(dāng)直腿抬高以及股四頭肌等長收縮、輕度主動屈膝鍛煉，這也對于預(yù)防下肢靜脈血栓有一定幫助;然后0度到90°行屈曲活動，這一般在術(shù)后3-4周進(jìn)行。本組病例為行單純MPFL重建或（和）髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)、游離體取出術(shù)的患者，根據(jù)患者恢復(fù)情況，一般約術(shù)后4-5周可完全負(fù)重，約3個月后視患者恢復(fù)情況適當(dāng)活動（可慢跑和輕度體育活動）?；颊咭话阍谛g(shù)后5-6個月股四頭肌肌力基本恢復(fù)正常，其中膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍也基本恢復(fù)正常水平，可以逐步過度到完全體育活動[3]。

1.4隨訪 在手術(shù)后1、3、6、12、20個月開展隨訪活動并提供康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，最后一次隨訪過程中檢查髕骨、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，開展膝關(guān)節(jié)評分和髕骨關(guān)節(jié)評分。并指導(dǎo)患者主觀評估肌力檢測、膝關(guān)節(jié)活動度、外推恐懼試驗、髕骨外推試驗、髕骨異常活動、髕骨關(guān)節(jié)摩擦感。

1.5評分標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)評分主要評估半月板損傷、膝關(guān)節(jié)相關(guān)韌帶、其他膝軟骨疾病程度，評分項目共八個，其中95～100分為優(yōu)、84～98為良、65～83分為中、小于65分為差。評分低于70分者具有較嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)功能障礙。髕骨關(guān)節(jié)評分主要評估髕骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能，包括主觀癥狀和功能限制項目共13個，總分為100分。評分越高代表患者功能障礙越輕。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析 本研究所有調(diào)查數(shù)據(jù)采用SPSS21.0版統(tǒng)計軟件進(jìn)行整合處理，采用（）表示計量數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用（n/%）表示;組間計數(shù)資料的對比運(yùn)用X2檢驗，運(yùn)用t檢驗計量資料比較，組間數(shù)據(jù)對比差異顯著時以P<0.05表示。

2結(jié)果

60例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者中4例患者失訪，其余患者術(shù)后未發(fā)生髕骨再脫位，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，髕骨外推恐懼試驗和外推試驗結(jié)果均為陰性?；颊呦リP(guān)節(jié)基本能夠正常進(jìn)行屈伸活動，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分、髕骨關(guān)節(jié)評分均高于術(shù)前，P<0.05。具體如表1。

3討論

在維持髕骨穩(wěn)定中內(nèi)側(cè)髕骨韌帶發(fā)揮重要作用，所以內(nèi)側(cè)髕骨缺陷或損傷是造成復(fù)發(fā)性髕骨脫位的主要因素，當(dāng)前臨床上治療該疾病的主要方法就是關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)髕骨韌帶重建[4]。本研究中，60例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者中4例患者失訪，其余患者術(shù)后未發(fā)生髕骨再脫位，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，髕骨外推恐懼試驗和外推試驗結(jié)果均為陰性?；颊呦リP(guān)節(jié)基本能夠正常進(jìn)行屈伸活動，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分、髕骨關(guān)節(jié)評分均高于術(shù)前，P<0.05?？梢姡趶?fù)發(fā)性髕骨脫位中應(yīng)用內(nèi)側(cè)臏骨韌帶重建，能夠使髕骨穩(wěn)定性得到顯著改善，具有術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、功能恢復(fù)快的特點(diǎn)，具有較高的臨床推廣價值[5]。

參考文獻(xiàn)：

[1]韻向東，夏亞一，吳萌等.重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位[J].中國骨傷，2019，25（2）：124-127.

[2]王小虎，尹崽，焦強(qiáng)等.自體半腱肌肌腱移植雙束重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的臨床療效觀察[J].中國藥物與臨床，2019，16（5）：622-624.

[3]任逸眾，韓長旭，賈巖波等.自體腘繩肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位：中期隨訪評價[J].中國組織工程研究，2019，（42）：6822-6826.

[4]李冰，趙德偉，王衛(wèi)明等.關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性髕骨脫位[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2019，27（4）：307-309.

[5]馮超，王玉琨，張建立等.大收肌腱移位重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療兒童復(fù)發(fā)性髕骨脫位初期效果分析[J].中華小兒外科雜志，2019，33（6）：429-433.