陳紅日，楊文蕊，李青潤，徐耀，張洪英*

帕金森病(Parkinson's disease，PD)作為一種常見于中老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，其特征性病理改變?yōu)楹谫|(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元變性丟失，進(jìn)而引起以運(yùn)動(dòng)癥狀為主的臨床改變。臨床上依據(jù)PD 患者運(yùn)動(dòng)癥狀的不同，將其分為震顫為主型(tremor dominant，TD)和姿勢不穩(wěn)/步態(tài)障礙型(postural instability gait difficulty，PIGD)兩種運(yùn)動(dòng)亞型。不同運(yùn)動(dòng)亞型的PD患者疾病進(jìn)展和預(yù)后存在差異，且PIGD 亞型患者往往伴有更嚴(yán)重的認(rèn)知功能下降[1]，因此對(duì)不同運(yùn)動(dòng)亞型的PD患者進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)研究，以求發(fā)現(xiàn)兩者的差異，進(jìn)而探索該技術(shù)在臨床應(yīng)用中的價(jià)值。以往研究證實(shí)多巴胺能神經(jīng)元附著于腦內(nèi)微血管，腦血流(cerebral blood flow，CBF)隨神經(jīng)元的變性及死亡導(dǎo)致的代謝減少而改變[2]，而此基礎(chǔ)病理改變是否體現(xiàn)在PD不同運(yùn)動(dòng)亞型患者的腦血流灌注上，截至目前還未見研究證實(shí)。動(dòng)脈自旋標(biāo)記(arterial spin labeling，ASL)技術(shù)以動(dòng)脈血中的水質(zhì)子作為內(nèi)源性的示蹤劑，對(duì)腦血流量進(jìn)行定量分析，可以反映腦組織的代謝活動(dòng)，相較于單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(single-photon emission computed tomography，SPECT)和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(positron emission tomography，PET)具有無創(chuàng)、快速、可重復(fù)性高、無電離輻射等優(yōu)點(diǎn)。此外，多項(xiàng)研究證明ASL 測量的腦血流量改變與PET的腦葡萄糖代謝模式具有一致性[3]。本研究采用3D偽連續(xù)脈沖快速自旋回波讀取動(dòng)脈自旋標(biāo)記方法對(duì)帕金森病患者腦血流進(jìn)行研究，為了解PD 不同運(yùn)動(dòng)亞型神經(jīng)病理機(jī)制及臨床診療提供新思路。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究為前瞻性研究，收集蘇北人民醫(yī)院2018年7月至2020年1月間神經(jīng)內(nèi)科門診收治的PD患者53 例，病例均符合2015 年國際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)(Movement Disorder Society，MDS) PD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均為右利手。所有患者在停用所有抗PD藥物至少12 h 進(jìn)行臨床評(píng)估及MRI 掃描。采用帕金森病統(tǒng)一評(píng)分量表(Unified Parkinson's disease Rating Scale，UPDRS)的第Ⅲ部分評(píng)定PD 患者運(yùn)動(dòng)癥狀，用Hoehn-Yahr 評(píng)分分級(jí)(H&Y 分級(jí))評(píng)價(jià)帕金森病患者運(yùn)動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度，通過簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)來評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能。PD 運(yùn)動(dòng)分型標(biāo)準(zhǔn)按照平均震顫評(píng)分與平均姿勢不穩(wěn)/步態(tài)障礙評(píng)分相比，比值≥1.5，則為震顫型，比值≤1.0 則為姿勢不穩(wěn)/步態(tài)障礙型[5]。最終納入TD 組26 例，PIGD 組27 例，同時(shí)征集年齡、性別、受教育程度相匹配35 名正常對(duì)照者(NC 組)進(jìn)入分析。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)震顫或步態(tài)障礙癥狀嚴(yán)重而無法完成檢查的患者；(2)有多系統(tǒng)萎縮、進(jìn)行性核上性麻痹等帕金森疊加綜合征的患者；(3)對(duì)左旋多巴治療無反應(yīng)；(4)影響步態(tài)的其他疾病如運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病或腦卒中等；(5)基于2015 年MDS 的PD 診斷標(biāo)準(zhǔn)排除嚴(yán)重認(rèn)知障礙的患者；(6)所有受試者均行頸部彩超檢查排除頸部大血管狹窄、閉塞。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)：J-2014066)，所有受試者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 MR圖像采集方法

采用美國GE 公司Discovery MR750 3.0 T(Milwaukee，USA)磁共振掃描儀，使用8 通道相控陣頭顱線圈，首先進(jìn)行常規(guī)頭顱MRI 檢查，以排除重要腦區(qū)的器質(zhì)性病變。然后行3D-T1WI以及三維偽連續(xù)動(dòng)脈自旋標(biāo)記(three-dimensional pseudo-continuous arterial spin labeling，3D-pCASL)掃描。掃描參數(shù)見表1。

表1 磁共振掃描參數(shù)Tab.1 MRIscanning parameters

1.3 數(shù)據(jù)處理

提取MRI 主機(jī)自動(dòng)生成的全腦CBF 圖，采用SPM12 軟件對(duì)CBF 圖進(jìn)行預(yù)處理。(1)將每個(gè)受試者的ASL 功能像與各自的3D-T1WI 結(jié)構(gòu)像對(duì)齊；(2)將對(duì)齊后的3D-T1WI 圖像分割為灰質(zhì)、白質(zhì)和腦脊液，然后將分割后的結(jié)構(gòu)像配準(zhǔn)到MNI 空間標(biāo)準(zhǔn)模板；(3)將第二步配準(zhǔn)過程中產(chǎn)生的配準(zhǔn)參數(shù)寫入CBF 功能像，圖像體素大小重采樣為2×2×2。(4)為消除掃描參數(shù)及個(gè)體標(biāo)記效率不同的影響，提高數(shù)據(jù)的正態(tài)性，進(jìn)行歸一化處理得到Z 變換后的rCBF 圖像。(5)以8 mm 半高全寬的高斯核進(jìn)行平滑，最終到預(yù)處理后的rCBF圖像。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0 軟件對(duì)受試者的一般資料及臨床量表資料運(yùn)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，三組間性別采用卡方(χ2)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，對(duì)于定量資料先行正態(tài)檢驗(yàn)(Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn))和方差齊性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的資料以表示，三組間比較采用單因素方差分析，兩組間采用兩樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料以M (P25，P75)表示，三組間比較采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)中的Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)，兩組間采用兩樣本非參數(shù)t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在基于Matlab 平臺(tái)SPM12 (http：//www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm)工具包對(duì)三組CBF 統(tǒng)計(jì)圖進(jìn)行單因素協(xié)方差分析(ANCOVA)，為進(jìn)一步獲取組間差異采用雙樣本t檢驗(yàn)，使用ANCOVA 結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的腦區(qū)作為腦灰質(zhì)蒙板(mask)，將年齡、性別、受教育年限以及灰質(zhì)體積作為協(xié)變量加入分析。多重比較校正采用FWE校正，初始高度閾值CDT=0.001，并且cluster 水平上P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最后將結(jié)果在標(biāo)準(zhǔn)CH2模板上顯示，參照自動(dòng)解剖標(biāo)記(anatomical automatic labeling，AAL)分區(qū)模板記錄差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的腦區(qū)，及其對(duì)應(yīng)的MNI坐標(biāo)、聚叢大小及t值。

在Matlab R2013b 中應(yīng)用DPABI 軟件(V4.1)分別提取組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的腦區(qū)的rCBF值，采用SPSS 25.0軟件的Pearson相關(guān)方法對(duì)TD組與NC組差異腦區(qū)的rCBF值與TD評(píng)分的相關(guān)性，PIGD組與NC組差異腦區(qū)的rCBF值與PIGD評(píng)分的相關(guān)性，以及PD 不同亞型差異腦區(qū)的rCBF 值與MMSE 評(píng)分的相關(guān)性，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析

三組間年齡、性別和教育年限差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；TD 組與PIGD 組TD 評(píng)分、PIGD 評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)；TD 組與PIGD 組UPDRSⅢ評(píng)分及H&Y 分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；TD 組與PIGD 組的MMSE 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2 三組間臨床信息比較Tab.2 Results of clinical information comparison among the three groups

2.2 組間統(tǒng)計(jì)分析

TD 組、PIGD 組及NC 組組間協(xié)方差分析(ANCOVA)結(jié)果顯示在雙側(cè)額葉、顳葉、丘腦、小腦等區(qū)域差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(FWE校正，P＜0.05)。

組間雙樣本t檢驗(yàn)顯示，TD組與HC組相比左側(cè)海馬旁回、左側(cè)梭狀回、左側(cè)中央前回、左側(cè)中央后回、雙側(cè)丘腦、雙側(cè)小腦灌注增高；右側(cè)顳極顳中回、右側(cè)顳極顳上回、右側(cè)額中回灌注減低(FWE校正，P＜0.05)(表3，圖1)；PIGD組與HC組相比，左側(cè)海馬旁回、左側(cè)海馬、左側(cè)殼核、左側(cè)梭狀回、左側(cè)中央前回、左側(cè)中央旁小葉、雙側(cè)丘腦灌注增高；左側(cè)顳下回、左側(cè)緣上回、右側(cè)額中回灌注減低(FWE 校正，P＜0.05) (表4，圖1)；TD組與PIGD組相比，右側(cè)小腦灌注增高，左側(cè)中央前回灌注減低(FWE校正，P＜0.05)(表5，圖1)。

表3 TD組與NC組相比具有顯著灌注差異的腦區(qū)Tab.3 Brain regions with significant perfusion differences in the TD group compared with the NC group

表4 PIGD組與NC組相比具有顯著灌注差異的腦區(qū)Tab.4 Brain regions with significant perfusion differences in the PIGD group compared with the NC group

表5 TD組與PIGD組相比具有顯著灌注差異的腦區(qū)Tab.5 Brain regions with significant perfusion differences between the TD group and the PIGD group

圖1 自上而下分別為：TD 組與HC 組、PIGD 組與HC 組以及TD 組與PIGD 組相比腦血流灌注存在差異的腦區(qū)(暖色代表灌注增高，冷色代表灌注減低)Fig.1 From top to bottom,the brain regions with cerebral blood flow perfusion difference between TD group and HC group,PIGD group and HC group,and TD group and PIGD group respectively (warm color represents increased perfusion,cool color represents decreased perfusion).

2.3 PD不同亞型rCBF值和臨床數(shù)據(jù)的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson 相關(guān)分析顯示，TD 組左側(cè)中央前回、右側(cè)小腦8區(qū)rCBF值與TD評(píng)分呈正相關(guān)(r值分別為0.397、0.541，P值分別為0.04、0.00，見圖2)；PIGD組左側(cè)顳極顳中回rCBF 值與MMSE 評(píng)分(r=0.411，P=0.04)呈正相關(guān)(見圖2)，兩組rCBF值與其他臨床數(shù)據(jù)如病程、H&Y分級(jí)、UPDRS-Ⅲ評(píng)分均無相關(guān)性。

圖2 A：TD組左側(cè)中央前回rCBF值與TD評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.397，P=0.04)；B：TD組右側(cè)小腦8區(qū)rCBF值與TD評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.541，P=0.00)；C：PIGD組左側(cè)顳極顳中回rCBF值與MMSE評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.411，P=0.04)Fig.2 A:The rCBF value of left precentral gyrus in the TD group was positively correlated with the TD score (r=0.397, P=0.04);B:The rCBF value of right cerebellum 8 region in the TD group was positively correlated with the TD score (r=0.541, P=0.00);C:The rCBF value of left middle temporal gyrus in PIGD group was positively correlated with MMSE score(r=0.411,P=0.04).

3 討論

ASL 技術(shù)以血液中自由擴(kuò)散的水分子作為內(nèi)源性對(duì)比劑，無需注射對(duì)比劑，具有快速、安全、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)[6]，臨床應(yīng)用日益廣泛。腦血流灌注和葡萄糖代謝均與神經(jīng)元活動(dòng)密切相關(guān)，是反映腦功能改變的重要指標(biāo)，多項(xiàng)研究證實(shí)ASL成像的腦血流灌注與PET顯像的葡萄糖代謝水平具有較好的一致性[2-3]。本研究采用3D-pCASL 技術(shù)對(duì)TD 組、PIGD 組以及正常對(duì)照組的灌注模式進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示TD 組在小腦丘腦皮層環(huán)路相關(guān)腦區(qū)存在灌注異常，PIGD 組則在紋狀體-丘腦-皮層環(huán)路相關(guān)腦區(qū)產(chǎn)生灌注改變，并且TD組與PIGD組間的組間差異主要存在于小腦。本研究為了解帕金森病兩種運(yùn)動(dòng)亞型不同臨床表現(xiàn)的潛在神經(jīng)病理學(xué)機(jī)制提供了有效的影像依據(jù)。

3.1 TD組腦血流灌注的改變

TD組雙側(cè)小腦半球、丘腦、左側(cè)中央前回和中央后回與NC組相比灌注增高，且右側(cè)小腦的CBF 值與TD 評(píng)分呈正相關(guān)。內(nèi)側(cè)蒼白球通過運(yùn)動(dòng)皮層驅(qū)動(dòng)的小腦-丘腦-皮層環(huán)路(cerebello thalamo cortical，CTC)，是被廣泛接受的解釋PD 患者震顫癥狀的模型，其中小腦為此環(huán)路中的重要結(jié)構(gòu)，接受來自丘腦的信號(hào)傳入，并向丘腦和皮質(zhì)投射，是協(xié)調(diào)和控制人體運(yùn)動(dòng)的重要中樞[7-8]。Mure等[9]通過葡萄糖代謝顯像發(fā)現(xiàn)了一個(gè)特征性的 PD 震顫相關(guān)模式(PD-related tremor pattern，PDTP)，即在小腦齒狀核、初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層、尾狀核、殼核代謝增高，且PDTP表達(dá)值與震顫評(píng)分呈顯著相關(guān)。近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)丘腦亦參與震顫癥狀的產(chǎn)生，臨床上選取丘腦底核(subthalamic nucleus，STN)進(jìn)行深部腦刺激(deep brain stimulation，DBS)，可顯著改善PD患者腦血流量，緩解震顫癥狀[10-11]。本研究利用ASL 技術(shù)發(fā)現(xiàn)TD型PD 患者腦灌注的異常主要涉及CTC 環(huán)路，證明小腦、丘腦在震顫的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。

3.2 PIGD組腦血流灌注的改變

PIGD 組在左側(cè)殼核、左側(cè)中央前回及左側(cè)中央旁小葉、雙側(cè)丘腦相較于NC 組灌注增高，左側(cè)顳下回、左側(cè)緣上回、右側(cè)額中回灌注減低，與既往研究發(fā)現(xiàn)PD 患者特異性腦葡萄糖代謝模式(PD-related pattern，PDRP)基本符合，這種代謝模式的產(chǎn)生與基底節(jié)-丘腦-皮層通路的(striatal thalamo cortical，STC)的異常有關(guān)。PD 的基本病理機(jī)制是黑質(zhì)致密部的多巴胺能神經(jīng)元變性丟失，造成基底節(jié)中直接通路的抑制性活動(dòng)減弱、間接通路的興奮性活動(dòng)增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致對(duì)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)功能的反饋抑制作用過強(qiáng)而產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)相關(guān)的癥狀[12-13]。多項(xiàng)研究證明PDRP 表達(dá)值與患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分具有相關(guān)性，同時(shí)，與震顫評(píng)分無關(guān)[14-15]。在選用不同技術(shù)進(jìn)行相關(guān)研究時(shí)亦得到類似的結(jié)果，王敏等[16]基于血氧水平依賴(blood oxygenation level dependent，BOLD)信號(hào)的局部一致性研究發(fā)現(xiàn)PIGD組在左側(cè)殼核、左側(cè)蒼白球、雙側(cè)丘腦及皮層腦區(qū)出現(xiàn)ReHo 值的改變，Shen 等[17]選取雙側(cè)殼核為種子點(diǎn)進(jìn)行PD不同運(yùn)動(dòng)亞型患者功能連接分析表明，PIGD 組殼核和感覺運(yùn)動(dòng)皮層連通性與PIGD 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。因此，本研究與以往研究結(jié)果一致，提示STC環(huán)路的損傷與PIGD亞型密切相關(guān)。

3.3 TD組與PIGD組腦灌注之間的差異以及與臨床資料的相關(guān)性

與PIGD組相比，TD組灌注增高的區(qū)域主要存在于右側(cè)小腦，并且TD 組右側(cè)小腦8 區(qū)的rCBF 值與TD 組震顫得分呈正相關(guān)，驗(yàn)證了小腦的異常與震顫癥狀相關(guān)聯(lián)，這種異常高灌注可能是對(duì)小腦功能受損的補(bǔ)償機(jī)制[18]。TD 組左側(cè)中央前回較PIGD 組灌注減低，并且其灌注值與TD 評(píng)分呈正相關(guān)，中央前回是軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)的關(guān)鍵腦區(qū)，主要參與復(fù)雜運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生與協(xié)調(diào)，提示中央前回亦可能與震顫癥狀的產(chǎn)生有關(guān)。

相較于正常對(duì)照組，PIGD 組左側(cè)顳下回、緣上回、右側(cè)額中回灌注減低，TD組右側(cè)顳極顳上回、右側(cè)顳極顳中回、右側(cè)額中回灌注減低，上述腦區(qū)涉及默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)(default mode network，DMN)的關(guān)鍵區(qū)域，DMN與情景記憶、自我意識(shí)、持續(xù)的認(rèn)知及執(zhí)行能力有密切的關(guān)系[19]，也提示PD患者在出現(xiàn)臨床認(rèn)知功能下降之前即存在認(rèn)知相關(guān)網(wǎng)絡(luò)的損傷，并且PIGD 組左側(cè)顳極顳中回的灌注值與MMSE 評(píng)分呈正相關(guān)，驗(yàn)證了PIGD型帕金森病患者相較于TD型存在更快的認(rèn)知功能下降。同時(shí)PIGD 組在左側(cè)梭狀回、左側(cè)舌回，TD組在左側(cè)梭狀回出現(xiàn)高灌注，梭狀回與視覺信息的處理有關(guān)，如面孔識(shí)別及近似物體的識(shí)別[20]，舌回也參與視覺加工及視覺記憶。推測這種高灌注可能是帕金森病患者視覺集合能力下降的一種代償反應(yīng)。

本研究尚存在一些不足之處。(1)ASL 對(duì)腦血流灌注的檢測結(jié)果易受到PLD 時(shí)間、層厚、矩陣等多參數(shù)影響，且不同年齡階段的人群需要的PLD時(shí)間也有所不同，本研究選擇的2025 ms PLD 時(shí)間符合2014 年專家共識(shí)對(duì)于大多數(shù)成年人pCASL 單個(gè)PLD時(shí)間的要求，以最大限度地降低其影響[21]。(2)雖然患者均在檢查前12 h 停用抗帕金森病相關(guān)藥物，但是難以完全消除藥物對(duì)腦微血管的影響，對(duì)研究結(jié)果可能會(huì)造成一定干擾。(3)若能結(jié)合PET 或SPECT等其他影像學(xué)方法進(jìn)行多模態(tài)對(duì)比研究，將會(huì)進(jìn)一步提高ASL技術(shù)的可靠性。

綜上，本研究通過ASL 技術(shù)對(duì)不同運(yùn)動(dòng)亞型PD患者進(jìn)行腦灌注改變的研究，證明PIGD 型患者主要涉及STC通路改變，而TD型患者的CTC通路更多地參與震顫癥狀的發(fā)生。二者不同的皮層及皮層下灌注模式，可以解釋不同PD 運(yùn)動(dòng)亞型在解剖和臨床的癥狀上的差異，為帕金森病神經(jīng)病理機(jī)制的研究、臨床診斷和治療提供影像學(xué)支持。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。