周小莉 崔 翱 成 洋

四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都610041

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是指動脈瘤引起患者腦血管破裂，血液進(jìn)入椎管內(nèi)或顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔而形成的一系列臨床綜合征［1］。本病以頸內(nèi)及顱內(nèi)動脈瘤最為常見，臨床常伴隨出血、局部疼痛、呼吸困難及頸強(qiáng)直等，嚴(yán)重時(shí)則出現(xiàn)耳鼻出血、動脈瘤體破裂及窒息死亡等，病死率較高［2］。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示［3］，aSAH可發(fā)生于任何年齡，其中以40～60歲人群為高發(fā)人群，因aSAH導(dǎo)致的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血約占85%，入院前aSAH全球范圍內(nèi)病死率約12%，入院1個(gè)月內(nèi)病死率約40%，其中存在重度殘疾約占30%［1］。國內(nèi)aSAH患者發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)病死率可達(dá)21.2%，對患者的生命造成極大的威脅。

當(dāng)前臨床對于aSAH的外科治療包括介入栓塞和夾閉兩種方式，以往臨床治療中多認(rèn)為完全夾閉動脈瘤為最佳治療方式，該術(shù)式便于明確動脈瘤及其周圍血管結(jié)構(gòu)，且有利于進(jìn)行血管重建，治愈率高，但手術(shù)需開顱，創(chuàng)傷性較大，可能損傷腦血管及腦組織，加大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。近年來隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和栓塞材料的改進(jìn)，血管介入栓塞微創(chuàng)治療在臨床中得到廣泛應(yīng)用，該術(shù)式是經(jīng)患者動脈將栓塞物注入至病變器官的供應(yīng)血管，達(dá)到控制病變及出血的效果，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及安全性高等特點(diǎn)，但行栓塞術(shù)治療期間易出現(xiàn)顱內(nèi)感染、腦積水及出血等并發(fā)癥，一定程度上損害機(jī)體功能，而嚴(yán)重影響治療效果［4-5］。大部分患者對自身疾病及手術(shù)治療方式缺乏了解，加之手術(shù)屬于一種介入性操作，給患者造成較大的應(yīng)激反應(yīng)，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，圍術(shù)期給予高質(zhì)量護(hù)理干預(yù)對aSAH患者治療效果及預(yù)后十分重要［2］?？焖倏祻?fù)外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一種基于循證醫(yī)學(xué)對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)及護(hù)理方法進(jìn)行改進(jìn)的圍術(shù)期護(hù)理優(yōu)化理念，旨在減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短治療時(shí)間、促進(jìn)患者機(jī)體盡早康復(fù)及改善患者預(yù)后，近年來已在各科手術(shù)圍術(shù)期得到廣泛應(yīng)用［6］。本研究納入2018-01—2020-01在四川大學(xué)華西醫(yī)院行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療的90例aSAH患者，旨在探討ERAS理念在aSAH圍術(shù)期的臨床效果，以期為改善患者預(yù)后提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018-01—2020-01在四川大學(xué)華西醫(yī)院行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療的90例aSAH患者為研究對象，干預(yù)組與對照組各45例，干預(yù)組男21例，女24例；年 齡31～74（56.89±7.74）歲；Hunt-Hess分級［7］：Ⅰ級8例，Ⅱ級12例，Ⅲ級23例，Ⅳ級2例；動脈瘤直徑3～19（10.65±2.37）mm。對照組男22例，女23例；年齡33～75（57.15±7.98）歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級12例，Ⅲ級21例，Ⅳ級3例；動脈瘤直徑3～20（10.81±2.53）mm。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，2組上述一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會許可。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合《中國動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范》［8］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)病因、臨床表現(xiàn)、CT血管造影術(shù)（CTA）及數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查確診為aSAH；（3）Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅳ級；（4）符合血管內(nèi)介入栓塞術(shù)手術(shù)指征；⑤研究內(nèi)容取得患者及家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并其他嚴(yán)重疾病者；（2）有手術(shù)禁忌證者；（3）拒絕手術(shù)或手術(shù)不耐受者；（4）妊娠期或哺乳期婦女；（5）精神疾病或認(rèn)知功能障礙患者。

1.4 方法對照組在血管內(nèi)介入栓塞術(shù)圍術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理，術(shù)前常規(guī)健康宣教，告知術(shù)前6 h禁食水，并臥床休息；術(shù)中無嚴(yán)格要求，麻醉醫(yī)生決定麻醉方式；術(shù)后第1天給予2 500～3 000 mL補(bǔ)液量，后續(xù)遵醫(yī)囑減少補(bǔ)液量，并叮囑患者流質(zhì)飲食，后期根據(jù)機(jī)體恢復(fù)情況逐漸恢復(fù)至正常飲食，術(shù)后絕對臥床24 h；下床活動時(shí)間根據(jù)機(jī)體恢復(fù)情況而定，術(shù)后2～3 d可將留置尿管拔除。干預(yù)組在血管內(nèi)介入栓塞術(shù)圍術(shù)期給予ERAS護(hù)理模式，具體如下。

1.4.1 術(shù)前護(hù)理：①成立ERAS護(hù)理小組：由神經(jīng)外科主治醫(yī)師1名、護(hù)士長1名及護(hù)士4名成立ERAS護(hù)理小組，小組以患者為中心，圍術(shù)期為范圍，要求明確圍術(shù)期護(hù)理內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)及流程，并嚴(yán)格執(zhí)行；②心理干預(yù)：小組人員評估患者心理狀態(tài)，掌握患者心理狀況，并對患者加強(qiáng)相關(guān)知識宣教，向患者耐心介紹本病相關(guān)知識及手術(shù)方式，提高患者及家屬對疾病的認(rèn)識，以消除患者焦慮、抑郁等不良心理；術(shù)前1 d訪視患者，掌握患者基本情況，關(guān)注患者的心理狀態(tài)，針對存在不良情緒者給予有針對性的心理疏導(dǎo)；③術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者床上排便、呼吸功能鍛煉，告知患者術(shù)前晚飯可正常進(jìn)食，飲食以清淡為主，禁食油膩、辛辣刺激性食物；術(shù)前2 h予以營養(yǎng)粉兌溫水200 mL口服。

1.4.2 術(shù)中護(hù)理：配合麻醉師行全身麻醉，控制補(bǔ)液量≤20 mL/kg，術(shù)中做好保暖工作，給予保溫措施，以避免出現(xiàn)低體溫。

1.4.3 術(shù)后護(hù)理：①病情監(jiān)測：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、脈搏、瞳孔、神志等生命體征變化，監(jiān)測其顱內(nèi)壓水平，當(dāng)顱內(nèi)壓＞25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)或其他情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師對癥處理；②早期進(jìn)食水：術(shù)后6 h可給予患者少量流質(zhì)食物，未產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)后可逐漸過渡為非流質(zhì)飲食；②補(bǔ)液量控制：術(shù)后根據(jù)患者情況給予保護(hù)血管痙攣、降顱壓、消炎及抗感染等藥物，控制液體在1 500 mL左右；③臥床護(hù)理：保持病房清潔、干凈，定期清洗患者皮膚，根據(jù)患者生理狀態(tài)幫助其更換體位，術(shù)后24 h可抬高床頭，協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動，以防壓瘡；術(shù)后48 h根據(jù)機(jī)體恢復(fù)情況鼓勵(lì)患者在床邊適量活動；④留置尿管：術(shù)后12 h指導(dǎo)患者間歇夾管訓(xùn)練，術(shù)后24 h內(nèi)拔除尿管；⑤疼痛管理：根據(jù)患者術(shù)后疼痛程度給予止痛藥物、情感支持、音樂療法、按摩療法等緩解疼痛；⑥并發(fā)癥防治：遵醫(yī)囑給予降血壓及顱內(nèi)壓藥物，有利于控制血壓、顱內(nèi)壓水平，減少腦水腫；保持呼吸道暢通，有利于減少低氧血癥，避免肺部感染；術(shù)后第1天開始指導(dǎo)協(xié)助患者行肢體功能、下床及行走訓(xùn)練，同時(shí)做好保暖防寒、疼痛管理工作，均有利于減少或避免動脈瘤再次破裂出血、深靜脈血栓形成。

1.5 觀察指標(biāo)（1）心理狀態(tài)：干預(yù)前后采用焦慮自評量表（SAS）與抑郁自評量表（SDS）［9］評估2組焦慮、抑郁狀態(tài)，其中SAS評分以50分臨界值，＞50分且分值越高焦慮越嚴(yán)重；SDS評分以53分為臨界值，＞53分且分值越高抑郁越嚴(yán)重；（2）疼痛程度：采用視覺模擬評分法（VAS）［10］評估2組患者干預(yù)前后疼痛程度，VAS評分以0～10分表示，0分無痛，10分劇烈疼痛，分值越高疼痛程度越重；（3）并發(fā)癥：記錄2組術(shù)后出現(xiàn)腦水腫、再出血、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況；（4）術(shù)后恢復(fù)情況及住院費(fèi)用：比較2組術(shù)后下床活動時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用；⑤護(hù)理滿意度：以本院自擬護(hù)理質(zhì)量滿意度量表評估2組對護(hù)理工作滿意度情況，評估內(nèi)容包括護(hù)理及時(shí)性、護(hù)理規(guī)范性、服務(wù)態(tài)度及護(hù)士綜合素質(zhì)四方面內(nèi)容，滿分100分，非常滿意：≥90分；基本滿意：60～89分；不滿意：＜60分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）、率（%）表示，分別行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組心理狀態(tài)比較2組護(hù)理后SAS、SDS評分低于護(hù)理前（P＜0.05），干預(yù)組護(hù)理后SAS、SDS評分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組心理狀態(tài)比較（分，±s）Table 1 Comparison of mental status of two groups（scores，±s）

表1 2組心理狀態(tài)比較（分，±s）Table 1 Comparison of mental status of two groups（scores，±s）

組別干預(yù)組對照組t值P值n 45 45 SAS評分護(hù)理前70.32±8.67 69.18±7.49 0.667 0.473護(hù)理后52.77±3.45 58.91±4.65 7.114＜0.001 t值32.255 16.287 P值＜0.001＜0.001 SDS評分護(hù)理前73.48±6.72 74.63±5.84 0.867 0.321護(hù)理后54.16±4.37 62.79±5.76 8.007＜0.001 t值35.508 18.777 P值＜0.001＜0.001 VAS評分護(hù)理前7.06±1.98 6.79±1.95 0.652 0.485護(hù)理后1.83±0.41 3.25±0.67 12.127＜0.001 t值9.612 5.614 P值＜0.001＜0.001

2.2 2組并發(fā)癥比較干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組并發(fā)癥比較［n（%）］Table 2 Comparison of complications in the two groups［n（%）］

2.3 2組下床活動時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較干預(yù)組下床活動時(shí)間早于對照組，住院時(shí)間短于對照組，住院費(fèi)用低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組下床時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較（±s）Table 3 Comparison of bed time，hospital stay，and hospital expenses in the two groups（±s）

表3 2組下床時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較（±s）Table 3 Comparison of bed time，hospital stay，and hospital expenses in the two groups（±s）

組別干預(yù)組對照組χ2值P值n 45 45下床活動時(shí)間（d）2.63±0.45 4.82±0.60 19.588＜0.001住院時(shí)間（d）10.76±2.18 13.42±3.25 4.560＜0.001住院費(fèi)用（萬元）6.36±1.25 8.80±1.76 7.582＜0.001

2.4 2組護(hù)理滿意度比較干預(yù)組護(hù)理滿意率高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組護(hù)理滿意度比較［n（%）］Table 4 Comparison of nursing satisfaction between two groups［n（%）］

3 討論

3.1 圍術(shù)期ERAS理念有利于改善aSAH患者心理狀態(tài)aSAH屬于突發(fā)性疾病，患者經(jīng)常頭痛難忍，出現(xiàn)焦慮不安等不良心態(tài)，而不良心態(tài)極易影響患者治療依從性及內(nèi)分泌系統(tǒng)，影響患者預(yù)后恢復(fù)，故臨床治療同時(shí)需給予針對性心理護(hù)理以減少惡性循環(huán)，提高治療依從性，促進(jìn)患者治愈及康復(fù)［11］。ERAS理念最早提出者為丹麥外科醫(yī)生KEHLET，該護(hù)理理念是在整個(gè)圍術(shù)期實(shí)施一系列干預(yù)措施，以減少術(shù)前心理應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥及促進(jìn)術(shù)后機(jī)體康復(fù)為主要目的［12］。SISNA等［13］研究發(fā)現(xiàn)，在顱內(nèi)及頸內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理過程中實(shí)施ERAS理念，對明顯減輕患者負(fù)性情緒、改善其不良心理狀態(tài)具有重要作用。DONKELAAR等［14］研究發(fā)現(xiàn)，針對行介入手術(shù)治療aSAH患者采用細(xì)節(jié)化護(hù)理管理干預(yù)，對減少并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后機(jī)體康復(fù)具有積極作用。本次研究通過術(shù)前評估患者心理特點(diǎn)，給予針對性心理疏導(dǎo)，列舉相關(guān)手術(shù)成功病例，增加患者治療自信心，建立良好護(hù)患關(guān)系，增加患者安全感等方式，減少其焦慮不安情緒及相關(guān)不良應(yīng)激反應(yīng)，護(hù)理后干預(yù)組SAS、SDS評分較護(hù)理前及對照組明顯更低，說明圍術(shù)期ERAS理念確實(shí)有利于改善aSAH患者心理狀態(tài)。

3.2 圍術(shù)期ERAS理念有利于減輕aSAH患者疼痛程度aSAH患者常伴頭痛癥狀，極易導(dǎo)致其應(yīng)激反應(yīng)、不良情緒增加，放大疼痛感，形成惡性循環(huán)［15-18］。因此，臨床要求護(hù)理人員實(shí)施疼痛管理，根據(jù)患者疼痛情況給予針對性護(hù)理措施，若短時(shí)間疼痛加重，優(yōu)先考慮再出血可能性，排除此可能后，癥狀較輕可考慮給予音樂療法、精神支持、按摩療法等方式轉(zhuǎn)移患者疼痛注意力，嚴(yán)重者則考慮給予止痛藥物緩解疼痛。本研究顯示，護(hù)理后干預(yù)組VAS評分較護(hù)理前及對照組明顯更低，與榮向霞等［11］研究結(jié)論基本一致，充分說明圍術(shù)期ERAS理念確實(shí)有利于減輕aSAH患者疼痛程度。

3.3 圍術(shù)期ERAS理念有利于減少aSAH患者并發(fā)癥研究發(fā)現(xiàn)，aSAH患者并發(fā)癥復(fù)雜多樣，極易加重病情，影響其預(yù)后，臨床給予有效護(hù)理干預(yù)可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［19-21］。本次研究通過實(shí)施ERAS理念，針對aSAH患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥給予針對性防治處理，如通過嚴(yán)密監(jiān)測血壓、顱內(nèi)壓水平，術(shù)后抬高患者頭部、長期臥床休息、多飲水或給予通便藥物保持大便暢通、給予降壓藥物等方式實(shí)現(xiàn)患者血壓、顱內(nèi)壓水平控制，減少腦水腫發(fā)生［22］；通過優(yōu)化麻醉及手術(shù)方式，給予鎮(zhèn)靜處理減少躁動及血壓波動，做好保暖工作以預(yù)防感冒等方式減少動脈瘤再次破裂出血；通過指導(dǎo)患者頭偏一側(cè)，翻身、拍背、排痰等方式清除患者呼吸道分泌物，以防肺部感染；通過鼓勵(lì)患者盡早下床活動，行相關(guān)肢體功能訓(xùn)練，以防深靜脈血栓形成等。YU等［23-25］研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)節(jié)化護(hù)理干預(yù)能夠有效減少aSAH患者術(shù)后并發(fā)癥，改善其臨床預(yù)后。本研究顯示，護(hù)理后干預(yù)組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，說明圍術(shù)期ERAS理念有利于有效降低aSAH患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 圍術(shù)期ERAS理念有利于促進(jìn)術(shù)后機(jī)體康復(fù)，減少住院費(fèi)用，提高護(hù)理滿意度為確保患者手術(shù)順利及避免術(shù)后股動脈穿刺破裂出血，通常術(shù)中及術(shù)后需保持下肢平伸制動，大多數(shù)患者會擔(dān)心由于自己的過失導(dǎo)致手術(shù)失敗，心理壓力較大，甚至術(shù)后不敢下床活動［26］。而術(shù)后早期下床活動有利于促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，通過術(shù)前給予心理疏導(dǎo)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，有利于提高患者治療依從性，減少手術(shù)相關(guān)因素影響，術(shù)后加強(qiáng)患者生命體征監(jiān)測，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食水，適當(dāng)控制補(bǔ)液量，盡早拔除留置尿管，并加強(qiáng)患者疼痛管理和并發(fā)癥防治，有利于促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)［27］。本研究顯示，干預(yù)組在下床時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用方面均優(yōu)于對照組，且治療組護(hù)理滿意度顯著高于對照組，證實(shí)了ERAS理念可促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)，縮短治療時(shí)間，降低住院費(fèi)用，提高護(hù)理滿意度。分析其原因［28-29］，ERAS護(hù)理模式可實(shí)現(xiàn)多學(xué)科合作，如術(shù)中與麻醉醫(yī)師溝通，可減少患者手術(shù)前后禁食時(shí)間，避免了因禁食導(dǎo)致饑餓引起的不適；術(shù)后與臨床醫(yī)師溝通，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床鍛煉，防止因長期臥床而影響機(jī)體康復(fù)和引發(fā)并發(fā)癥。同時(shí)，通過有效的心理疏導(dǎo)，提高了患者對疾病和手術(shù)治療的認(rèn)知，使其積極配合治療［30］。這一護(hù)理模式優(yōu)化了圍手術(shù)期各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施，從而加快康復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)患者早日下床活動，縮短了治療時(shí)間，降低了住院費(fèi)用，從而提高了患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度。