文/本刊記者 劉文生

不同階段，多院區(qū)的內(nèi)容形式和內(nèi)涵要求不同，當(dāng)前更需要政策引導(dǎo)和規(guī)范。

經(jīng)過(guò)多年的積淀與演進(jìn)，公立醫(yī)院一院多區(qū)發(fā)展進(jìn)入全新階段。新的改革發(fā)展環(huán)境和背景下，公立醫(yī)院如何以更加規(guī)范、合理、科學(xué)的姿態(tài)推進(jìn)一院多區(qū)建設(shè)發(fā)展？《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》邀請(qǐng)3位行業(yè)自身研究專(zhuān)家，從研究者的視角探討公立醫(yī)院一院多區(qū)的當(dāng)下與未來(lái)。

呼喚引導(dǎo)與規(guī)范

最初多院區(qū)并不是以建為主，而是以收為主，這和國(guó)企改革主輔分離有很大關(guān)系，部分相對(duì)優(yōu)質(zhì)的企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)隸實(shí)力較強(qiáng)的公立醫(yī)院。通過(guò)這種方式，大型公立醫(yī)院分流了部分患者，擴(kuò)大了業(yè)務(wù)。然后醫(yī)院開(kāi)始轉(zhuǎn)建結(jié)合，到現(xiàn)在基本以自建為主。

公立醫(yī)院發(fā)展多院區(qū)，一方面規(guī)避了政策上對(duì)單體規(guī)模的限制，另一方面也確實(shí)改善了住院條件和患者就醫(yī)感受，進(jìn)一步優(yōu)化了布局和流程，解決了過(guò)去建筑老舊和擁擠等造成的安全隱患問(wèn)題。

目前多院區(qū)發(fā)展受到極大關(guān)注，主要原因是疫情防控中，部分大型公立醫(yī)院多院區(qū)快速轉(zhuǎn)化為定點(diǎn)收治醫(yī)院，發(fā)揮了非常重要的作用。2020年，國(guó)家發(fā)改委等三部門(mén)印發(fā)的《公共衛(wèi)生防控救治能力建設(shè)方案》，及國(guó)辦近期發(fā)布的《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》都提出了發(fā)展多院區(qū)，但都強(qiáng)調(diào)是在加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)、打造平急結(jié)合的服務(wù)體系下發(fā)展。

換句話(huà)說(shuō)，多院區(qū)建設(shè)有一個(gè)總的前提，是為了解決公共衛(wèi)生問(wèn)題。開(kāi)展多院區(qū)建設(shè)，必須要堅(jiān)持這個(gè)前提。

一是群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，特別是對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求愈來(lái)愈多。這是全面建成小康社會(huì)、社會(huì)主要矛盾發(fā)生變化等一系列變化釋放的需求，這需要優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進(jìn)一步擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局；二是此次疫情防控中，大型公立醫(yī)院發(fā)揮的作用和影響極為突出，這為未來(lái)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件提供了思路，無(wú)論是醫(yī)療救治、平急結(jié)合還是加強(qiáng)技術(shù)、資源儲(chǔ)備，都需要大型公立醫(yī)院承擔(dān)更多功能。

兩個(gè)不同的階段，公立醫(yī)院建設(shè)發(fā)展多院區(qū)的內(nèi)容形式和內(nèi)涵要求是不同的，當(dāng)前更需要政策引導(dǎo)和規(guī)范。

大多數(shù)分院區(qū)建設(shè)由地方政府主導(dǎo)。隨著城鎮(zhèn)化水平提高、城市面積的擴(kuò)大，相應(yīng)的配套公共設(shè)施也要跟上，公立醫(yī)院作為一種保障公共服務(wù)的公共資源，需要去填補(bǔ)空白，但醫(yī)院是被動(dòng)的。尤其是本次疫情之后，地方推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，亟需大型公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)和品牌的支持。

分院區(qū)建設(shè)往往會(huì)對(duì)醫(yī)院本院區(qū)的運(yùn)營(yíng)帶來(lái)很大影響。因?yàn)檎鲗?dǎo)的院區(qū)建設(shè)，資產(chǎn)往往是不清楚的，雖然建設(shè)過(guò)程中，醫(yī)院提出的大部分要求，地方政府都會(huì)同意，也會(huì)有承諾，但在實(shí)際落地中，會(huì)有很多問(wèn)題。比如新院區(qū)土地不能劃撥給醫(yī)院，這會(huì)為未來(lái)運(yùn)營(yíng)留下風(fēng)險(xiǎn)。

現(xiàn)在不少分院區(qū)其實(shí)是緊密型的托管，“交鑰匙工程”?！敖昏€匙工程”有很多問(wèn)題需要厘清，如新院區(qū)和本院到底是什么關(guān)系？這種模式下，前期本院投入了很大的精力，包括資金、資產(chǎn)、技術(shù)、人員，但沒(méi)準(zhǔn)過(guò)幾年，政策調(diào)整，醫(yī)院還得退出，換了新的醫(yī)院接手運(yùn)營(yíng)，這樣的例子在現(xiàn)實(shí)中并不鮮見(jiàn)。此外，也存在上下級(jí)政府之間的資產(chǎn)糾葛。國(guó)家級(jí)醫(yī)院是財(cái)政部的資產(chǎn)，和市級(jí)、區(qū)級(jí)政府共建一家醫(yī)院，國(guó)家級(jí)醫(yī)院投入的無(wú)形和有形資產(chǎn)如何計(jì)算，這是現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

管理、產(chǎn)權(quán)、治理結(jié)構(gòu)不明晰，可能會(huì)引發(fā)一系列問(wèn)題，這需要政策層面引導(dǎo)和規(guī)范。

另一方面，多院區(qū)建設(shè)一定要考慮醫(yī)院資源配置和資源投入能力，如果沒(méi)有能力，人員、技術(shù)、服務(wù)能力都達(dá)不到一定要求，那就不能建設(shè)分院區(qū)。而為了實(shí)現(xiàn)多院區(qū)的同質(zhì)化，還要控制各院區(qū)的數(shù)量和床位規(guī)模，按能力去匹配。

此外，多院區(qū)建設(shè)一定要有實(shí)實(shí)在在的市場(chǎng)需求。市場(chǎng)需求不是引導(dǎo)或誘導(dǎo)出來(lái)的，而是要看患者實(shí)際需求究竟有多大，如一個(gè)區(qū)域已經(jīng)布局了多家省級(jí)醫(yī)院、市級(jí)醫(yī)院，再去建一家綜合醫(yī)院就要謹(jǐn)慎考慮。

更為關(guān)鍵的是，醫(yī)院建立分院區(qū)，必須要事先做好人力資源儲(chǔ)備，而不是建好以后再去培養(yǎng)和引進(jìn)。同質(zhì)化發(fā)展的關(guān)鍵是要有同質(zhì)化能力的人員，因此，做好人員儲(chǔ)備是多院區(qū)建設(shè)發(fā)展的關(guān)鍵。

總體而言，布局多院區(qū)，一方面要視醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位而定，另一方面要遵循區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。離開(kāi)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，離開(kāi)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系供需關(guān)系，離開(kāi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身功能定位，發(fā)展多院區(qū)就會(huì)有很大風(fēng)險(xiǎn)。

從某種意義上講，多院區(qū)發(fā)展并不僅僅是醫(yī)院的事，多院區(qū)建多少、建多大、建在哪、怎么建、誰(shuí)來(lái)辦、誰(shuí)來(lái)管，都是政府的職責(zé)。這考驗(yàn)著地方政府的智慧和治理能力。

基于優(yōu)質(zhì)、實(shí)力強(qiáng)、適度等要求，公立醫(yī)院建設(shè)發(fā)展多院區(qū)，應(yīng)做好四個(gè)方面的工作。

一是分院不是想建就建，要嚴(yán)格在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的指導(dǎo)下開(kāi)展，規(guī)劃對(duì)機(jī)構(gòu)設(shè)置、床位配置、人員配置等提出了明確的要求，應(yīng)在此要求下開(kāi)展醫(yī)院建設(shè)。

二是多院區(qū)建設(shè)可以是從零起步的新建，也可以充分利用現(xiàn)有資源建設(shè)。如果某個(gè)區(qū)域醫(yī)療資源極為短缺，可以考慮建新醫(yī)院。如果某個(gè)區(qū)域有不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)，功能定位、服務(wù)水平還存在欠缺，不能充分滿(mǎn)足老百姓需求，或者機(jī)構(gòu)自身生存存在問(wèn)題，可以考慮通過(guò)兼并或改造性建設(shè)，讓其成為大型公立醫(yī)院一個(gè)分院，如此可把現(xiàn)有資源充分利用起來(lái)。

三是多院區(qū)在功能、結(jié)構(gòu)上一定要有差異化、特色化的布局，這也符合功能轉(zhuǎn)換的需要，而不是簡(jiǎn)單地把一家醫(yī)院復(fù)制成兩家、三家?？傇嚎啥ㄎ粸閷?shí)力很強(qiáng)的綜合醫(yī)院，分院可以以某些重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)專(zhuān)科為主打造專(zhuān)科特色，或結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V設(shè)置學(xué)科。

四是多院區(qū)發(fā)展管理資源、成本都會(huì)增加，如何做好效率和效益的統(tǒng)一很重要。醫(yī)院要在管理上創(chuàng)新，建立良好的運(yùn)行機(jī)制，特別是借助信息化，降低運(yùn)行成本。

只有做好這四點(diǎn)，才能發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的作用。需要強(qiáng)調(diào)的是，分院區(qū)建設(shè)一定要搞清楚目的是什么，要從滿(mǎn)足老百姓需求、醫(yī)改要求、自身能力提升等方面，布局分院區(qū)。分級(jí)診療是醫(yī)改的重中之重，院區(qū)建設(shè)要和分級(jí)診療制度緊密結(jié)合，要和未來(lái)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的要求結(jié)合，只有這樣才符合高質(zhì)量發(fā)展的要求。

同一法人是標(biāo)準(zhǔn)

所謂一個(gè)法人就是人財(cái)物必須全部歸主院所有，地方政府請(qǐng)大醫(yī)院辦院并不算在其中。一證多址就是把同一法人用行政管理制度固化下來(lái)，多院區(qū)用一個(gè)執(zhí)業(yè)許可證，同時(shí)對(duì)分院區(qū)進(jìn)行單獨(dú)副本登記管理，注明各院區(qū)執(zhí)業(yè)范圍和診療科目。

由于一院多區(qū)本質(zhì)上是一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此應(yīng)在政策上進(jìn)行優(yōu)化，提供更加簡(jiǎn)化的管理程序，建立更加適合醫(yī)院發(fā)展的快捷通道。如醫(yī)療技術(shù)管理方面，非限制性醫(yī)療技術(shù)，分院與主院區(qū)同步分級(jí)管理。限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)，分院區(qū)單獨(dú)準(zhǔn)入管理，提供申報(bào)綠色通道。等級(jí)評(píng)審、績(jī)效考核、人員流動(dòng)等都應(yīng)是一體化管理，規(guī)培基地、考試基地、國(guó)家中心等，原單位承擔(dān)的功能，分院區(qū)同樣可以享有。

如分院區(qū)不單獨(dú)進(jìn)行校驗(yàn)管理，按照主院區(qū)檢驗(yàn)期，各院區(qū)統(tǒng)一檢驗(yàn)。等級(jí)評(píng)審、績(jī)效考核也應(yīng)一體化進(jìn)行。此外，盡管是非獨(dú)立法人，在不同行政區(qū)域辦分院，也應(yīng)遵循屬地化管理原則。

區(qū)別擴(kuò)容與擴(kuò)張

從另一個(gè)層面講，公立醫(yī)院規(guī)劃布局不是醫(yī)院的責(zé)任，是政府責(zé)任，所以政府要對(duì)符合一院多區(qū)發(fā)展條件的醫(yī)院進(jìn)行支持和扶持，對(duì)于不符合條件的要堅(jiān)決予以控制。多院區(qū)建設(shè)一定要和高質(zhì)量發(fā)展及優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的打造相匹配，不能脫離了這個(gè)根本。

目前地方政府在城市發(fā)展中，有吸引大型公立醫(yī)院去新區(qū)建分院的沖動(dòng)，屬于先配置資源，然后再去吸引投資、誘導(dǎo)需求。醫(yī)療不能遵循這個(gè)規(guī)律，醫(yī)療遵循的規(guī)律，是哪里有現(xiàn)實(shí)需求或者需求滿(mǎn)足程度不高，就去哪里布局。因此，未來(lái)要把醫(yī)院建設(shè)納入對(duì)政府的績(jī)效考核和問(wèn)責(zé)中，如果醫(yī)院經(jīng)營(yíng)不善，要追究地方政府責(zé)任。

醫(yī)院的沖動(dòng)是考慮規(guī)模體量的擴(kuò)大、市場(chǎng)占有率的擴(kuò)大，如果盲目建設(shè)、攤大餅，對(duì)醫(yī)院能力的提升貢獻(xiàn)率會(huì)很有限?？傮w而言，國(guó)家對(duì)多院區(qū)發(fā)展的支持是附條件的支持，而不是完全開(kāi)放，打開(kāi)一個(gè)毫無(wú)節(jié)制的窗口。

在我看來(lái)，多院區(qū)建設(shè)要遵循兩個(gè)重要原則——因地制宜和因時(shí)制宜。未來(lái)不一定有全國(guó)性疫情，但可能存在局部疫情。某些地方不一定是疫情，比如自然災(zāi)害比較多，或者有交通要道，發(fā)生事故較多，這些地方可以布局相關(guān)專(zhuān)業(yè)的院區(qū)。

換句話(huà)說(shuō)，布局院區(qū)最終要依據(jù)區(qū)域的需求，要看區(qū)域醫(yī)療體系在功能上有沒(méi)有短板和弱項(xiàng)，如果有，就去加強(qiáng)。

大型公立醫(yī)院應(yīng)在完成疫情防控主導(dǎo)作用的基礎(chǔ)上，聚焦主責(zé)主業(yè)和疑難重癥救治任務(wù)，二者有機(jī)結(jié)合，才是一院多區(qū)核心目的。

另一個(gè)問(wèn)題是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。政府在建設(shè)新院區(qū)時(shí)，首先要明確醫(yī)院的功能定位，然后把醫(yī)保政策、物價(jià)政策、人員政策等一一明確下來(lái)，然后再開(kāi)工建設(shè)，而不是相反。目前不少醫(yī)院在建設(shè)前，各項(xiàng)政策都未明確，等建成后，再去和各部門(mén)溝通、談判，爭(zhēng)取政策，成本會(huì)非常高。

因此，三醫(yī)無(wú)法真正聯(lián)動(dòng)，歸根結(jié)底是政策的頂層設(shè)計(jì)和規(guī)劃沒(méi)有做好，政府需要在建設(shè)之前就把各項(xiàng)工作做好，建成后各方按照契約精神，各自履行責(zé)任。