楊原，孫志宏，閆竹琴

(武警河南總隊醫(yī)院內(nèi)二科，鄭州450052)

銅綠假單胞菌(Pseudomonasaeruginosa, PA)是醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的重要致病菌[1]。患者在實施臨床治療過程中，外科手術(shù)及一些輔助醫(yī)療設(shè)備如吸氧管、呼吸機等不可避免引入該菌，極易造成患者感染，嚴(yán)重時甚至可威脅患者生命[2]。目前感染PA的患者多見于老年人群，因其免疫功能低下，呼吸道屏障功能和肌力衰退較嚴(yán)重，增加了老年人群肺部感染的風(fēng)險[3]。依據(jù)PA感染肺炎已發(fā)布的診療共識，頭孢哌酮/舒巴坦可作為推薦藥物治療PA所致的感染，但這些藥物仍會產(chǎn)生一定的耐藥性[4]。痰熱清注射液作為一種中草藥臨床復(fù)方，其主要成分包括黃芩、熊膽粉及連翹等，在臨床上具有抑制肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌的作用[5]，對PA具有明顯的干預(yù)作用。本研究采用臨床廣泛推薦藥物頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合痰熱清注射液方案，旨在探究痰熱清注射液聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦的臨床應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取武警河南總隊醫(yī)院內(nèi)二科2016年6月1日至2020年11月30日入院48 h后發(fā)生院內(nèi)肺部感染的PA肺炎患者80例，其中男性45例，女性35例，年齡60～89歲。其中肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷與治療指南或社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南。將所有患者按照隨機數(shù)表法隨機分為舒普深組(n=25)、痰熱清注射液組(n=20)和痰熱清注射液+舒普深組(n=35)。3組患者基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知曉并自愿簽訂知情同意書。

表1 3組患者基本資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為PA肺炎的住院患者，體溫>37 ℃、咳嗽、咳痰、呼吸加快、肺部有啰音及白細(xì)胞計數(shù)異常，且胸部X線片示有感染引起的肺部浸潤性病變，連續(xù)3 次以上深部痰培養(yǎng)或支氣管灌洗液培養(yǎng)均為PA，且經(jīng)藥敏試驗對頭孢哌酮/舒巴坦敏感；(2)本次試驗前未用過其他抗菌藥或用過已證實無效；(3)年齡60～89歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對青霉素類、頭孢哌酮及舒巴坦過敏；(2)有肺結(jié)核、肺腫瘤及支氣管哮喘等變態(tài)反應(yīng)疾病史；(3)有嚴(yán)重肝、腎及心功能衰竭，糖尿病，免疫缺陷及造血系統(tǒng)疾??；(4)感染性休克和敗血癥；(5) 對研究藥物不耐受; (6) 胃腸道功能障礙; (7) 妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 痰熱清組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予靜脈注射痰熱清注射液(國藥準(zhǔn)字號: Z20030054，生產(chǎn)廠家: 上海凱寶藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格: 10 ml /支)，2 支/次，1 次/d。舒普深組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予靜脈滴注頭孢哌酮/舒巴坦(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，商品名舒普深，國藥準(zhǔn)字H10960113)，每次40 mg/kg，靜脈滴注，1次/12 h。痰熱清注射液+舒普深組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予靜脈注射痰熱清注射液2 支/次，1 次/d；同時給予靜脈滴注頭孢哌酮/舒巴坦，每次40 mg/kg，靜脈滴注，1次/12 h。所有患者連續(xù)治療2周。

1.2.2 患者體溫及痰量的測定 患者體溫選用體溫計采用腋下讀取，痰液采用一次性密閉式痰液收集管收集并測定其體積。

1.2.3 PA的分離鑒定 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》對合格痰液標(biāo)本進行PA分離及培養(yǎng)，有效性采用細(xì)菌分析儀進行鑒定。敏感性測定則采用K-B紙片法對菌株進行常用藥物檢驗，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控用PA作為質(zhì)控菌株。

1.2.4 中性粒細(xì)胞及白細(xì)胞的含量測定 采用全自動血液分析儀，讀取全血中中性粒細(xì)胞(neutrophils，NE)及白細(xì)胞(white blood cell，WBC)含量。

1.2.5 炎癥因子水平測定 血漿中降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)及白細(xì)胞介素-6(interleukin 6，IL-6)細(xì)胞因子采用多重微球流式免疫熒光發(fā)光測定活性，試劑購自青島瑞斯凱爾生物公司，F(xiàn)ACs流式細(xì)胞儀購自美國BD公司。

1.2.6 樣本采集 所有患者均早晨空腹采集靜脈血3～5 ml于抗凝管中，血液分析儀測定結(jié)束后，樣本以3 500 轉(zhuǎn)/min離心5 min，分離上層血漿于無菌EP管內(nèi)，保存至2℃～8℃冰箱。

1.3 療效評價

對比分析3組患者治療后的臨床療效，發(fā)熱程度，痰液分泌量，WBC、NE、PCT、CRP及IL-6水平的差異。具體療效參照抗菌藥物臨床應(yīng)用原則：治愈，藥物干預(yù)10 d后，痰液標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果為陰性，CT顯示肺部陰影較小或消失，無明顯呼吸困難等臨床表征；緩解，藥物干預(yù)10 d后，痰液標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果仍為陽性，肺部陰影面積較前縮小，患者呼吸狀況得到明顯改善；無效，藥物干預(yù)10 d后，痰液標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果陽性，且體征無明顯好轉(zhuǎn)，甚至加重。相應(yīng)藥物干預(yù)有效率=(治愈+緩解)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 PA的鑒定

依據(jù)全國臨床檢驗操作指南[6]，選取上述80例老年肺炎患者痰液標(biāo)本進行培養(yǎng)觀察(圖1)。80例臨床肺炎患者標(biāo)本經(jīng)細(xì)菌分析儀鑒定，300株可疑菌中，共計285株被鑒定為PA，有效性為95%。

圖1 銅綠假單胞菌的形態(tài)及鏡檢結(jié)果Figure 1 Shape and microscopic examination results of Pseudomonas aeruginosaA: photograph of Pseudomonas aeruginosa growing on blood plate medium; B: gram stain of Pseudomonas aeruginosa (×100).

2.2 3組患者的PA體外培養(yǎng)藥敏情況

3組患者藥敏實驗中敏感度高的抗菌藥物為多粘菌素B、頭孢哌酮舒巴坦和粘菌素；耐藥率低的抗菌藥物為多粘菌素B和頭孢哌酮舒巴坦。根據(jù)抗菌藥物分級管理規(guī)定，選用頭孢哌酮舒巴坦最合理，具體對各種相關(guān)藥物的敏感狀況，詳見表2。

表2 3組患者對各種相關(guān)藥物的敏感狀況

2.3 3組患者療效比較

舒普深組治療有效率為92.00%，表明舒普深治療可顯著緩解PA所致的肺炎。痰熱清注射液組治療有效率為85.00%，與舒普深組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。痰熱清注射液+舒普深組治療有效率為97.20%，相較于舒普深的單獨作用，采用聯(lián)合作用的療效提升明顯(P<0.05；表3)。

表3 3組患者療效比較

2.4 3組體溫回歸正常范圍和痰液分泌量<50 ml患者比例比較

痰熱清注射液+舒普深組及痰熱清注射液組體溫回歸正常范圍及痰液分泌量<50 ml的患者比例與舒普深組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05；表4)。

表4 3組體溫回歸正常范圍和痰液分泌量<50 ml患者比例比較

2.5 3組患者炎癥指標(biāo)比較

舒普深組NE、WBC、PCT、CRP及IL-6均顯著低于痰熱清注射液組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；痰熱清注射液聯(lián)合舒普深組NE、WBC、PCT、CRP及IL-6水平低于舒普深組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05；表5)。

表5 3組患者炎癥指標(biāo)比較

3 討 論

老年患者是PA感染的高發(fā)人群，因其免疫力和器官水平退化，患者呼吸屏障系統(tǒng)往往受損嚴(yán)重，很難有效清除外源入侵的致病菌[6-8]。其次，老年群體往往攜帶有一些基礎(chǔ)性疾病，如糖尿病和高血壓等，可能需要長期反復(fù)住院[9]，這些情況一定程度上加深了患者被感染的風(fēng)險。所有感染致病菌中，PA感染是院內(nèi)感染發(fā)生的常態(tài)，據(jù)不完全統(tǒng)計，在對院內(nèi)感染發(fā)生的病原菌分離鑒定過程中，約有12%的感染確診為PA所致[10,11]，各科室發(fā)生PA感染的概率也均在3%以上[12]。如何有效抑制PA感染的發(fā)生，成為當(dāng)下臨床工作者面臨的主要難題。因而尋求新的治療手段來防止PA感染至為關(guān)鍵。

近年來，中醫(yī)藥因其作用溫和、毒副作用較低，一直備受臨床工作者的青睞。痰熱清注射液作為一種傳統(tǒng)中草藥復(fù)方，能有效抑制肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌的活性[13,14]。臨床上關(guān)于痰熱清注射液用于PA感染肺炎的報道并不多，邢亞君等[15]研究痰熱清注射液對耐藥性PA抑制效果，發(fā)現(xiàn)痰熱清注射液可顯著降低耐藥性PA活性。施衛(wèi)榮等[16]

則報道了痰熱清注射液能有效抑制PA所致的肺部感染。基于痰熱清注射液顯著的抑菌效果，本文初步選用臨床上廣泛使用的頭孢哌酮/舒巴坦作為對照藥，結(jié)果顯示痰熱清注射液及二者聯(lián)用可顯著提升 PA感染患者的療效。

傳統(tǒng)意義的老年P(guān)A肺炎隸屬中醫(yī)溫?zé)岵?，即“風(fēng)熱肺病“，包含風(fēng)熱和肺熱兩大典型特征。風(fēng)熱肺病繼發(fā)性的原因仍以炎癥損傷為主[17]，常伴有膿痰及發(fā)燒等臨床表征。因受風(fēng)熱邪氣和痰熱瘀血的綜合影響，致使該病的治療頗為棘手。NE及WBC參與了PA感染的發(fā)生發(fā)展，能在一定程度上反映炎癥的嚴(yán)重程度。本文采用痰熱清注射液+舒普深干預(yù)后，患者體內(nèi)WBC和NE水平顯著下降(P<0.05)，其他常規(guī)肺部感染炎癥指標(biāo)PCT、CRP及IL-6水平，對應(yīng)下降趨勢也較舒普深組顯著(P<0.05)，側(cè)面反映聯(lián)用組可有效緩解PA所致的肺部炎癥感染；其次，本研究中痰熱清注射液+舒普深組的治療有效率明顯高于痰熱情注射液組和舒普深組(P<0.05)，這說明二者聯(lián)用治療PA感染患者的療效顯著。

綜上，痰熱清注射液聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦治療老年患者PA院內(nèi)感染性肺炎，能顯著提升其療效，改善患者臨床癥狀，有效降低患者體內(nèi)的炎癥風(fēng)暴，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。