趙紅星，王同

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，合肥 230601)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以持續(xù)性氣道受限為特征的慢性進(jìn)行性呼吸道疾病，是最常見(jiàn)的慢性疾病之一。我國(guó)20歲及以上的COPD患病率為8.6%，40歲以上則達(dá)13.7%，60歲以上人群患病率已超過(guò)27%，COPD已成為我國(guó)重大疾病負(fù)擔(dān)，營(yíng)養(yǎng)不良是COPD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。營(yíng)養(yǎng)不良可能促使COPD的發(fā)生，但營(yíng)養(yǎng)不良也可能是COPD病情發(fā)展的結(jié)果，COPD患者由于長(zhǎng)期慢性炎癥、缺氧、反復(fù)感染、呼吸費(fèi)力及皮質(zhì)類(lèi)固醇的使用等相關(guān)因素，使COPD患者靜息能量需求增加，而常常又伴有營(yíng)養(yǎng)攝入不足，蛋白質(zhì)合成減少，代謝改變，最終導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生[2]。營(yíng)養(yǎng)不良又會(huì)影響COPD患者的肺功能、運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量，以及預(yù)后和病死率[3,4]。因此營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)COPD的發(fā)生、發(fā)展、治療以及預(yù)后有著重要影響，調(diào)查及研究營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與COPD的關(guān)系有重要的意義。本研究旨在對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease， AECOPD)住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，分析營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與COPD關(guān)系，以期為臨床治療提供新依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年6月到2019年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科住院的AECOPD患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2021年慢性阻塞性肺疾病全球倡議COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、代謝性疾病、長(zhǎng)期服用激素、嚴(yán)重心臟、肝臟及腎臟疾病患者；腹部手術(shù)、顱腦損傷及長(zhǎng)期臥床患者。共122例患者納入研究，其中男性91例，女性31例，年齡60～93(76.54 ±8.94)歲。

1.2 營(yíng)養(yǎng)篩查工具

采用歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(nutrition risk screening 2002，NRS2002)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[6]，其中總分≥3分為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，總分<3分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組。

1.3 方法

患者入院后收集患者的身高和體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，BMI=體質(zhì)量/身高2。急診完成血常規(guī)及血?dú)夥治鰴z查，第2天空腹完善血生化等檢查，記錄白細(xì)胞、血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、pH值、氧分壓(partial pressure of oxygen，PO2)及二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)等指標(biāo)。呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：PO2≤60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為呼吸衰竭，根據(jù)是否伴有二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)≥50 mmHg，分為Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭。24 h內(nèi)完成COPD患者自我評(píng)估測(cè)試(chronic obstructive pulmonary disease assessment test， CAT)，同時(shí)記錄住院時(shí)間等臨床資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

用NRS2002對(duì)122例COPD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組75例(61.5%)，無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組47例(38.5%)。2組性別和白細(xì)胞比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);2組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05；表1)。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)和CAT評(píng)分比較

血?dú)夥治鲋笜?biāo)顯示，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組PaCO2高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組PO2和pH值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組CAT評(píng)分高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01；表2)。

表2 2組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)和CAT評(píng)分比較

2.3 2組合并呼吸衰竭例數(shù)和住院時(shí)間比較

有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組呼吸衰竭發(fā)生率60.0%(45/75)，高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組呼吸衰竭發(fā)生率38.3%(18/47)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組AECOPD患者的住院時(shí)間(14.43±6.23) d，長(zhǎng)于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(10.19±3.37) d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

NRS 2002是目前臨床中最為常用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，其評(píng)估內(nèi)容包括近期體質(zhì)量變化、慢性疾病嚴(yán)重程度及年齡3個(gè)方面，3個(gè)指標(biāo)相加≥3分，評(píng)定為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，具有評(píng)定過(guò)程簡(jiǎn)單、花費(fèi)時(shí)間短及簡(jiǎn)單易行的優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于COPD患者的營(yíng)養(yǎng)篩查[7,8]。本研究采用NRS 2002對(duì)122例AECOPD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，結(jié)果顯示高達(dá)61.5%的患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，與Arslan等[9]的研究一致。此項(xiàng)研究納入AECOPD住院患者90例，采用NRS-2002評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，Short Form-36(SF-36)問(wèn)卷評(píng)估生活質(zhì)量；納入研究的90例COPD患者中，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例為55.6%，且營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的身體機(jī)能、疼痛、總體健康、情緒機(jī)能、活力、社交功能和心理功能等量表得分均較低(P<0.001)，說(shuō)明COPD患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率較高，對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。一項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)COPD合并呼吸衰竭患者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)(non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV)治療效果的研究發(fā)現(xiàn)，233例患者中有71例(30.5%)患者NIPPV治療失??；與NRS2002得分<3分的患者相比，NRS2002得分≥3分的患者失敗率明顯更高[9例(15.79%)和62例(35.23%)，P<0.05]；多因素分析表明，NRS2002評(píng)分≥3分是NIPPV治療的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[10]。說(shuō)明NRS2002運(yùn)用于 COPD住院患者的營(yíng)養(yǎng)篩查時(shí)，不僅能判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，還能較好地預(yù)測(cè)患者的臨床結(jié)局。本研究發(fā)現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組與無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組性別比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但是有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組平均年齡高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與趙京梅等[11]研究不一致，其共納入患者362例，年齡(62.02±10.14)歲，結(jié)果顯示有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組與無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組年齡比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；本研究納入患者年齡(76.54 ±8.94)歲，因此這種差異可能與研究納入患者的年齡不同有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者BMI、血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白均明顯低于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.05)，說(shuō)明RNS2002作為營(yíng)養(yǎng)篩查工具與其他營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)具有較好的一致性。

COPD是一種慢性消耗性疾病，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生是多方面原因?qū)е拢S著年齡的增長(zhǎng)及病程的進(jìn)展，咀嚼功能和消化器官功能逐漸減退；感染和炎癥介質(zhì)的釋放使患者食欲下降，攝入不足，蛋白合成原料不足；特別是急性發(fā)作期間，呼吸困難、感染、應(yīng)急和發(fā)熱等因素使熱量消耗增加，導(dǎo)致負(fù)氮平衡和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生[2,12]。肌肉萎縮和肌肉減少是COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的特征性表現(xiàn)，肌肉萎縮或減少直接影響患者的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量；呼吸肌力量變?nèi)趸蛉菀灼诳蓪?dǎo)致排痰能力的降低，感染不易控制及延長(zhǎng)住院時(shí)間；甚至導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生或者延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用時(shí)間，影響患者病死率[13,14]。本研究有類(lèi)似的發(fā)現(xiàn)，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組CAT評(píng)分、合并呼吸衰竭例數(shù)、PaCO2和住院時(shí)間均高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.05)。鑒于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)COPD患者的重要影響，國(guó)內(nèi)外開(kāi)展了許多營(yíng)養(yǎng)治療方面的研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)COPD患者予以營(yíng)養(yǎng)支持治療，可以明顯改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及肺功能，并提高生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間[15,16]，降低病死率[17]。

綜上，營(yíng)養(yǎng)不良是COPD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是COPD疾病發(fā)展結(jié)果，同時(shí)也嚴(yán)重影響COPD的進(jìn)展與預(yù)后，二者相互影響，互為因果。因此，選擇合理的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具，早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，盡早識(shí)別營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，對(duì)COPD患者治療有重要意義。