修雙玲，穆志靜，孫麗娜，韓青，趙蕾，付俊玲

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053)

衰弱是指機體由于儲備減少或多種功能異常導致機體抗應激能力減退的一種狀態(tài)，是一種常見的老年綜合征，并可引起多種不良預后[1]。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)是影響全身多系統(tǒng)及多器官的老年常見病，隨著疾病的進展，可導致衰弱的發(fā)生與發(fā)展。老年糖尿病發(fā)生衰弱是無糖尿病者的3～5倍[2]，并且衰弱與老年糖尿病患者不良健康結局發(fā)生較高密切相關[3,4]。因此，在老年T2DM患者中早期篩查識別衰弱并采取干預措施，對于避免或延緩衰弱，進而改善老年T2DM患者的不良結局有重要意義。本研究旨在探索老年T2DM患者衰弱的相關危險因素，以利于T2DM患者衰弱的早期篩查和治療。

1 對象與方法

1.1 對象

采用方便抽樣法，納入首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院2017年6月至2019年10月內(nèi)分泌科住院的T2DM患者310例。根據(jù)FRAIL量表將患者分成3組。納入標準：(1)年齡60～89歲；(2)符合2020年中國2型糖尿病防治指南糖尿病診斷標準。排除標準：(1)1型糖尿病及特殊類型糖尿??；(2)糖尿病急性并發(fā)癥、嚴重肝腎功能不全和心力衰竭；(3)重癥感染；(4)惡性腫瘤；(5)不能與調(diào)查者有效溝通；(6)不能站立測量身高及體質(zhì)量。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 測定患者的身高和體質(zhì)量，計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。空腹> 8 h采集靜脈血測定血液指標，包括空腹血糖(fasting plasm glucose, FPG)、甘油三酯(triglyceride, TG)、 總膽固醇(total cholesterol, TC)、 高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、 低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、血肌酐和糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c, HbA1c)。用慢性腎臟病流行病學合作研究公式計算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)。電化學發(fā)光法檢測25羥基維生素D3(25-hydroxyvitamin D3, 25-OHD3)。放射免疫分析法測定空腹胰島素、空腹C肽，并計算胰島素抵抗指數(shù)：HOMA-IR=FPG×FINS/22.5。

營養(yǎng)狀況評估：選擇微型營養(yǎng)評估表 (mini-nutritional assessment，MNA)評估營養(yǎng)狀況,<24分為有營養(yǎng)不良風險，≥24分為正常。腦卒中病史為患者自述。

1.2.2 衰弱綜合征診斷標準 采用FRAIL量表進行衰弱患者篩選。FRAIL量表[5]包含5個項目：自訴疲乏、近1年體質(zhì)量下降超過5%、耐力情況、步行能力和是否合并≥5種慢性病。每個項目的比例為1分，得分≥3分為衰弱患者；得分1～2分為衰弱前期患者；得分為0分表示無衰弱狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 一般數(shù)據(jù)資料比較

本研究入組T2DM患者310例，年齡60～89(68.78±6.83)歲。衰弱組患者45例、衰弱前期組患者132例及正常組患者133例。3組患者性別、年齡、25-OHD3、eGFR水平、有營養(yǎng)不良風險及合并腦卒中比例比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；3組患者的糖尿病病程、BMI、HOMA-IR、C肽、HbA1c、血脂、糖尿病伴發(fā)高血壓、高血脂、冠心病比例及糖尿病慢性并發(fā)癥等，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05;表1)。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 老年T2DM患者衰弱綜合征的多元logistic回歸分析

以是否衰弱為因變量，定義正常及衰弱前期=0，衰弱=1，將年齡、性別、25-OHD3、eGFR、有營養(yǎng)不良風險及合并腦卒中作為自變量，采用二元logistic回歸進行分析。結果顯示有營養(yǎng)不良風險、腦卒中是衰弱危險因素，25-OHD3為衰弱的保護因素(表2)。

表2 老年T2DM患者衰弱影響因素的多元logistic回歸分析

3 討 論

本研究結果顯示老年T2DM患者衰弱的比例為14.5%(45/310)，衰弱前期的比例為42.6%(132/310)。關于T2DM衰弱的患病率，由于場所、人群及診斷標準不同，結果有所差異。最新的一項社區(qū)人群研究顯示，T2DM患者衰弱的患病率為5.1%，衰弱前期患病率為41.4%[6]。Li等[7]對老年糖尿病住院患者進行衰弱篩查，結果發(fā)現(xiàn)衰弱患病率為15.1%，衰弱前期患病率為37.7%,與本研究結果類似。

糖尿病是一種老年常見慢性疾病，隨著疾病進展，多個器官功能逐漸受損，更易出現(xiàn)衰弱狀態(tài)[8]。衰弱和糖尿病存在共同的病理生理機制，包括內(nèi)分泌、神經(jīng)激素、血管和肌肉功能失調(diào)，并且二者有共同的危險因素如胰島素抵抗、活動減少及肥胖等[9]。一項前瞻性隊列研究顯示[10]，胰島素抵抗與衰弱密切相關。胰島素抵抗對衰弱的影響可能主要由于其對骨骼肌的影響，導致不同類型肌纖維含量的改變以及肌內(nèi)脂肪的浸潤等[11]。本研究未發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗與衰弱的相關性，考慮與樣本量小及研究人群與既往研究不同有關系。

眾多研究發(fā)現(xiàn)衰弱的發(fā)生與營養(yǎng)不良相關。一項meta分析顯示[12]，營養(yǎng)不良與衰弱顯著相關，68%營養(yǎng)不良的老年人存在衰弱。本研究發(fā)現(xiàn)衰弱組營養(yǎng)不良風險的發(fā)生率為64.4%，明顯高于另外2組。校正多項影響因素后，營養(yǎng)不良仍是衰弱的獨立危險因素。營養(yǎng)不良導致衰弱的原因可能有以下幾點。(1)老年T2DM患者為了控制血糖，可能存在過度控制飲食的情況；另外，一些降糖藥物存在影響食欲、減重的效果。(2)慢性營養(yǎng)不良狀態(tài)與炎癥相互作用，營養(yǎng)不良既增加了炎癥的風險和嚴重程度，同樣其也是炎癥的結果[13]，這種相互作用加速了肌肉萎縮，導致衰弱。(3)老年人由于口腔和牙齒問題，影響食物的進食及營養(yǎng)攝入[14]。

老年人尤其老年T2DM患者卒中發(fā)生很常見。有腦卒中病史者衰弱的發(fā)生顯著增加[15]，有研究顯示衰弱能預測卒中患者短期的生存率[16]。Katie等[17]的一項系統(tǒng)分析顯示卒中患者衰弱前期及衰弱的患病率分別為49%和22%。卒中患者與非卒中患者相比，衰弱的風險增加2倍。本研究亦發(fā)現(xiàn)腦卒中是衰弱的獨立危險因素。但由于本研究為橫斷面研究，不能確定卒中與衰弱的因果關系。

本研究發(fā)現(xiàn)高的25-OHD3水平是衰弱的保護因素。既往研究顯示低水平的 25-OHD3與衰弱獨立相關，還與衰弱表型中的緩慢、虛弱、低體力活動及疲乏有關[18]。低的25-OHD3水平影響衰弱的可能機制：(1)維生素D影響肌肉的功能與身體活動能力；(2)維生素D與慢性疾病相關，如高血壓和糖尿病等，這些慢性疾病本身就可促進衰弱的發(fā)生和發(fā)展[19]。但本研究未校正季節(jié)因素對維生素D的影響，可能對結果有一定影響。

綜上，對于有營養(yǎng)不良風險、合并腦卒中和維生素D水平低的T2DM患者，要注意早期篩查衰弱綜合征，從而對衰弱進行早期的干預及管理。